復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管

腸內(nèi)營養(yǎng)是危重病人最常見的營養(yǎng)方式，然而，許多危重病人存在不同程度的胃動(dòng)力紊亂，容易產(chǎn)生腹脹、嘔吐、腹瀉等消化道并發(fā)癥。傳統(tǒng)的胃管營養(yǎng)容易發(fā)生反流和誤吸，引發(fā)肺部感染，不利于腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，而螺旋型鼻腸管可基本避免營養(yǎng)液的反流或誤吸，對(duì)危重癥患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。自去年年底，我院在ICU率先開展螺旋型鼻腸管置入術(shù)，成為威海地區(qū)少數(shù)運(yùn)用此技術(shù)的醫(yī)院之一。對(duì)于危重病人來說，由于其消化器官功能衰退，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)能夠起到維持細(xì)胞代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能，加快組織修復(fù)，促使病人康復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持已成為一種重要的治療方法，甚至具有藥理學(xué)作用，不但是腸瘺、短腸綜合征、腸道炎性疾病等的重要治療措施，也是重癥胰腺炎、器官移植、腫瘤及重危病人不可缺少的治療手段，而螺旋型鼻腸管正是提供腸內(nèi)營養(yǎng)的重要工具。螺旋型鼻腸管是一種在X光下可見的聚氨脂管，具有記憶功能，柔軟、易彎曲，不易刺激鼻腔、咽喉，對(duì)胃酸不敏感。管道全長約145cm，頭部圓型，可防止損傷胃腸道黏膜，并有4個(gè)側(cè)孔，避免發(fā)生管道阻塞，能夠滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要。由于常規(guī)的硅膠胃管質(zhì)地較軟，對(duì)一些昏迷、吞咽困難等患者失去了胃管推入過程中的引導(dǎo)作用和氣管插管、氣管切開患者所插氣管導(dǎo)管對(duì)食道的擠壓作用，容易使胃管在鼻咽、口腔內(nèi)蜷曲、盤旋而造成置管困難、置管異常。這種情況不僅增加了患者的痛苦，還嚴(yán)重影響治療。而螺旋型鼻腸管利用導(dǎo)絲作內(nèi)芯可以很好的改善這些問題，較之普通胃管，鼻腸管更多的優(yōu)勢(shì)在于更好的柔韌性和舒適性、更細(xì)的規(guī)格，以減少患者咽喉部不適，減少臨床肺部感染、誤吸的發(fā)生，減少食道、胃的損傷，減少患者咽下困難，有利于吞咽功能恢復(fù)。在插入過程中，螺旋型鼻腸管通過引導(dǎo)鋼絲被伸直，置入胃中后取出導(dǎo)絲，在8至12小時(shí)以內(nèi)，鼻腸管在胃腸動(dòng)力正常的情況下自行通過幽門，也可在內(nèi)窺鏡的幫助下通過幽門。由于其質(zhì)軟、刺激性小、患者耐受良好，可置于消化道內(nèi)42天（最多2個(gè)月以上），尤其適用于長期住院病人，神經(jīng)內(nèi)外科、普外科、腫瘤科尤為適用。目前螺旋型鼻腸管應(yīng)用較多的疾病包括腦出血、重癥胰腺炎、脊髓損傷、燒傷、MODS（多器官功能衰竭綜合征）等。據(jù)我院ICU的護(hù)士衛(wèi)方方介紹，她在去年秋天去濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)修時(shí)學(xué)習(xí)了螺旋型鼻腸管置入手法，并將這一技術(shù)帶回醫(yī)院。在此之前，由于對(duì)螺旋型鼻腸管及其置入手法缺乏了解，文登并沒有醫(yī)院開展這一技術(shù)，在整個(gè)威海地區(qū)也并不普遍。到目前為止，我院已開展十余例螺旋型鼻腸管置入術(shù)，希望今后有更多兄弟科室應(yīng)用這一技術(shù)，使其輔助更多危重病人找回健康。陳純波、葉珩副主任醫(yī)師課題組在國內(nèi)率先開展螺旋型鼻腸管的規(guī)范化應(yīng)用研究，在廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目、廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究基金項(xiàng)目的支持下，已累計(jì)完成400余例危重患者的置管。在前期研究的基礎(chǔ)上，提出螺旋型鼻腸管的規(guī)范化應(yīng)用流程。即選擇APACHEⅡ評(píng)分≤20分，且未應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑及縮血管藥的重癥患者，置管后常規(guī)使用胃復(fù)安、紅霉素或多潘立酮等促胃腸動(dòng)力藥，對(duì)觀察24小時(shí)管端仍無法自動(dòng)通過幽門的少部分患者，則進(jìn)行床邊補(bǔ)救性手法插管，規(guī)范化應(yīng)用的總體成功率90%以上，在國內(nèi)居先進(jìn)地位。

這項(xiàng)置管新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于侵襲性較小,對(duì)設(shè)備無特殊要求,可隨時(shí)隨地開展,大大提高了危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的效率,同時(shí)明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用?！吨袊t(yī)學(xué)論壇報(bào)》2007年8月23日作《改進(jìn)技術(shù)使GICU也可常規(guī)實(shí)施鼻腸管管飼》的報(bào)道，引起國內(nèi)學(xué)術(shù)界的關(guān)注，課題組曾被邀請(qǐng)到北京協(xié)和醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院等進(jìn)行學(xué)術(shù)報(bào)告，現(xiàn)正以此為平臺(tái)開展多項(xiàng)多中心研究。1.正確留置鼻腸管

我們使用的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，柔軟、易彎曲，對(duì)胃酸不敏感，不易刺激鼻腔、咽喉，管道頭部圓型，可防止損傷胃腸道黏膜，并有4個(gè)側(cè)孔，避免發(fā)生管道阻塞，能夠滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要。管長145cm，置管于幽門遠(yuǎn)端，若能插至小腸起始部最好，可避免腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥—胃潴留的發(fā)生，也不易發(fā)生因液體返流引起的嘔吐和誤吸，患者耐受性較好。2.熟練掌握滴注的使用方法

按計(jì)劃設(shè)置營養(yǎng)液輸入量及速度，腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)遵循濃度從低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。營養(yǎng)液的溫度要適宜，過冷或過熱均會(huì)引起患者不適，以接近體溫為宜（37～38℃）.每次輸注前后，均用生理鹽水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理夏季室溫下可直接輸入，冬季用熱水袋置于管周，用熱毛巾包裹營養(yǎng)液瓶，以提高液體的溫度。注意勤觀察、巡視，調(diào)節(jié)合適滴速，及時(shí)處理故障，太快容易發(fā)生腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐，太慢則不能按計(jì)劃完成輸液量。鼻飼時(shí)體位以半坐臥位為佳，或床頭抬高30°～45°。保持\o"口腔"口腔清潔，每天用3%的雙氧水做口腔\o"護(hù)理"護(hù)理3次。3.病情觀察

（1）觀察腹部體征、腸鳴音，注意有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，根據(jù)癥狀及體征及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的品種、用量及輸入速度。（2）正確記錄24小時(shí)進(jìn)出量，觀察患者有無口渴、皮膚黏膜彈性以及尿量的變化。4.評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)變化

正確評(píng)估患者營養(yǎng)狀況是進(jìn)行營養(yǎng)支持的前提，也可了解機(jī)體對(duì)營養(yǎng)支持的反應(yīng)及營養(yǎng)素供給是否恰當(dāng)。定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化，并觀察患者血糖、血脂變化。5.健康知識(shí)宣教

對(duì)于健康知識(shí)缺乏患者，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應(yīng)詳細(xì)解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性及實(shí)施方法，說明置鼻腸管是實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要保證，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理并且腸內(nèi)營養(yǎng)支持能保護(hù)胃腸道黏膜，改善全身營養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。告知患者配合要點(diǎn)，經(jīng)常與患者溝通，了解其心理、生理反應(yīng)，給予心理支持。許小平

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院肝膽外科無錫214000）

【摘要】目的:探討螺旋型鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)外科治療的臨床應(yīng)用及護(hù)理。方法:對(duì)44例患者置入螺旋型鼻腸管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，營養(yǎng)狀況，預(yù)防不良反應(yīng)。結(jié)果:病人能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療是安全，有效的。良好的護(hù)理配合可提高置管成功率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】螺旋型鼻腸管;腸內(nèi)營養(yǎng);重癥胰腺炎;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1008-6455（2010）08-0277-01

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是指對(duì)于不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不消化，有種分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅耐受性好，且維持了免疫反應(yīng)性和腸道完整性，維持了腸粘膜的屏障功能，減少了細(xì)菌和外毒素易位[2]。但許多外科疾病如重癥胰腺炎、胰痿、膽?zhàn)?、十二指腸痿、胃痿以及全胃切除術(shù)后等均不允許經(jīng)口進(jìn)食，而需靜脈營養(yǎng)支持。臨床實(shí)踐中，由于靜脈營養(yǎng)費(fèi)用昂貴，很多病人事實(shí)上僅僅維持了最低熱量需求，長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，加之腸道的曠置，免疫功能低下，并發(fā)癥及病死率大大增加。經(jīng)空腸造口注入營養(yǎng)既可使病人得到有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，又避免經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)胃灌注造成病情加重的不良影響。我科自2009年1月-2010年4月采用經(jīng)鼻腸管空腸內(nèi)營養(yǎng)34例，現(xiàn)就其應(yīng)用方法及護(hù)理體會(huì)討論如下。

1臨床資料

本組病人男21例，女13例；年齡為31-80歲（平均54歲）。其中重癥胰腺炎28例，膽漏4例，胰漏2例。腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)時(shí)間10-32天（平均23天）。在總計(jì)1928次灌注中，機(jī)械性因素8例，其中導(dǎo)管阻塞6例，導(dǎo)管脫出2例；胃腸道并發(fā)癥16例，以腹瀉為主，其中滲透性腹瀉14例，感染性腹瀉2例。所有并發(fā)癥均經(jīng)適當(dāng)處理后緩解，無因此而終止?fàn)I養(yǎng)治療者。

2討論

2.1心理護(hù)理:放置鼻腸管前向病人說明插管的配合方法，注意事項(xiàng)、腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)及其重要性，以減輕病人的緊張。期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館

2.2鼻腸導(dǎo)管的放置:營養(yǎng)液經(jīng)過胃和十二指腸，可刺激十二指腸粘膜細(xì)胞分泌大量促消化腺分泌激素，如縮膽囊素，促胰液素等，使膽汁及胰液分泌增加，這在急性胰腺炎和胰、膽瘺病人的治療上是不允許的。因而要選用強(qiáng)度高，韌性好，對(duì)粘膜刺激小和耐酸，堿腐蝕的專用導(dǎo)管。我院采用flocare系列多聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管，長145cm，直徑2.7-33mm,有四個(gè)側(cè)孔，在X線透視下利用導(dǎo)絲的彈性改變導(dǎo)管末端的方向，使導(dǎo)管分別通過幽門和十二指腸空腸曲，越過Treitz韌帶20-30cm后固定，導(dǎo)管置入到位后，要妥善固定，防止導(dǎo)管脫出及堵塞。

2.3根據(jù)灌注時(shí)間和病人耐受情況選擇營養(yǎng)液：空腸內(nèi)營養(yǎng)不同于經(jīng)胃的腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)營養(yǎng)液的配方，濃度，滲透壓及污染情況要求相對(duì)較高。由于空腸對(duì)食物的消化功能較差，故剛開始灌注的前幾天以氨基酸配方，水解蛋白配方為好，病人逐漸適應(yīng)后可給整蛋白配方，如百普力，能全素。由于空腸內(nèi)無胃酸的殺菌作用，因而對(duì)營養(yǎng)液的細(xì)菌污染要特別注意，要求按靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)無菌操作。

2.4掌握好灌注的速度與溫度，是保證病人良好耐受的基礎(chǔ)首次灌注速度宜慢，先用50ml/h作試驗(yàn)灌注，如無不良反應(yīng)可按40ml/（h·d）遞增，一般最大可耐受速度在150ml/h左右。觀察灌注營養(yǎng)液后病人的反應(yīng)。灌注速度過快或溫度過低可使腸內(nèi)滲透壓增加或刺激腸粘膜，使腸蠕動(dòng)加快，造成腹瀉。灌注期間病人排便次數(shù)增多是普遍現(xiàn)象，但應(yīng)控制在每天3次以內(nèi)為宜。灌注液的溫度以37～40℃[3]為宜。采用自動(dòng)加熱灌注泵可精確調(diào)節(jié)灌注溫度及灌注速度。

2.5置管期的護(hù)理：口腔護(hù)理和預(yù)防鼻腸管感染是關(guān)鍵，每日（選擇合適的漱口液）口腔護(hù)理2～3次，也可行霧化吸入，以減輕因鼻腸管留置引起的咽部充血水腫，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)灌注前后為防止導(dǎo)管堵塞，均要用溫開水（37～40℃）沖洗導(dǎo)管，保持通暢，配置和保存營養(yǎng)液時(shí)必須保持無菌。

腸內(nèi)營養(yǎng)具有維持腸粘膜屏障，抗感染，增加免疫力，增加肝門靜脈血供，降低費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于重癥胰腺炎、胰痿、膽?zhàn)?、十二指腸痿、胃痿以及全胃切除術(shù)后等