主動脈夾層的護理查房

主動脈夾層的護理查房第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日目錄：1、病史匯報2、相關知識3、護理4、出院指導5、知識拓展第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日病史匯報姓名：***，漢，已婚性別：男年齡：65歲民族：漢住院號：02442232第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日病史匯報患者于3月15日下午一點左右無明顯誘因下突發(fā)胸痛，持續(xù)不能緩解，并伴有大汗、嘔吐，有后背部放射痛，雙下肢乏力等，為進一步治療就診我科。急查心電圖示，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置，擬“冠心病、急性冠脈綜合癥、高血壓病、2型糖尿病”收住。病程中患者無畏寒、發(fā)熱、咳嗽咳痰、無黑蒙暈厥，近期體重無明顯減輕。第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日病史匯報既往史：既往有高血壓病史3年余，血壓控制較差，最高可達180/90mmHg，發(fā)現(xiàn)血糖高一周余。入院時生命體征:T:36.2℃P：59次/分R：20次/分BP：189/79mmHg第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日體格檢查1.神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

a.肌力的檢查

b.感覺功能的檢查

c.聽覺功能的檢查

d.神經(jīng)反射2.肺部聽診3.四肢末梢循環(huán)4.切口輔料情況5.動脈搏動情況第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日體格檢查體溫：36·6℃血壓：168/98mm/Hg脈搏：82次/每分鐘呼吸：19次/每分鐘第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、肌力患者左上肢肌力IV-V級，可握拳，左下肢可見肌肉收縮，可水平運動，肌力為I-II級。右上肢及右下肢肌力正常。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、感覺

患者主訴左半身麻木，無感覺，用尖銳異物輕刺皮膚，患者主訴右半身感覺強于左半身。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日3、神經(jīng)反射生理反射角膜反射患者直接角膜反射與間接角膜反射均正常第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日腹壁反射患者腹壁反射均消失第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日病理反射Oppenhem征：陰性Babinski征：陰性第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日肺部聽診患者訴咳嗽，咳痰，聽診肺部可聞及痰鳴音。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日

四、肢末梢血運動脈搏動情況：患者左側足背動脈搏動微弱，橈動脈搏動未捫及，左側肢體皮溫稍減，顏色略蒼白。雙側股動脈可捫及。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日4、聽覺患者左耳聽力減退

5、切口情況切口輔料無滲血滲液第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日相關知識定義：主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日

病因及發(fā)病機制1.1

AD的病因

目前仍不太清楚，高血壓是最重要的易患因素，AD患者中有70%～90%伴血壓升高，約半數(shù)近端型和幾乎全部遠端型AD有高血壓1.2

發(fā)病機制

由于各種原因導致主動脈內膜與中層之間附著力下降，在血流沖擊下，內膜破裂，血液進入中層形成夾層，或由于動脈壁滋養(yǎng)血管破裂導致壁內血腫，逐漸向近心端和（或）遠心端擴展形成主動脈夾層。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日分型Ⅰ型：夾層起源于升主動脈，超過主動脈弓到降主動脈，甚至腹主動脈，此型最多見Ⅱ型：夾層起源并局限于升主動脈Ⅲ型：病變起源于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠端，并向遠端擴展，可直至腹主動脈第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

（1）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無急性心肌梗死表現(xiàn)，無肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正常或稍低；（3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動性包塊者；（4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；（5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動脈搏動或血壓不對稱等情況，應高度懷疑主動脈夾層分離發(fā)生。第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日輔助檢查1.X線胸部平片與心電圖2.超聲心電圖3.CT血管造影及磁共振血管造影4.DSA數(shù)字減影血管造影CT檢查第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日治療原則

迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對癥處理，保護受累的靶器官，降低病死率治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動脈壓。治療目標是使收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日術前護理一、大出血可能：與瘤體破裂有關。預期目標：防止大出血。護理措施：醫(yī)囑下病危通知并告知家屬，建立危重病人護理記錄單。加強巡視，告知病人絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽。備好急救藥械，隨時做好搶救及急救手術的準備。護理評價：大出血未發(fā)生。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日術前護理二、舒適的改變：與動脈缺血、夾層形成有關

預期目標:疼痛緩解。護理措施：遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內注射，必要時4~6h重復一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉移注意力，使患者情緒放松。護理評價：疼痛緩解。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日術前護理三、恐懼、焦慮：與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重，擔心瘤體破裂有關。預期目標：減輕恐懼、焦慮情緒護理措施：根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導和關懷。護理評價:恐懼、焦慮情緒減輕。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日術前護理四、便秘：與疾病需要絕對臥床休息有關預期目標：緩解便秘。護理措施：給予營養(yǎng)豐富、高纖維素、清淡易消化飲食；協(xié)助床上適當活動，保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑合理使用通便劑。護理評價：便秘癥狀減輕。第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日術前護理五、組織灌注量改變：與血液渦流、血管真腔狹窄有關預期目標：改善組織灌注量。護理措施：每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。監(jiān)測每小時尿量，每1~2d檢驗尿常規(guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。護理評價：組織灌注量得以改善。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日術后護理一、疼痛：與術后濾器放置有關。預期護理：緩解疼痛。護理措施：解除疼痛適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內注射，必要時4~6h重復一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉移注意力，使患者情緒放松。護理評價：疼痛緩解第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日術后護理二、潛在并發(fā)癥：有感染的危險，與傷口切口和自身抵抗力低有關。預期目標：預防感染。護理措施：術后常規(guī)使用抗菌素。病人術后由于支架的植入可出現(xiàn)異物反應，出現(xiàn)高熱。如病人出現(xiàn)高熱應注意觀察有無感染發(fā)生，注意病人有無胸痛、胸悶或腹痛現(xiàn)象。病室每日進行空氣消毒，限制家屬探視。護理評價：沒有發(fā)生感染。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日術后護理三、舒適度改變：與脊髓損傷有關。

預期目標：使患者舒適。護理措施：臥床期間定時給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進行肢體被動及主動功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動，有無肢體麻木、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)栓塞應給予溶栓治療。護理評價：患者感覺舒適。第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日術后護理四、恐懼、焦慮：與擔心術后恢復有關。

預期目標：減輕恐懼和焦慮情緒。護理措施：告知患者既往成功病例的恢復情況，給予心理疏導和關懷，讓家屬多陪伴在患者身邊。護理評價：恐懼和焦慮情緒得以減輕。第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日出院指導1用藥：

按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調整劑量；2飲食：

囑低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高蛋白飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；3休息

：指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結合，無從事重體力勞動及劇烈的體育運動；注意保暖，及時增減衣物防止感冒，避免劇烈咳嗽，用力排便，排尿和身體大幅度活動等第三十一頁，共三十二頁，2