混合痔與術(shù)試的比較

PPH與TST的比較

周偉進(jìn)廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院肛腸科第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。主要內(nèi)容1、肛管直腸的解剖2、混合痔的概念3、PPH與TST對(duì)比第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。第一部分：局部解剖肛管、肛竇、肛瓣、肛柱、肛梳肛乳頭、齒線、直腸、血管、神經(jīng)第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。肛柱

肛管內(nèi)面6～10條縱行的粘膜皺襞

肛瓣

各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個(gè)

肛竇

肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。2、直腸肛管解剖直腸與肛管第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。肛門緣（肛門口）：消化道最低的界限第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。肛管定義解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長(zhǎng)2.5cm外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長(zhǎng)4cm平時(shí)管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過時(shí)，被擴(kuò)張成管狀，管徑可達(dá)3～4cm向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)肛管皮膚上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）：在肛門緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對(duì)內(nèi)、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門內(nèi)、外括約肌皮下部之間有一個(gè)凹陷的溝，即括約肌間溝。齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發(fā)亮，叫肛門梳（櫛膜帶）（肛裂好發(fā)部位）肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門指診時(shí)所觸及的堅(jiān)硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。肛乳頭是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起。乳頭多為1～4個(gè)，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個(gè)體差異出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒有肛乳頭若肛管處有感染、損傷及長(zhǎng)期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。肛裂、肛乳頭肥大圖第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。結(jié)構(gòu)功能直腸柱也叫肛柱，為直腸壺腹內(nèi)面垂直的粘膜皺襞，有6～10條，長(zhǎng)1～2cm，寬0.3～0.6cm，兒童比較明顯。直腸柱是肛門括約肌收縮的結(jié)果，當(dāng)直腸擴(kuò)張時(shí)此柱可消失，各柱的粘膜均有獨(dú)立的動(dòng)、靜脈和肌組織。直腸柱越向下越顯著，尤其是左壁、右后、右前壁最明顯，柱內(nèi)靜脈曲張時(shí)，常在以上三處發(fā)生原發(fā)性內(nèi)痔，亦稱母痔區(qū)。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。各直腸柱下端之間借半月形的粘膜皺襞相連，這些半月形的粘膜皺襞稱肛瓣，有6～12個(gè)。肛瓣是比較厚的角化上皮，當(dāng)大便干燥時(shí)，肛瓣可受糞便硬塊的損傷而撕裂。直腸柱與肛瓣圍成的小隱窩稱肛竇，又稱肛隱窩，有6～12個(gè)。此竇開口向上，竇底有肛門腺的開口，深度一般0.3～0.5cm，竇內(nèi)儲(chǔ)存有粘液，有潤(rùn)滑排便作用。由于該處常存有糞屑雜質(zhì)，容易發(fā)生感染，引起隱窩炎，隱窩炎是繼發(fā)肛周疾患的禍根。據(jù)統(tǒng)計(jì)，45%的人此竇較深大，17%的人小而淺，7%的人無此竇。肛隱窩隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸閉鎖和消失。第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。直腸上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈左支直腸上部髂內(nèi)動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈直腸下部骶正中動(dòng)脈腹主動(dòng)脈直腸后壁右支直腸的動(dòng)脈第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。直腸的靜脈直腸靜脈叢直腸上靜脈肝門靜脈髂內(nèi)靜脈直腸下靜脈第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。直腸上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈左支直腸上部髂內(nèi)動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈直腸下部骶正中動(dòng)脈腹主動(dòng)脈直腸后壁右支直腸的動(dòng)脈第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。直腸的淋巴回流第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。軀體N陰部N（S2–S4）直腸下N（齒狀線以下）會(huì)陰神經(jīng)（會(huì)陰部）植物神經(jīng)交感神經(jīng)（脊髓腰段）副交感神經(jīng)（S2–S4）組成下腹下神經(jīng)叢，分布于盆腔臟器和生殖器官神經(jīng)支配第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。齒狀線上、下結(jié)構(gòu)的區(qū)別第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。第二部分：混合痔的概念（靜脈曲張學(xué)說）

是肛門直腸底部及肛門粘膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個(gè)或多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。痔的肛墊下移學(xué)說肛墊病理性肥大，位移肛周及皮下血管叢，血流淤滯形成團(tuán)塊。而肛墊主要起閉合肛周及皮下血管叢，血流淤滯形成團(tuán)塊。而肛墊主要起閉合肛管上，排便時(shí)主要受到向下的壓力，被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回肛管內(nèi)。但是，由于多種因素，比如不良飲食習(xí)慣導(dǎo)致彈性回縮作用減弱，肛墊則充血下移，則形成痔。第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。3點(diǎn)7點(diǎn)11點(diǎn)混合痔外痔內(nèi)痔第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。肛墊肛管上皮下由粘膜下肌、擴(kuò)張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡(jiǎn)稱肛墊）肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊正常情況下，肛門關(guān)閉時(shí)，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)臟，有維持肛門自制的作用如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔原發(fā)性內(nèi)痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點(diǎn)）第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。肛墊的功能：肛墊的功能：（1）協(xié)助括約肌保證肛門的正常閉合，維持糞便自制：研究表明15％～20％肛管靜息壓是由肛墊提供，它宛如水龍頭的墊圈，能有效地阻止直腸內(nèi)容物的溢出。（2）排便感受器：1980年以來Fenger和Saint等對(duì)肛墊上皮進(jìn)行了組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的研究，提出肛墊上皮屬ATZ上皮，具有多種化學(xué)性和機(jī)械性受體，可引發(fā)保護(hù)性肛門反射，是誘發(fā)排便感覺中心，又稱扳機(jī)區(qū)。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。第三部分：PPH術(shù)又稱為“痔上黏膜環(huán)切術(shù)”，這是一種以肛墊病變引起痔瘡這一發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)為理論根據(jù)的新技術(shù)。手術(shù)原理：利用特制的圓形吻合器經(jīng)肛門插入直腸，環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除同時(shí)進(jìn)行吻合，使脫垂的肛墊上提，恢復(fù)肛墊的正常解解剖位置，起“懸吊”作用，同時(shí)切斷供應(yīng)痔核的動(dòng)脈血液分支，起“斷流”作用，從而達(dá)到根治的目地。意大利學(xué)者Longo在1998年首先報(bào)告的治療痔病的新的手術(shù)方法，2000年6月PPH由新加坡學(xué)者肖俊介紹到上海。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、吻合器介紹第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。PPH手術(shù)步驟第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。PPH術(shù)優(yōu)勢(shì)1、加快康復(fù)周期：很快恢復(fù)正常生活。2、手術(shù)時(shí)間短：整個(gè)過程只需半小時(shí)左右3、安全有保障：避免肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。4、減輕痛苦：將手術(shù)帶來的傷痛降到最底。5、診療范圍廣：環(huán)形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嵌頓痔、直腸粘膜脫垂、脫肛等。6、適合對(duì)象多：除非有特殊病例的病人都適用此手術(shù)方法。如：●膿腫●壞疽●肛門狹窄●全層直腸脫垂第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。PPH術(shù)評(píng)估作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區(qū)組織，不影響其對(duì)排便的反射，肛墊對(duì)肛門的關(guān)閉增壓作用亦未受到影響，因此從理論上說，此種治療方法是符合現(xiàn)代痔治療原則的。從手術(shù)結(jié)果來看，療效不錯(cuò)。問題是該方法引進(jìn)國(guó)內(nèi)時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效尚待觀察，而且并發(fā)癥也是有一些的，例如：術(shù)后并發(fā)大出血，吻合口感染等，另外我們從一些報(bào)道也發(fā)現(xiàn)，有些并發(fā)癥相當(dāng)嚴(yán)重，包括腸瘺、直腸陰道瘺、盆腔感染引致敗血癥等，而且還有死亡的報(bào)道。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。TST術(shù)TST微創(chuàng)手術(shù)全稱選擇性痔上黏膜吻合術(shù)，是在PPH術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型痔瘡治療技術(shù)，主要適用于以非環(huán)狀脫垂為主的Ⅲ、、Ⅳ期痔病患者。TST微創(chuàng)術(shù)利用了特制的肛腸鏡形成不同的開環(huán)式窗口，利用吻合探頭，鎖定痔核，針對(duì)痔核的大小和多少來調(diào)節(jié)痔黏膜的切除范圍，最大限度的保護(hù)了肛門的正常功能。第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。吻合器的介紹TST微創(chuàng)術(shù)的肛門鏡分為：?jiǎn)伍_式肛門鏡、雙開式肛門鏡和三開式肛門鏡。觀察痔核：根據(jù)痔核的形態(tài)、數(shù)目和大小，選擇肛門鏡第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。TST技術(shù)特點(diǎn)TST技術(shù)是以中醫(yī)“分段齒形結(jié)扎術(shù)”為理論基礎(chǔ)，發(fā)揮其合理的保留皮橋、粘膜橋的部位和數(shù)量，及結(jié)扎區(qū)呈齒形分布這一優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合PPH術(shù)使用吻合器切除下移肛墊上方粘膜、粘膜下組織，是傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肛腸外科微創(chuàng)治療痔病領(lǐng)域的有益結(jié)合。1、TST手術(shù)運(yùn)用特制的肛門鏡形成不同的開環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的粘膜，針對(duì)性更強(qiáng)。2、TST手術(shù)采用分段切除吻合的辦法，可以間斷的保留正常的直腸粘膜，可有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄。3、TST手術(shù)植入的鈦釘?shù)臄?shù)量少，可能降低術(shù)后鈦釘引起的肛門的不適感。第三十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。TST技術(shù)優(yōu)勢(shì)精確定位：利用特制的肛門鏡，能夠精確定位脫垂的黏膜，成功、安全的選擇性切除脫垂部位的痔上粘膜，符合襯墊下移理論，減少手術(shù)創(chuàng)傷。疼痛輕微：傳統(tǒng)手術(shù)在受軀體神經(jīng)控制的肛墊區(qū)進(jìn)行，對(duì)切割敏感，疼痛劇烈。TST手術(shù)在受植物神經(jīng)