癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇持續(xù)狀態(tài)：510282）李奇林【概述】癲持續(xù)狀態(tài)是癇發(fā)作的嚴(yán)重狀態(tài)指癇連續(xù)多次發(fā)作次作間期病人意識(shí)不恢復(fù)，或次癲癇發(fā)作續(xù)時(shí)間超過分以上者而癲癇發(fā)作頻繁但間歇期意識(shí)完全清楚者癲頻發(fā)。癲癇續(xù)狀態(tài)是臨床常見急癥之一，占癲癇患者的2.6－?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)理】（一）病因由種腦部病損代謝障礙而引起，其中常見的有顱內(nèi)感染、腦血管病外顱腫瘤、代性腦病、腦育不全、腦寄生蟲病等。突然停藥、減藥、或換藥、感染、疲勞、精神刺激、飲、妊娠等是見的誘發(fā)因素。（二）發(fā)病機(jī)理電理基礎(chǔ)：在各種致病因素（如腦缺氧、缺血、低血糖、中毒或腦腫瘤等）作用下，中樞神系統(tǒng)調(diào)節(jié)興和抑制的功能失衡，使神經(jīng)元產(chǎn)生高頻同步放電，這種超同步化放電是癲癇放的電生理基。它通過皮層水平細(xì)胞或皮層下U纖，傳向?qū)?cè)半球而產(chǎn)生全腦的傳播，從引起全身癲發(fā)作。當(dāng)各種致病因素持續(xù)存在或逐漸加重時(shí)，神經(jīng)元膜電位呈現(xiàn)過度去極化便形成了癲持續(xù)狀態(tài)。．病生理改變：由于腦組織代謝率較其他組織高，而且沒有氧和葡萄糖的儲(chǔ)備，因此，當(dāng)癲發(fā)作時(shí)，能很快得以大量消耗，使得離子泵功能發(fā)生障礙，細(xì)胞膜穩(wěn)定性受到破壞。各種、神經(jīng)遞質(zhì)基及有關(guān)化合物釋放，導(dǎo)致腦水腫甚至腦細(xì)胞死亡癲癇持續(xù)分鐘以時(shí)，大腦即產(chǎn)生永久性損害。與此同時(shí)，由于代謝性酸中毒、高熱、休克、持續(xù)抽搐致大肌纖維溶解，導(dǎo)致多器官功能衰竭?！九R床表現(xiàn)及分型】強(qiáng)陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)：是臨床上最為常見的一種，表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作的連續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，癥逐漸加重，作時(shí)間延長，間隙縮短，昏迷加深，發(fā)作間隙意識(shí)不再恢復(fù)?？赡荛_始就是全性大發(fā)作，可能是由局限性發(fā)作發(fā)展而來。多伴有植物神經(jīng)癥狀，如高熱、大汗、心動(dòng)過等心律失常呼吸加快或不規(guī)則，唾液增多，以致上呼吸道堵塞而引起紫紺、瞳孔散大、對(duì)反射消失。50％的患者有病理反射，亦可有一過性偏癱癱瘓）若不及時(shí)控制可致殘死亡。輔助查：外周白細(xì)胞增高，血BUN增，結(jié)合力下降；腦電圖為彌散性高輻波；強(qiáng)性癲癇持續(xù)狀態(tài)：表現(xiàn)為強(qiáng)直性發(fā)作而無陣攣，呈角弓反張型發(fā)作，上述植物神經(jīng)癥狀顯。肌攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)：為持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天的節(jié)律性反復(fù)全身性抽搐，常無意識(shí)障礙。腦電特點(diǎn)為高峰律異常。失性癲癇持續(xù)狀態(tài)床特征為反應(yīng)遲鈍到不同程度的意識(shí)障礙10歲下患兒多見發(fā)作續(xù)數(shù)小時(shí)到天甚長達(dá)數(shù)月半數(shù)患兒在12小以內(nèi)腦圖以爆發(fā)性或彌散性棘慢綜波為主。單性癲癇持續(xù)狀態(tài)：主要見于兒童和嬰兒，％3歲前，以單側(cè)陣攣為主。表現(xiàn)為型作，驚厥的一側(cè)肢體常有暫時(shí)性輕癱。％的病例可發(fā)現(xiàn)病因，須進(jìn)一步CT或

MRI查。部性運(yùn)動(dòng)性癲癇持續(xù)狀態(tài)：表現(xiàn)為持續(xù)性身體某一部分抽搐，可數(shù)小時(shí)或數(shù)天，常無意識(shí)障。病因以炎、腫瘤、外傷多見，腦波異常為局限性異常。精運(yùn)動(dòng)性癲癇持續(xù)狀態(tài)稱為顳葉癲癇狀態(tài)現(xiàn)為持續(xù)較長時(shí)間的精神錯(cuò)亂動(dòng)癥、神等。嬰癲癇持續(xù)狀態(tài)：嬰幼兒及新生兒期癲癇狀態(tài)較常見，病因多種多樣，臨床表現(xiàn)不典型，死和后遺癥均高?！驹\斷與鑒別診斷】由癲癇臨床表多種多樣，致病原因又十分繁雜，因此，在診斷上要注意遵循適當(dāng)?shù)牟襟E，以盡快明確診，控制病情發(fā)展。（一）判是為癲癇根①反復(fù)發(fā)作的病史②型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困，應(yīng)立即予抗癇治療，制抽搐后再行下一步處理，包括腦電圖、明確病因等。但如果病人就診時(shí)抽搐狀不典型，抽搐已停止，此時(shí)則要根據(jù)祥細(xì)的病史、陪人對(duì)病人發(fā)作情形的描述以及仔細(xì)體格檢查來合判斷，必要時(shí)行腦電圖檢查。往往癲癇都有至少一次以上類似的發(fā)作史，陪的描述符合癇的典型癥狀，體格檢查尤其要注意有無神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性體征、視乳頭水腫眼底出血等然后還須排除下列疾?。簳灒簳炟氏刀虝旱囊庾R(shí)喪失，多因血管舒張功能不穩(wěn)定、體質(zhì)虛弱或其它疾病所致暫性低血引起的腦缺而產(chǎn)生。和癲癇小發(fā)作較難鑒別。下列幾點(diǎn)可作參考：①暈厥有身體虛弱、心管疾病史；暈厥常先有頭昏、胸悶、眼黑、惡心等先兆；③暈厥持續(xù)時(shí)間較長約數(shù)分或更，而癲癇小作每次僅數(shù)秒，常突然停止活動(dòng)，雙目凝視發(fā)呆；④暈厥時(shí)大都血壓降低；⑤腦電圖檢查暈厥無變化。癔痙攣性發(fā)作：須和大發(fā)作鑒別，①癔病青年女性多見，常由精神、情緒因素誘發(fā)；②發(fā)作式不規(guī)則，癲癇一般先強(qiáng)直后痙攣，有規(guī)律；③癔病患者雙眼緊閉，被動(dòng)睜眼時(shí)有自主抵，且瞳孔反正常，而癲癇患者雙眼微睜，眼球固定直視前方，瞳孔散大，光反射消失，面紫紺；④癔發(fā)作時(shí)多無外傷；而癲癇有舌咬傷，尿失禁；⑤癔病對(duì)周圍事物有所了解，癲有逆行性??；⑥癔病暗示治療效果顯著；⑦癲癇患者腦電圖有癲癇樣放電。短性腦缺血發(fā)作：①年齡多在歲上，并有高血壓、動(dòng)脈硬化癥病史；②為突然意識(shí)障，并伴有偏運(yùn)動(dòng)感覺障礙小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)；③腦電圖無癇性活動(dòng)。偏痛：應(yīng)與頭痛性癲癇鑒別。后者有①明顯發(fā)作史；②青少年期發(fā)病；③腦電圖有癇性活動(dòng)④抗癲癇藥治療有效。低鈣癥：低血鈣癥出現(xiàn)手足搐搦、喉頭痙攣時(shí)，須和癲癇鑒別。①前者往往有脂肪痢，甲狀手術(shù)或甲狀腺疾病史；②血清鈣、磷測(cè)定可以明確診斷。（二）如系癲癇作，須明確是顱內(nèi)還是顱外疾病引起？一由顱外疾病起者都有以下特點(diǎn)：①無集中、持久的定位體征。②癲癇發(fā)作前有明顯的病因常有顱外器官或全身性疾病的體征和輔助檢查所見腦圖檢查常成彌散性高幅慢波，局性病理波少。⑤有關(guān)病因消除時(shí)，癲癇持續(xù)性發(fā)作亦隨之消失。（三）如系顱內(nèi)病引起者，須明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性？原性癲癇有下列幾個(gè)特點(diǎn)：①發(fā)病年齡以歲多見，－9歲－歲兩個(gè)高峰。②不能查到原因分病人遺傳史③無客觀體征或檢查見④CT掃或可見到腦彌散性萎。⑤以大發(fā)或失神小發(fā)作為主，局限性或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作都屬繼發(fā)性。⑥腦電圖為雙側(cè)對(duì)性癲癇波。

繼性癲癇一般應(yīng)具備下列四個(gè)特征之一才可診斷：①臨床發(fā)作有定位表現(xiàn)，可為局限性發(fā)作②神經(jīng)或各檢查如腦電圖、顱腦CTMR腦管造影等顯示有局灶腦病變者。③在發(fā)作前后出現(xiàn)一側(cè)體征者。④能找到引起癲癇發(fā)作的明確病因?！炯本忍幚怼堪d持續(xù)狀態(tài)者作超過小時(shí)，大腦容易造成不可逆性損傷，因此，首要任務(wù)是爭取在發(fā)作－小時(shí)內(nèi)控制發(fā)作。其治療原則是：①選擇強(qiáng)有力、足量的抗驚厥藥物及時(shí)控制發(fā)作；②力求次大劑量投，防止少量多次重復(fù)給藥。③維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥，特別注意處腦水腫、酸毒、呼吸循環(huán)衰竭、高熱、感染和糾正水電失調(diào)等；④積極尋找病因，進(jìn)行病治療；⑤發(fā)控制后，應(yīng)繼續(xù)予以維持量治療，并進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)?？爻榇さ募本人帲喊仓聘餍桶d癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物后－3分即可生效效率高達(dá)％，但衰期短，約30分鐘，因此控制發(fā)作后應(yīng)靜滴維持療效。通常不經(jīng)稀釋予以靜脈注射，一－每分鐘－為無后改用其它藥物有效后給100加入％葡糖中，于12小內(nèi)緩慢靜脈滴注。兒童按－釋后緩慢靜滴。注意觀察吸、心率、壓變化。阿妥鈉可在安定無效時(shí)使用成人為250－溶10液內(nèi)10分注完。該對(duì)呼吸抑制大，不可注射過快。氯基安定是廣譜抗癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物％的患者可獲滿意療效。常用14mg靜注，維持藥效達(dá)24小。苯比妥苯巴比妥510mg/kg/次，肌注。作用較慢，2－分鐘才達(dá)高峰，一般為配合定使用在安定控制發(fā)作后作為長效藥物應(yīng)用可每隔－時(shí)肌注0.2直意識(shí)清楚，改口服藥物。利卡因其他藥物無效時(shí)可用100mg以分鐘靜注后用溶于％葡萄糖液250ml維持靜滴。劑量大時(shí)可引起心室顫動(dòng)，肌肉抽搐，停藥即可，不用其它處理。其尚可應(yīng)用副醛、水合氯醛等，如上述藥物不能完全控制抽搐，可采用乙醚全麻。并癥的處理：腦水腫、酸中毒、高熱、缺氧是癲癇持續(xù)狀態(tài)極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往由于這并發(fā)癥得不有效的治療，引起患者死亡或造成嚴(yán)重的后遺癥，因此，須高度重視并予以相治療。腦水一般在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，應(yīng)給予％甘露醇、速尿等治療。適當(dāng)給抗生素預(yù)防染，注意監(jiān)測(cè)病情，加強(qiáng)護(hù)理等是改善病人預(yù)后的重要措施?！咀⒁馐马?xiàng)】首應(yīng)一次大劑量給予抗驚藥物控制發(fā)作必等待明確病因后再治療防止拖延時(shí)間，給腦造成永久的損害。由抽搐可引起跌傷、唇舌咬傷、顳頷關(guān)節(jié)脫臼，要注意墊上牙墊，床鋪安好護(hù)欄，院外有跌時(shí)，須注意折、顱內(nèi)血腫等外傷的可能。在癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，因可發(fā)生喉肌痙攣、唾液增多等引起呼吸道堵塞，須及時(shí)處理，必要時(shí)行管插管或切。如精神運(yùn)動(dòng)性癲癇持續(xù)狀態(tài)，須注意防止自傷及傷人?！静∏榻淮堪d持續(xù)狀態(tài)