演示文稿支氣管哮喘

演示文稿支氣管哮喘第一頁，共五十七頁。（優(yōu)選）支氣管哮喘第二頁，共五十七頁。

教學(xué)大綱掌握兒童支氣管哮喘的定義、實(shí)質(zhì)掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點(diǎn)熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理了解支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理和GINA方案

第三頁，共五十七頁。發(fā)病率哮喘一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題，全球發(fā)病率超過10%，中國(guó)哮喘發(fā)病持續(xù)增長(zhǎng)，情況不容樂觀全球約有2.0億哮喘患者，中國(guó)近3000萬香港哮喘患病率為10.1%，內(nèi)地平均為1.97%特應(yīng)質(zhì)（過敏性疾病）發(fā)生率：香港（41.2%）、北京（23.9%）、廣州（30.8%）哮喘患者獲得正規(guī)治療的僅占1%。一年內(nèi)，有33%病人看過急診，17%曾住院，25%仍有缺勤（缺課），42%從未做過肺功能監(jiān)測(cè)第四頁，共五十七頁。

2000年中國(guó)0-14歲兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查兒童哮喘患病率高于成人0?14歲兒童哮喘患病率為1.97%哮喘首次發(fā)病年齡80%<5歲,50%<3歲哮喘兒童男女比例為2:1兒童哮喘的現(xiàn)狀第五頁，共五十七頁。

兒童哮喘的危害影響患兒學(xué)習(xí)、生活及生長(zhǎng)發(fā)育急性發(fā)作時(shí)并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張反復(fù)發(fā)作者易繼發(fā)感染，慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病嚴(yán)重發(fā)作可致命（猝死）第六頁，共五十七頁。兒童哮喘的負(fù)擔(dān)

治療費(fèi)用是主要負(fù)擔(dān)家庭成員陪同就診造成誤工哮喘反復(fù)發(fā)作降低患兒生活質(zhì)量哮喘反復(fù)發(fā)作降低家庭成員生活質(zhì)量第七頁，共五十七頁。全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA1994年,WHO17個(gè)國(guó)家提出全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA2009版、GINA2011版）1993制定出版了《兒童哮喘防治指南》1998、2003、2008、2013修訂《兒童哮喘防治常規(guī)》第八頁，共五十七頁。全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA哮喘是氣道慢性炎癥性疾病具有氣道高反應(yīng)性特征提倡吸入療法以吸入激素抗炎為主的防治措施以PEF為主的自我管理方法第九頁，共五十七頁。定義由多種細(xì)胞及其細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加廣泛多變的可逆性氣流受阻反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解第十頁，共五十七頁。發(fā)病機(jī)制免疫因素神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景神經(jīng)信號(hào)通路第十一頁，共五十七頁。免疫失衡---細(xì)胞免疫紊亂DCI（I型樹突狀細(xì)胞）成熟障礙，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1細(xì)胞分化DCII（II型樹突狀細(xì)胞）在IL-4誘導(dǎo)下Th0向Th2發(fā)育，IL-4分泌增高，B細(xì)胞產(chǎn)生IgE增多、分泌細(xì)胞因子，刺激炎性細(xì)胞產(chǎn)生系列炎癥介質(zhì)最終誘導(dǎo)速發(fā)型(IgE增高）變態(tài)反應(yīng)、慢性氣道炎癥TH亞群失衡（TH1/TH2)TH1TH2TH1TH2IFN-IL4IL5第十二頁，共五十七頁。免疫失衡---IgE介導(dǎo)-變態(tài)反應(yīng)肥大細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞IgE組胺,5-羥色胺白三烯,前列腺素D2致敏原平滑肌收縮粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn)哮喘發(fā)作第十三頁，共五十七頁。神經(jīng)調(diào)控:支氣管、肺受植物神經(jīng)調(diào)控哮喘患者植物神經(jīng)調(diào)控紊亂腎上腺素能神經(jīng)↓→β2腎上腺能受體↓→平滑肌收縮膽堿能神經(jīng)↑→M膽堿能受體↑→平滑肌收縮其它非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)紊亂（NANC)神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制第十四頁，共五十七頁。遺傳學(xué)背景疾病相關(guān)基因哮喘是一種具有遺傳和家族性的呼吸道過敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)為30%父母雙方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)50%調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患者親屬或本人患有其它過敏性疾病過敏性鼻炎蕁麻疹嬰兒濕疹第十五頁，共五十七頁。危險(xiǎn)因素

呼吸道感染

病毒感染：呼吸道合胞病毒、鼻病毒肺炎支原體細(xì)菌感染少數(shù)

吸入及食入變應(yīng)原：塵螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂、職業(yè)粉塵、特殊氣味，牛奶、雞蛋、魚、蝦、花生

其他：氣候驟變、運(yùn)動(dòng)、精神因素

冷空氣、藥物（阿司匹林）第十六頁，共五十七頁。病理:肺表面顯示過度膨脹和萎陷區(qū)，肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見于中等到小支氣管腔內(nèi)病理和病理生理

第十七頁，共五十七頁。支氣管平滑肌顯著增厚黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜下分泌腺增生，杯狀細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫氣道重塑

病理哮喘正常第十八頁，共五十七頁。支氣管鏡下的哮喘本質(zhì)正常人哮喘病人第十九頁，共五十七頁。病理和病理生理

平滑肌上皮健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損氣道重塑水腫，粘液血漿滲出哮喘病人的氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘的本質(zhì)—?dú)獾姥装Y+平滑肌痙攣第二十頁，共五十七頁。病理和病理生理

臨床表現(xiàn)氣道炎癥高反應(yīng)性免疫學(xué)機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫氣流受限氣道阻塞環(huán)境因素遺傳因素第二十一頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)喘息反復(fù)發(fā)作夜間或清晨加重白天稍緩解咳嗽咳痰較頻繁

呼吸困難胸悶呼氣性呼吸困難肺體征桶狀胸三凹征廣泛哮鳴音呼氣相延長(zhǎng)重癥哮鳴音消失第二十二頁，共五十七頁。定義

哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素、哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)statusasthmaticus)臨床表現(xiàn)

呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語言不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及心肺功能不全氣道嚴(yán)重阻塞-閉鎖肺、沉默肺哮喘危重(持續(xù))狀態(tài)第二十三頁，共五十七頁。肺功能檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)與激發(fā)試驗(yàn)皮膚過敏原試驗(yàn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)X線檢查嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE血?dú)夥治鲚o助檢查第二十四頁，共五十七頁。X線檢查

肺過度充氣，肺紋理增多血?dú)夥治鍪人嵝约?xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE、特異性IgE、T細(xì)胞亞群檢測(cè)其他輔助檢查第二十五頁，共五十七頁。正常胸片哮喘第二十六頁，共五十七頁。

哮喘診斷哮喘評(píng)價(jià)氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀肺功能檢查診斷哮喘病史除外其他喘息性疾病第二十七頁，共五十七頁。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素皮下注射FEV1上升率≥12%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性第二十八頁，共五十七頁?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>4周無感染征象或長(zhǎng)期抗生素治療無效支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）輔診：個(gè)人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測(cè)（+）除外其他原因引起的慢性咳嗽第二十九頁，共五十七頁。哮喘分期與分級(jí)急性發(fā)作期：以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)的時(shí)間和程度不僅相同慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不同頻次、不同程度的氣促、喘息、咳嗽及胸悶癥狀臨床緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失、肺功能（FEV1或PEF）≥80%預(yù)計(jì)值，并維持3個(gè)月以上第三十頁，共五十七頁。控制水平的分級(jí)第三十一頁，共五十七頁。

鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎肺結(jié)核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病第三十二頁，共五十七頁。治療目標(biāo)最少或沒有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動(dòng)不受限防止不可逆氣流受限限

避免藥物不良反應(yīng)防止因哮喘而死亡第三十三頁，共五十七頁。

防治原則

堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化

急性發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘慢性持續(xù)期：長(zhǎng)期抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、自我保健哮喘治療藥物分為緩解藥物和控制藥物兩大類

——GINA第三十四頁，共五十七頁。

哮喘的藥物治療快速緩解藥物短效吸入型β2受體激動(dòng)劑全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期預(yù)防藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑口服激素第三十五頁，共五十七頁。

糖皮質(zhì)激素的種類吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松輔舒酮口服用藥潑尼松(強(qiáng)的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可的松或氫化可的松甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)地塞米松

第三十六頁，共五十七頁。

其他常用藥物肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特茶堿氨茶堿

β2激動(dòng)劑沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥溴化異丙托品其他抗過敏藥物如酮替芬或氯雷他定

第三十七頁，共五十七頁。

急性發(fā)作期治療

1?2受體激動(dòng)劑(?2-AG)

2全身性糖皮質(zhì)激素

3抗膽堿能藥物

4短效茶堿第三十八頁，共五十七頁。

慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療第三十九頁，共五十七頁。

1.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）速效性：直接作用達(dá)靶細(xì)胞，被表面積大、運(yùn)轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收安全性：無第一關(guān)卡效應(yīng)，劑量?jī)H為口服的1/20～1/3方便：比注射、口服方便第四十頁，共五十七頁。各種吸入裝置示意圖第四十一頁，共五十七頁。帶面罩的儲(chǔ)霧罐第四十二頁，共五十七頁?？諝鈮嚎s泵第四十三頁，共五十七頁。常用的吸入劑型儲(chǔ)霧罐

壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入第四十四頁，共五十七頁。單一吸入糖皮質(zhì)激素

輔舒酮

125/50ug普米克?都保?125/50ug必可酮

50ug/噴×200噴

250ug/噴×80噴儲(chǔ)霧罐第四十五頁，共五十七頁。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素ICS+LABAinSingleInhaler氟替卡松+沙美特羅布地奈德+福莫特羅作為長(zhǎng)期預(yù)防藥.方便.安全——GINA第四十六頁，共五十七頁。2.白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特第四十七頁，共五十七頁。3.緩釋茶堿協(xié)助ICS抗炎每日分1～2次服用第四十八頁，共五十七頁。4.長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑

藥物包括：－福莫特羅－沙美特羅－幫布特羅－丙卡特羅第四十九頁，共五十七頁。5.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉－預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā)的哮喘－效果較好－副作用小第五十頁，共五十七頁。6.全身性糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：短期用于慢性持續(xù)期重度持續(xù)患兒長(zhǎng)期使用高劑量ICS

加吸入型長(zhǎng)效?2-AG及其他控制藥物療效欠佳時(shí)使用第五十一頁，共五十七頁。7.聯(lián)合治療適應(yīng)證：常用聯(lián)合重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)ICS聯(lián)合吸入型長(zhǎng)效?2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿第五十二頁，共五十七頁。哮喘持續(xù)狀態(tài)處理

氧療：

氧流量4～6L/min，氧濃度40%供氧以維持血氧飽和度92%～95%以上

清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）

補(bǔ)液糾酸鎮(zhèn)靜劑（禁用嗎啡）第五十三頁，共五十七頁。哮喘持續(xù)狀態(tài)處理

支氣管舒張劑：吸入型速效β2受體激動(dòng)劑腎上腺素：皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg，最大劑量不超過0.3ml。必要時(shí)每20分鐘1次，不超過3次。注意心血管不良反應(yīng)氨茶堿靜脈滴注抗膽堿能藥物全身性糖皮質(zhì)激素：危重哮喘治療一線藥物，盡早使用，首選