心房顫動行射頻消融術(shù)

心房顫動行射頻消融術(shù)第一頁，共五十頁，2022年，8月28日心房顫動的定義指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是最嚴重的心房電活動紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。心房由于顫動失去了有效的收縮與舒張，進而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失，加之房室結(jié)對心房激動的遞減傳導(dǎo)，可致心室律（率）極不規(guī)則。因此，室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點。第二頁，共五十頁，2022年，8月28日房顫的心電圖表現(xiàn)心電圖找不到P波，代之以細小的鋸尺波R-R間期絕對不等QRS波群形態(tài)通常正常，心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。第三頁，共五十頁，2022年，8月28日房顫的發(fā)病率在人群中房顫的發(fā)生率為0.15%~1%，隨年齡增大而發(fā)生率急劇性增加

55~64歲6%85~94歲76%在心臟病人中，房顫發(fā)生率為4%心衰病人（尤伴心臟擴大）房顫發(fā)生率為40%第四頁，共五十頁，2022年，8月28日心房顫動的臨床表現(xiàn)

心悸―感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快體力疲乏或者勞累眩暈――頭暈眼花或者昏倒胸部不適――疼痛、壓迫或者不舒服氣短――在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難雖然一些病人可能沒有任何癥狀,但危害仍然存在!(血栓栓塞并發(fā)癥)第五頁，共五十頁，2022年，8月28日房顫的主要原因心血管系統(tǒng)病變(風濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%第六頁，共五十頁，2022年，8月28日房顫的發(fā)生機制

多發(fā)子波學說

雙重機制學說

心房電重構(gòu)第七頁，共五十頁，2022年，8月28日多發(fā)子波折返學說心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動，

要求：心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán)。第八頁，共五十頁，2022年，8月28日發(fā)病機制－誘因房顫的誘發(fā)因素：

快速發(fā)放沖動的心房病灶 房撲或房速的蛻變第九頁，共五十頁，2022年，8月28日發(fā)病機制發(fā)放沖動的心房局部病灶：

肺靜脈內(nèi)（90%以上） 其他部位 上腔靜脈， 界嵴， 冠狀靜脈竇， 右心房后游離壁，

Marshall韌帶靜脈。第十頁，共五十頁，2022年，8月28日發(fā)病機制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長）的大?。?/p>

波長=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度。長期房顫 心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）。

折返環(huán)（蘋果）變小，

心房（藍子）能容納多個微折返環(huán)。

第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日發(fā)病機制－心房的大小心房越大，易發(fā)生房顫哺類動物中： 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高變化第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日發(fā)病機制發(fā)生房顫的條件：

心房（如同藍子）擴大，能同時容納３個以上的折返環(huán)。

折返環(huán)（如同蘋果）小，正常的心房能容納３個以上的小折返環(huán)第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日發(fā)病機制房顫時的血流動力學：

——失去房室順序

——不規(guī)則的心室率：CO下降9%——不適當?shù)目焖傩氖衣剩盒膭舆^速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥：

——48小時即可形成

——危險因素：高血壓，血栓栓塞史，老年（＞75歲），心衰，瓣膜病，左房擴大（食道超聲有左房血栓）第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日心房顫動的臨床分類名稱臨床特點發(fā)作特點治療意義首診心房顫動首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）可反復(fù)也可不反復(fù)發(fā)作勿需預(yù)防性抗心律失常治療，除非癥狀嚴重陣發(fā)性心房顫動持續(xù)時間<7天（常<48小時），能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率及必要時抗凝和導(dǎo)管消融治療持續(xù)性心房顫動持續(xù)時間>7天，非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時抗凝和或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療或選擇導(dǎo)管消融治療長期持續(xù)性心房顫動持續(xù)時間>1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望長期持續(xù)發(fā)作擬采用抗心律失常藥物、電復(fù)律、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律永久性心房顫動持續(xù)時間>1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望長期持續(xù)發(fā)作控制心室率，抗凝治療第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日心房顫動的治療方法

藥物治療1

、

凝治療(預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥)2

、心律失常治療(轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率)主要非藥物治療1、電轉(zhuǎn)復(fù)(轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律)2、

外科手術(shù)治療（迷宮手術(shù)）3、

消融治療(徹底根治房顫)第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日房顫的治療最佳目標消除房顫，恢復(fù)并長期維持竇性心律重建并維持房室同步活動恢復(fù)心房傳輸功能;降低或消除血栓栓塞風險;

第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日房顫的導(dǎo)管根治治療絕大多數(shù)病人房顫的發(fā)生與肺靜脈及左房后壁有關(guān)，因此導(dǎo)管消融根治房顫主要是在左心房圍繞肺靜脈進行。該方法應(yīng)用特殊的導(dǎo)管經(jīng)過靜脈插入到心臟，然后將這些導(dǎo)管送至肺靜脈發(fā)放射頻或采用其它能源，從而根治房顫。導(dǎo)管根治治療與以往的藥物治療不同。藥物治療只是控制房顫的發(fā)作或減慢心室率。而導(dǎo)管根治治療是消除房顫產(chǎn)生和維持的機制。第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日射頻消融術(shù)（RFCA)慢性房顫的導(dǎo)管射頻迷宮術(shù)（線性消融）陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融術(shù)（點狀消融）第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日線性消融術(shù)基于外科迷宮術(shù)的原理，采用RFCA的方法模仿迷宮術(shù)的線形消融，分別對左右心房（右房3條線，左房4條線，房間隔1條線）做劃線消融根治慢性房顫。這種方法X線照射時間長、操作難度大、臨床應(yīng)用困難。即刻成功率低且復(fù)發(fā)率高。其方法學尚不成熟第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日點狀消融術(shù)房顫發(fā)生的局灶性機制是局灶性房顫行射頻消融術(shù)的理論基礎(chǔ)。自1994年報道用點狀消融（Diacreteablation）治療陣發(fā)性房顫取得較滿意效果以來，陣發(fā)性房顫的RFCA已成為一個新熱點。已發(fā)現(xiàn)的局灶性房顫發(fā)生的關(guān)鍵部位大多在肺靜脈入口或入口內(nèi)1—4mm，尤其上肺靜脈更常見?？赡芘c該部位組織的胚胎發(fā)育異常有關(guān)，也稱為肌袖心律。第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日用于房顫的消融策略肺靜脈(大靜脈)隔離(PVI)環(huán)肺靜脈左房線性消融合并應(yīng)用的其他策略神經(jīng)節(jié)消融復(fù)雜碎裂電位消融MASHALL韌帶、左房頂及二尖瓣峽部消融等第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日用于房顫的消融策略陣發(fā)房顫→首選CPVA、次選局灶消融慢性房顫→首選CPVA＋CFAE消融有房撲病史者→加線性消融除非有房顫起源于SVC的證據(jù)→不建議常規(guī)隔離SVC第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日左心房肺靜脈第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日肺靜脈節(jié)段性電隔離術(shù)

由法國Haissagurre等最先提出，只需消融肺靜脈開口部或（和）開口近端一個或多個節(jié)段，而無需連續(xù)環(huán)狀消融肺靜脈開口，其對陣發(fā)性房顫成功率約６０％，但其對持續(xù)性房顫效果不佳及較高的肺靜脈狹窄發(fā)生率使其應(yīng)用受限。第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日房顫消融

——肺靜脈節(jié)段性電隔離LASSO導(dǎo)管第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日肺靜脈電學隔離的消融終點消融部位以遠所有的肺靜脈電位(PVP)均消失第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日節(jié)段性消融的嚴重并發(fā)癥節(jié)段性消融的嚴重并發(fā)癥第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日以環(huán)PV隔離為核心的消融策略迄今房顫消融成功率最高的三組報道來自應(yīng)用這一消融策略的三個中心Pappone(Milan)CARTO指導(dǎo)下環(huán)PV左房線性消融Natale(Cleveland)ICE＋Lasso指導(dǎo)下隔離PV前庭(PVantrum)Kuck(Hamburg)CARTO+雙Lasso指導(dǎo)下環(huán)PV左房線性消融第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日左心房線性消融術(shù)

左心房線性消融術(shù)由意大利Pappone最提出，主要是在三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下對兩側(cè)肺靜脈口外的左心房壁進行環(huán)狀消融，把心房內(nèi)膜分割為幾個獨立的線性損傷，使折返無法形成。第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日CARTO指導(dǎo)下環(huán)PV左房線性消融（米蘭）6442例房顫ACC2005冷鹽水導(dǎo)管消融（45oC/50W）消融終點?電壓標測：消融線內(nèi)電壓<0.1mV?激動標測：局部激動時間（LAT）>30ms成功率?陣發(fā)性房顫91%?慢性房顫88%第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日CARTO指導(dǎo)下環(huán)PV左房線性消融（米蘭）第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日改良左房線性消融（LACA）隔離肺靜脈肺靜脈節(jié)段性電隔離VS.左房線性消融成功率：67%VS.88%第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日射頻消融治療安全性總的并發(fā)癥發(fā)生率

5.9%嚴重并發(fā)癥圍術(shù)期死亡

0.05%腦卒中

0.28%肺靜脈狹窄

0.74%第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日設(shè)備要求射頻儀多導(dǎo)生理記錄儀程序刺激儀

X線透視設(shè)備EnSite3000(CARTO系統(tǒng))等三維標測系統(tǒng)

第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日

并發(fā)癥

心臟壓塞迷走神經(jīng)反射肺靜脈狹窄心房食管瘺房性心律失常房性早搏、房性心動過速、心房撲動等其他氣胸、血胸、假性動脈瘤、動靜脈瘺、瓣膜損傷第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日治療前準備用藥監(jiān)護一般停用抗心律失常藥物2周,以免治療中因藥物作用不能誘發(fā)房顫,影響治療后判斷患者服用華法令3~4周,常規(guī)華法林抗凝維持INR達標1個月，于治療前3d改為低分子肝素,治療前12h停用。第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日治療前準備做好宣教工作穿刺部位備皮食管超聲排除左房血栓，行全胸x線片、肝腎功能、凝血功能、血尿糞常規(guī)等常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。房顫在導(dǎo)管室消融的時間長達1-3h，因此患者要學會平臥2～3h并且學會床上排尿第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日治療后護理華法令的使用和監(jiān)測房顫是腦卒中最強烈的獨立危險因素,20%腦卒中事件與房顫有關(guān),因此抗凝治療為房顫最重要的治療措施之一對治療后轉(zhuǎn)為竇性心率的患者至少服用華法令4周以上,并通過監(jiān)測INR調(diào)整華法令的用量，一般每周監(jiān)測INR第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日治療后的抗凝治療第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日治療后的抗凝治療第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日治療后的抗凝治療最高為9分，且腦卒中發(fā)生率隨著積分增高而增高。如果僅有一項危險因素，需要口服抗凝劑或阿司匹林治療;有2項危險因素者需口服抗凝劑治療;年齡≥75歲者、既往有腦卒中史、TIA、血栓栓塞病史者需口服抗凝劑治療;CHA2DS2-VASc評分2分以上者均需口服抗凝劑治

療;對于年齡＜65歲、無任何危險因素的孤立性房顫

患者，可不進行任何抗栓治療包括阿司匹林對于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75～100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日治療后的抗凝治療對于非瓣膜性房顫患者，權(quán)衡低INR時腦卒中風險和INR時出血風險，新指南仍推薦控制INR在2～3。如果出血風險低的房顫患者拒絕口服抗凝劑治療時，推薦給予阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg聯(lián)合治療。有明確口服抗凝治療禁忌證的患者也推薦給予阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg聯(lián)合治療。。第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日治療后的抗凝治療目前正在進行的房顫抗栓治療評價的新型抗凝藥物包括達比加群(dabigatran)、利伐沙班(rivoroxaban)和阿哌沙班(apixaban)等。第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日治療后護理安置患者平臥位,穿刺側(cè)肢體制動12h,沙袋壓迫4~6h,檢查創(chuàng)口有無滲血及皮下血腫,并監(jiān)測雙側(cè)足背動脈搏動情況及雙下肢皮膚的顏色、感覺、溫度等心電監(jiān)護,每15min觀察心律、心率、血壓、呼吸及氧飽和度變化第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日治療后護理抗心律失常藥物的使用和監(jiān)測常規(guī)口服可達龍片200mg每天3次以起到房顫復(fù)律和竇性心律維持的作用以后根據(jù)具體情況逐漸減量直至停用使用可達龍時每天監(jiān)測心率和Q-Tc間期變化,當患者心率<50次/min、Q-Tc間期>0150s或出現(xiàn)ób房室傳導(dǎo)阻滯時,及時報告醫(yī)生