溫州橙智教育中心康復(fù)咨詢表附答案

溫州橙智教育中心康復(fù)咨詢表[復(fù)制]孩子的姓名：[填空題]*_________________________________[單選題]*○男○女孩子的出生日期：[填空題]*_________________________________家長的姓名：[填空題]*_________________________________家長的手機(jī)號碼：[填空題]*_________________________________家庭住址：[填空題]*_________________________________需要康復(fù)類別和程度：[多選題]*□言語□智力□孤獨(dú)癥□唐氏孩子目前學(xué)習(xí)環(huán)境？[多選題]*□居家□幼兒園□早教托幼機(jī)構(gòu)□特殊學(xué)?！跣W(xué)_________________請?zhí)顚懩壳霸诘趲啄昙壞暮⒆幽壳暗恼Z言與溝通能力？[多選題]□具備非語言溝通能力有目光接觸、臉部手部的動作、能夠迎合或抗拒頭部與身體的動作□能夠分辨聲音對聲音的位置、音量、音調(diào)作出反應(yīng)□能夠口腔器官進(jìn)行運(yùn)動能夠做到雙唇、舌頭、牙齒的運(yùn)動您的孩子語言模仿能力？[多選題]□能夠模仿單音能夠模仿a、o、b、h、k、j□能夠模仿疊音詞模仿爸爸、媽媽、嘟嘟□能夠模仿表示物品的詞模仿“貓、狗、鴨”

模仿“大、好”的發(fā)音

模仿數(shù)量1-10的發(fā)音□能夠模仿動詞模仿“跑、爬、打”的發(fā)音□能夠模仿方位詞模仿“上、下、左、右、里、外”您的孩子對于名稱指令的理解？[多選題]□能夠?qū)ψ约旱拿Q有反應(yīng)□能夠理解常見物品名稱□能夠理解“你、我、他”您的孩子對于指認(rèn)的理解？[多選題]□能夠指認(rèn)身體部位□能夠指認(rèn)食物□能夠指認(rèn)家具□能夠指認(rèn)餐具□能夠指認(rèn)家庭成員□能夠指認(rèn)自己□能夠指認(rèn)動物□能夠指認(rèn)上午、下午、晚上您的孩子對于動作指令的理解？[多選題]□能夠理解肯定的動作指令□能夠理解否定的動作指令□能夠理解“拍拍手、跺跺腳、眨眨眼”并做出動作□能夠理解“拉車、推車”并做出動作□能夠理解“寶寶睡覺”并做出動作□能夠理解“先..然后”的指令您的孩子對于形容詞含義的理解？[多選題]□能夠理解大小□能夠理解多少□能夠理解長短□能夠理解高矮□能夠理解相同□能夠理解最您的孩子對于理解事物關(guān)系的理解？[多選題]□能夠理解整體與部分關(guān)系□能夠理解所屬關(guān)系□能夠理解條件關(guān)系□能夠理解因果關(guān)系□能夠理解轉(zhuǎn)折關(guān)系你的孩子對于表達(dá)要求與回答問題的能力？[多選題]□能夠表達(dá)照顧者稱呼□能夠表達(dá)“你、我、他”□能夠表達(dá)常見物品□能夠表達(dá)身體部位□能夠表達(dá)水果□能夠表達(dá)不□能夠表達(dá)干凈、熱、冷□能夠表達(dá)大小□能夠表達(dá)多少□能夠表達(dá)最□能夠表達(dá)長短□能夠表達(dá)高矮□能夠表達(dá)胖瘦□能夠表達(dá)粗細(xì)□能夠表達(dá)相同與不同您的孩子說短句的能力？[多選題]□能夠表達(dá)數(shù)量的短句如：兩只狗□能夠表達(dá)顏色的短句如：紅氣球您的孩子說句子的能力？[多選題]□能夠表達(dá)自己活動的主謂句子如：寶寶睡覺□能夠表達(dá)他人活動的主謂賓句子如：媽媽抱寶寶□能夠表達(dá)有時間修飾的句子：早上媽媽抱寶寶您的孩子主動提問的能力？[多選題]□能夠主動表達(dá)允許或請求□能夠主動表達(dá)特殊問句如：這是餅干嗎？我能吃嗎？□能夠主動表達(dá)原因的問句“為什么”您的孩子對于復(fù)述的能力？[多選題]□能夠復(fù)述一至兩個句子□能夠復(fù)述完整的故事您的孩子主動描述的能力？[多選題]□能夠描述正在發(fā)生的事情□能夠描述已經(jīng)發(fā)生過的事情您的孩子認(rèn)識并記住生字的速度快不快？[單選題]○很快○一般○很慢您的孩子有沒有發(fā)生過忘記學(xué)過的生字，或是覺得生字很難學(xué)的情況？[單選題]○經(jīng)常發(fā)生○較少發(fā)生○不發(fā)生您孩子的識字范圍？[單選題]○5筆以內(nèi)的初級漢字(如漢字的一到十、目、玉、云、火、土、上等)○5～10筆的中級漢字(如是、男、早、爸、媽、多、鳥、魚、蟲、傘等)○10筆以上的高級漢字(如笑、著、愛、看、家、圓、想、謝等)您孩子的識字量是否達(dá)到了新課標(biāo)的要求？(一、二年級學(xué)生須累計認(rèn)識常用漢字1600個左右，其中會寫800個左右；三、四年級學(xué)生須累計認(rèn)識常用漢字2500個左右，其中會寫1800個左右)[單選題]○達(dá)到要求○基本達(dá)到○沒有達(dá)到○不清楚看拼音學(xué)習(xí)漢字的能力[單選題]○完全可以○基本可以○一點(diǎn)點(diǎn)○完全不行能按照物品的用途辨別物品(如：正確回答「什么東西可以夾起食物？」或挑選出“筷子”的卡片)[單選題]○A.能獨(dú)立完成○B(yǎng).在動作提示下能完成○C.不能完成能將物品進(jìn)行分類(人物、交通工具、動物、水果、服裝、家具)[單選題]○A.能將所有括號中的物品進(jìn)行分類○B(yǎng).能將部分括號中的物品進(jìn)行分類（認(rèn)識哪幾類：_________________○C.不理解類別能看物品或圖片，說出物品的類別名稱(人物、交通工具、動物、水果、服裝、家具)[單選題]○A.基本能說出所有類別名稱○B(yǎng).能說出部分類別名稱(能說出哪些類別名稱：_________________○C.不能說出類別名稱能完成相同卡片的配對[單選題]○A.是○B(yǎng).否○C.不清楚能完成卡片和其影子的配對[單選題]○A.是○B(yǎng).否○C.不清楚件東西中拿走一件，孩子能說出少了什么[單選題]○A.是○B(yǎng).否能根據(jù)指令，挑選出基本形狀(三角形、圓形、正方形)[單選題]○A.能挑選出所有形狀○B(yǎng).能挑選出部分形狀(哪幾個：_________________○C.不能根據(jù)指令挑選能說出基本形狀的名稱(三角形、圓形、正方形)[單選題]○A.能說出所有形狀名詞○B(yǎng).能說出部分形狀名稱(哪幾個：_________________○C.不能說出名稱能根據(jù)指令，挑選出基本顏色(紅色、綠色、黃色、藍(lán)色)[單選題]○A.能挑選出所有顏色○B(yǎng).能挑選出部分顏色(哪幾個：_________________○C.不能根據(jù)指令挑選能說出基本顏色的名稱(紅色、綠色、黃色、藍(lán)色)[單選題]○A.能說出所有顏色名詞○B(yǎng).能說出部分顏色名稱(哪幾個：_________________○選項77○C.不能說出名稱能理解“上下”概念[單選題]○A.完全理解○B(yǎng).熟悉的場景下能理解○C.不理解能理解“前后”概念[單選題]○A.完全理解○B(yǎng).熟悉的場景下能理解○C.不理解能理解“左右”概念[單選題]○A.完全理解○B(yǎng).熟悉的場景下能理解○C.不理解認(rèn)識數(shù)字[單選題]○A.認(rèn)識1-20的數(shù)字○B(yǎng).認(rèn)識1-10的數(shù)字○C.認(rèn)識1-5的數(shù)字○D.認(rèn)識個別數(shù)字(認(rèn)識哪幾個：_________________○E.不認(rèn)識數(shù)字能手口一致地點(diǎn)數(shù)物品[單選題]○A.能完成1-3以內(nèi)手口一致地點(diǎn)數(shù)○B(yǎng).能完成5以內(nèi)手口一致點(diǎn)數(shù)○c.能完成10手口一致點(diǎn)數(shù)○D.不能完成點(diǎn)數(shù)能完成數(shù)字和物品的配對(如，能將數(shù)字3和3個橘子放在一起)[單選題]○A.能完成5以內(nèi)的數(shù)量配對○B(yǎng).能完成10以內(nèi)的數(shù)量配對○C.能完成20以內(nèi)的數(shù)量配對○D.不能完成