乙腦的治療理念

關(guān)于乙腦的治療理念第1頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二流行性乙型腦炎的治療討論內(nèi)容流行性乙型腦炎的管理營(yíng)養(yǎng)的管理氣道的管理院感的控制抗菌藥物的應(yīng)用第2頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

診斷診斷依據(jù)流行病學(xué)資料∶明顯的季節(jié)性(7、8、9月)，疫區(qū)、蚊叮咬史，l0歲以下兒童多見。臨床表現(xiàn)∶主要癥狀和體征，起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭、病理反射及腦膜刺激征陽(yáng)性等。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高；腦脊液檢查符合無(wú)菌性腦膜炎改變。血清學(xué)檢查可助確診。第3頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二乙腦診斷應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：驟起高熱很快出現(xiàn)意識(shí)障礙者一般不支持乙腦診斷。以寒戰(zhàn)起病是乙腦診斷的反指征。有明顯呼吸道癥狀和體征，亦為乙腦反指征。循環(huán)衰竭少見，特別早期出現(xiàn)休克者已不利于乙腦診斷。抽風(fēng)、意識(shí)障礙是一致的。嘔吐—噴射性腦脊液：乙腦必須做腰穿，以除外細(xì)菌性腦膜炎第4頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療一般治療對(duì)癥治療其他治療恢復(fù)期及后遺癥處理第5頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一般治療病室隔離：應(yīng)有防蚊和降溫設(shè)備，控制室溫在30℃以下。飲食和營(yíng)養(yǎng)：注意水分及電解質(zhì)平衡。昏迷者可予鼻飼，高熱期以碳水化合物為主。補(bǔ)液：重癥者應(yīng)輸液，成人每日1500~2000ml，小兒50~80ml／kg，并酌情補(bǔ)充鉀鹽，糾正酸中毒，但輸液量不宜過(guò)多，以防止腦水腫。第6頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二加強(qiáng)護(hù)理：昏迷病人要注意口腔清潔。定時(shí)翻身、拍背、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。三摸（脈搏、皮膚、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）第7頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二對(duì)癥治療-把三關(guān)高熱驚厥呼吸衰竭第8頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二對(duì)癥治療-1高熱的處理：使肛溫控制在38℃左右降低室溫；物理降溫為主，冰敷額、枕部和體表大血管部位(腋下、頸部及腹股溝等)、酒精擦浴，冷鹽水灌腸等；藥物降溫，測(cè)肛溫2小時(shí)1次，布洛芬鼻飼，成人0.2q8h、小兒5~10mg/kg/次；吲哚美辛栓塞肛，成人12.5~25mgq6h、小兒0.5~1mg/kg/d。高熱伴抽搐者可用亞冬眠療法，以氯丙嗪和異丙嗪每次各0.5—1mg／kg肌注，每4~6小時(shí)1次，配合物理降溫，療程約3~5日，用藥過(guò)程要注意呼吸道通暢。

第9頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二對(duì)癥治療-2驚厥的防治：處理包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙。腦水腫所致者以脫水為主，可用20％甘露醇靜脈推注，每次1-2g／kg，根據(jù)病情每4-6小時(shí)重復(fù)應(yīng)用，同時(shí)可合用腎上腺皮質(zhì)激素、速尿、50％GS。呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，應(yīng)以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開，加壓呼吸。如因高熱所致者則以降溫為主。若因腦實(shí)質(zhì)病變引起的抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。

第10頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二常用鎮(zhèn)靜劑有：安定，成人每次10~20mg，小兒每次0.3mg／kg，肌注或緩慢靜注。水合氯醛，鼻飼或灌腸，成人每次1~2g，小兒每次40~80mg／kg。魯米那（鈉），成人每次0.2~0.5g，小兒每次3~5mg/kg，鼻飼或肌注。苯妥英鈉，成人每次0.1~0.2g，小兒每次5~10mg/kg。亞冬眠療法。第11頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二對(duì)癥治療-3呼吸衰竭的防治針對(duì)原因，采取相應(yīng)措施：①由腦水腫所致者用脫水劑治療。②有驚厥者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙藥。③給氧鼻導(dǎo)管給氧、經(jīng)鼻導(dǎo)管使用高頻呼吸器治療(送氧壓力0.04~0.08Mpa，頻率80~120次／分)。第12頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二④保持呼吸道通暢解除痰阻，予吸痰和加強(qiáng)翻身拍背引流等，若痰液粘稠可霧化吸入。需要時(shí)加用抗生素。必要時(shí)氣管插管或切開。氣管插管指征見于突發(fā)呼吸衰竭或呼吸停止。氣管切開指征見于呼吸道阻塞短期內(nèi)無(wú)法解除，或需用人工呼吸通氣者。如腦干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹，老年患者應(yīng)放寬氣管切開的指征。第13頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二呼衰發(fā)生后的處理：①呼吸興奮劑的應(yīng)用∶中樞性呼衰時(shí)可應(yīng)用，如山梗菜堿（洛貝林），成人每次3~6mg，小兒每次0.15~0.2mg／kg，靜注或靜滴，亦可用尼可剎米（可拉明）、利他林、回蘇靈等，可交替使用。②改善微循環(huán)，減輕腦水腫，可用血管擴(kuò)張劑如東莨菪堿，成人每次0.3~0.6mg，小兒每次0.02~0.03mg／kg，稀釋于葡萄糖液靜注或靜滴，能活躍微循環(huán)，并有興奮呼吸中樞和解痙作用，15~30分鐘重復(fù)使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪堿等第14頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

③必要時(shí)予人工呼吸機(jī)治療人工呼吸機(jī)治療應(yīng)用指征為∶

?痰阻通氣不足，呼吸減慢、暫?；虮頊\，PaCO2升高，PaO2明顯降低者；

?有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者；

?突發(fā)呼吸停止或自主呼吸消失者。第15頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二其他治療抗病毒治療：干擾素300萬(wàn)u/次，兒童每次5萬(wàn)u/kg，每日一次，用3~5天。病毒唑1.0/d，兒童10~15mg/kg.d，用3~5天。納絡(luò)酮：內(nèi)啡肽拮抗劑0.4~0.8mg/次，兒童0.02mg/kg.次，6~8小時(shí)1次，靜注。免疫增強(qiáng)劑：丙種球蛋白、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、核糖核酸等。第16頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二恢復(fù)期及后遺癥處理中西醫(yī)結(jié)合，要注意進(jìn)行功能訓(xùn)練(包括吞咽、語(yǔ)言和肢體功能鍛煉)，可用理療、針灸、按摩、體療、高壓氧治療等，對(duì)智力、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有較好療效。第17頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二流行性乙型腦炎的治療討論內(nèi)容流行性乙型腦炎的管理營(yíng)養(yǎng)的管理氣道的管理院感的控制抗菌藥物的應(yīng)用第18頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第19頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害第20頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義第21頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑第22頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第23頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥第24頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2008年腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南危重病患者的推薦意見對(duì)于危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行。（A）危重病患者APACHEⅡ＞10存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。（A）早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局。（A）在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持可在入ICU后24-72h開始。（CC）只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）經(jīng)胃腸道不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（BB）存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物改善胃腸道動(dòng)力。（C）危重病患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持熱量目標(biāo)為20-25kcal/(kg.d)；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要可適當(dāng)增加至25-30kcal/(kg.d)。（D）第25頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2013年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院共收治135名乙腦病人給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持共82人第26頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腹瀉高血糖腹脹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問(wèn)題第27頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)化胰島素治療--血糖控制嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L第28頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過(guò)分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素第29頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二灌注速度過(guò)快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素第30頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.第31頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氣道的管理乙腦病人的體位：側(cè)臥位和平臥位交替變換。側(cè)臥位，床頭抬高30-45°，病人側(cè)臥，屈肘，一手放于胸前，一手放在床側(cè)，下腿稍伸直，大腿彎曲，必要時(shí)可在兩膝之間，背后放置軟枕。

仰臥位，床頭抬高30-45°，頭偏向一側(cè)，兩臂放在身體的兩側(cè)，可防止嘔吐物和口腔分泌物流入氣管而引起窒息或吸人性。第32頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氣管插管氣管插管的適應(yīng)癥：（1）自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（2）嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，需要進(jìn)行機(jī)械通氣（3）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。（4）下呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。（5）有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者；氣管插管的禁忌癥：無(wú)絕對(duì)禁忌癥。有以下情況需要注意（1）有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎；（2）喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行；（4）巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能使動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)；（5）如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。第33頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氣管插管的注意事項(xiàng)：（1）動(dòng)作輕柔，以免損傷組織。待聲門開啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。（2）防止牙齒脫落誤吸。術(shù)前應(yīng)檢查患者有無(wú)義齒和已松動(dòng)的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。（3）防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導(dǎo)管上，一般不會(huì)滑脫。但如果導(dǎo)管與氣囊分開，應(yīng)選擇與導(dǎo)管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導(dǎo)管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴(yán)重的后果。（4）檢查導(dǎo)管的位置。一般氣管插管后或機(jī)械通氣后應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置。（5）防止插管意外。氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會(huì)厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊?yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應(yīng)向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時(shí)應(yīng)充分吸氧，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)，備好急救藥和器械。第34頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氣管插管拔管指征：1、意識(shí)狀態(tài)較好，起碼淺昏迷以上的；2、壓迫胸骨柄上方凹陷，刺激氣管，咳嗽反射良好的；3、未發(fā)生腦疝的；4、無(wú)嚴(yán)重肺部感染的及其他嚴(yán)重肺部疾病的；5、無(wú)過(guò)度肥胖，頸部短粗，影響順暢呼吸的；氣管插管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，而且不利于口腔清潔，容易造成口腔黏膜感染。因此，根據(jù)病情，及時(shí)行氣管切開是非常必要的。早期氣管切開能夠：（1）消除呼吸道梗阻導(dǎo)致的惡性循環(huán)，特別是肺水腫的影響；（2）使呼吸道無(wú)效腔從150ml減少到50ml，氣體有效交換率顯著提高，減少低氧血癥的發(fā)生率；（3）有利于分泌物排除，減少因痰液阻塞發(fā)生感染和肺不張；（4）便于吸痰，減少誤吸，預(yù)防ARDS的發(fā)生，同時(shí)可刺激病人咳嗽，促進(jìn)肺泡膨脹，增強(qiáng)肺的氣體交換能力；（5）利用帶囊氣管套管可直接接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸第35頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氣管切開氣管切開的適應(yīng)癥：1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水腫，咽喉部腫瘤，瘢痕狹窄等。2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難顱腦外傷，顱內(nèi)或四周神經(jīng)疾患，破傷風(fēng)，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術(shù)后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時(shí)。3.肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白質(zhì)炎等致呼吸肌麻痹。4.喉外傷、頜面咽喉部大手術(shù)后上呼吸道阻塞。5.呼吸道異物，無(wú)法經(jīng)口取出者。第36頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2013年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院收治的135例乙腦，50例出現(xiàn)中樞性呼衰需要呼吸機(jī)輔助治療。氣管插管13例：治愈拔管出院7例（住院7-12天，平均9.7天），帶管自動(dòng)出院5例（住院2-30天），死亡1例（住院14天-嚴(yán)重感染）。直接氣管切開12例：治愈脫機(jī)出院3例（住院7-15天，平均12天），帶管自動(dòng)出院8例（住院2-83天）。死亡1例（住院3天-脫管）。先氣管插管（4-20天，平均12.8天）再氣管切開25例：撤機(jī)出院12例（住院21-47天，平均34.5天），帶呼吸機(jī)出院13例（住院12-80天，平均47.5天）第37頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二院感的控制--VAP的預(yù)防

VAP的定義：

VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。第38頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施

1．呼吸機(jī)清潔與消毒；2．呼吸回路的更換：呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。Han和Liu的Meta分析發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)呼吸回路更換時(shí)間有降低VAP發(fā)病率的趨勢(shì)。因此，機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。推薦：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路(1A)3．濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響

◎加熱濕化器(heatedhumidifiers，HHs)

◎熱濕交換器—人工鼻(heatandmoistureexchangers，HMEs)：模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置。建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置(2B)第39頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4．HMEs的更換時(shí)間HMEs節(jié)約費(fèi)用、保持管路干潔和減少工作量，廣泛應(yīng)用。多數(shù)產(chǎn)品說(shuō)明書建議每天更換1次。但2項(xiàng)RCT研究顯示，每5-7天更換HMEs與每天更換相比，在VAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及氣道阻力方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推薦：使用HMEs時(shí)，每5-7天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(1B)5．細(xì)菌過(guò)濾器常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端。缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無(wú)效腔。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器(2C)6．密閉式吸痰裝置及其更換頻率2項(xiàng)RCT研究表明，與24h更換相比，48h更換甚至不更換，對(duì)VAP的發(fā)病率無(wú)影響。推薦：除非密閉吸痰裝置破損或污染，機(jī)械通氣患者無(wú)須每日更換(1B)第40頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)2.聲門下分泌物引流持續(xù)聲門下吸引：引流充分，但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引：不能保證充分引流，增加感染幾率。大量研究顯示，持續(xù)和間斷聲門下分泌物吸引均可明顯降低VAP的發(fā)病率；推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)第41頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3．氣管切開的時(shí)機(jī)目前對(duì)氣管切開的時(shí)機(jī)：早期---機(jī)械通氣8d以內(nèi)，

晚期---機(jī)械通氣13d以上。多項(xiàng)RCT研究的Meta分析提示，兩者對(duì)預(yù)后無(wú)明顯差別。

建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)4．動(dòng)力床治療(kineticbedtherapy)相對(duì)靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變。因此，改變患者體位，減少并發(fā)癥。與人工翻身相比，動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率，但尚無(wú)證據(jù)顯示其能降低ICU病死率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留治時(shí)間，且費(fèi)用、安全性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用。動(dòng)力床：可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50°以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床。功能：連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動(dòng)治療和連續(xù)振蕩治療等方法建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率(2B）第42頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5．抬高床頭--半坐臥位近期3項(xiàng)RCT研究的Meta分析結(jié)果提示，半坐臥位可降低VAP的發(fā)病率；因此對(duì)機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患保持半坐臥位可提高氧合，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)6．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5項(xiàng)RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，前者可降低VAP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無(wú)差異。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)第43頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

7．氣管導(dǎo)管套囊的壓力

Rello等對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行每4小時(shí)套囊壓力監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，與不監(jiān)測(cè)相比，VAP發(fā)病率有所降低。Nseir等的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測(cè)氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊壓力并使壓力控制在25cmH2O，可有效降低VAP的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)8.控制外源性感染嚴(yán)格手衛(wèi)生、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可在一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP的發(fā)病率。推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)第44頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二9．口腔衛(wèi)生人工氣道破壞了患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用，因此嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)生護(hù)理是對(duì)氣道的重要保護(hù)?？谇恍l(wèi)生護(hù)理方法包括：使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。多項(xiàng)RCT研究分別采用2％、0.2％及0.12％洗必泰護(hù)理口腔，其綜合結(jié)果的Meta分析提示，以洗必泰護(hù)理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率。推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰（氯己定）進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)第45頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

三、藥物預(yù)防1．霧化吸入抗菌藥物理論上可作為預(yù)防VAP的一項(xiàng)措施。但綜合2項(xiàng)RCT研究顯示，對(duì)VAP高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP(2C)2．靜脈使用抗菌藥物盡管有3項(xiàng)RCT研究表明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率。建議：機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預(yù)防VAP。3．選擇性消化道去污染(SDD)/選擇性口咽部去污染(SOD)

現(xiàn)有的RCT研究結(jié)果提示，對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行SDD或SOD后，可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP(2B)第46頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

4．益生菌益生菌是指正常腸道存在的活的微生物。危重患者常因腸蠕動(dòng)減弱、應(yīng)激性激素增加、藥物的影響及營(yíng)養(yǎng)元素不足等原因，繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。益生菌可起到菌群調(diào)節(jié)作用，對(duì)胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可減少VAP的發(fā)生，目前仍存爭(zhēng)議。建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B）5．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，呼吸衰竭(機(jī)械通氣>48h)是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胃黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑，對(duì)VAP的發(fā)病率和病死率無(wú)影響。無(wú)推薦意見第47頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、集束化預(yù)防方案(ventilatorcarebundles，VCB)VCB主要包括以下4點(diǎn)：

(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；

(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。隨著研究的深入，可降低VAP發(fā)病率的新措施，包括：口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等也列入VCB中。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB治療(1C)第48頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765抗菌藥物的應(yīng)用臨床分離菌主要為需氧G-桿菌以及G+球菌VAP臨床分離菌特點(diǎn)第49頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

（一）初始經(jīng)驗(yàn)性（臨床診斷VAP24h內(nèi)）治療的原則

1．給藥時(shí)機(jī)：多項(xiàng)臨床研究顯示，延遲給藥（臨床診斷VAP超過(guò)24h或獲得微生物學(xué)結(jié)果后開始給藥)，即使接受了恰當(dāng)?shù)闹委煟琕AP病死率仍會(huì)升高，醫(yī)療費(fèi)用增加，機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)延長(zhǎng)。推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療(1C)2．抗菌藥物的選擇：個(gè)體化三因素。

⑴早發(fā)／晚發(fā)⑵細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料⑶是否MDR高危因素：90d內(nèi)曾使用抗菌藥物正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙住院時(shí)間5d以上居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦：VAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療若考慮為MDR菌，可選擇聯(lián)合治療(