急性冠脈綜合癥的介入治療

2023/2/251急性冠脈綜合癥的介入治療2023/2/252ACS發(fā)病機(jī)制斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞冠脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞冠脈引起STEMI2023/2/253非ST段抬高ACS病理生理在斑塊破裂處纖維蛋白原通過血小板的GPIIb-IIIa受體相互交聯(lián)血小板纖維蛋白原

斑塊破裂GPIIb-IIIa富含血小板血栓在冠脈內(nèi)形成部分堵塞未堵塞管腔血栓動脈壁2023/2/254ST段抬高M(jìn)I病理生理在斑塊破裂處纖維蛋白網(wǎng)使聚集的血小板穩(wěn)定血小板紅細(xì)胞纖維蛋白網(wǎng)GPIIb-IIIa血栓完全堵塞冠脈2023/2/255分類非ST段抬高的急性冠脈綜合癥

（NSTE-ACS)ST段抬高的急性冠脈綜合癥

（STEMI）2023/2/256非ST段抬高的急性冠脈綜合癥介入治療危險分層對NSTE-ACS的危險分層有利于對高?；颊咴缙谛蠵CI術(shù)2023/2/257危險分層極高危患者(符合以下1項或多項):(1)嚴(yán)重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或>30min，瀕臨MI表現(xiàn)。(2)心肌生物標(biāo)志物顯著升高(3)心電圖示ST段顯著壓低(≥2mm)持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大。(4)有明顯血液動力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓，心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)。(5)嚴(yán)重惡性心律失常:室性心動過速、心室顫動。2023/2/258危險分層中、高?；颊?符合以下1項或多項):(1)心肌生物標(biāo)志物升高。(2)心電圖有ST段壓低(<2mm)。(3)強(qiáng)化抗缺血治療24h內(nèi)反復(fù)發(fā)作胸痛。(4)有MI病史。(5)造影顯示冠狀動脈狹窄病史。(6)PCI后或CABG后。(7)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%。(8)糖尿病。(9)腎功能不全(腎小球濾過率<60m/min)。2023/2/259NSTE-ACS介入治療策略指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源對極高危患者行緊急PCI(2h內(nèi))IIaBISAR-COOL,BARI對中，高?；颊咝蠵CI(72h內(nèi))IAFRISCII,TACTICS-TIMI18,Hoffman,RITA3對低?；颊卟煌扑]常規(guī)PCIIIIC對PCI患者常規(guī)支架植入ICEarlyRiskStratificationRiskScores:RelativePredictiveAccuracyC-statistics(30days)C-statistics(1year)GRACE0.672(0.627-0.714)0.715(0.672-0.756)PURSUIT0.615(0.569-0.660)0.630(0.584-0.674)TIMI0.551(0.504-0.597)0.585(0.539-0.631)GRACE危險評分法根據(jù)對住院死亡率和出院后6個月死亡率的獨立預(yù)測因子確定危險因素，涉及9個變量

免費(fèi)軟件:計算GRACE危險評分NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測NonSTE-ACS:6個月院外死亡率預(yù)測注：根據(jù)GRACE危險評分統(tǒng)計分析低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分2023/2/2516STEMI的介入治療2023/2/2517STEMI患者直接PCI推薦指征指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源所有STEMI發(fā)病12h以內(nèi),DtoB時間90分以內(nèi)，有經(jīng)驗的術(shù)者和團(tuán)隊操作IAPAMI,GUSTOIIb,PRAGUE-1,PRAGUE-2,DANAMI-2溶栓禁忌患者IC發(fā)病>3h的患者更趨首選PCIIC心源性休克，年齡<75歲，MI發(fā)病<36h，休克<18h，權(quán)衡利弊后可考慮PCIIBSHOCK有選擇的年齡>75歲，心源性休克，MI發(fā)病<36h，休克<18h，權(quán)衡利弊后可考慮PCIIIaBDauerman發(fā)病12-24h,仍有缺血依據(jù)，或有心功能障礙或血血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或嚴(yán)重的心律失常IIaC血流動力學(xué)穩(wěn)定，推薦PCI干預(yù)非梗死相關(guān)動脈IIIC發(fā)病>12h無癥狀，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定者，推薦直接PCIIIICSuryapranata,PAMISTENT,Stone常規(guī)支架植入IA2023/2/2518轉(zhuǎn)運(yùn)PCISTEMI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的推薦指征:

就診醫(yī)院無行直接PCI條件，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證卻已發(fā)病>3、<12h患者(I類推薦，證據(jù)B)2023/2/2519補(bǔ)救PCI(rescuePCI):補(bǔ)救PCI是指溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對lRA所行的PCI。溶栓劑輸入后45-60min患者，胸痛無緩解和心電圖示ST段無回落臨床提示溶栓失敗。臨床證據(jù)表明，補(bǔ)救PCI對STEMI患者的益處，尤其對于早期有休克、心力衰竭或惡性心律失常患者獲益更為顯著。2023/2/2520指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源溶栓45-60min后，仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)IBKing,合并心源性休克，年齡<75歲，MI發(fā)病<36h，休克<18hIBGershlick,MERLIN發(fā)病<12h合并心力衰竭或肺水腫IBGershlick,MERLIN年齡>75歲，心源性休克，MI發(fā)病<36h，休克<18h，權(quán)衡利弊后可考慮PCIIIaBDauerman血液動力學(xué)和心電不穩(wěn)定IIaCSTEM補(bǔ)救PCI的推薦指征2023/2/2521易化PCI易化PCI:易化PCI是指發(fā)病12h內(nèi)擬行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解藥物，以期縮短開通IRA時間，使藥物治療和PCI更有機(jī)結(jié)合。以ASSENT-4為代表的臨床研究結(jié)果表明，易化PCI結(jié)果劣于直接PCI。因此，目前已完全否定了應(yīng)用全量溶栓劑后立即行易化PCI的策略(Ill類推薦，證據(jù)水平B)。2023/2/2522STEMI患者有PCI條件無PCI條件早期未行再灌注治療>3h，<12<3h轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI溶栓治療失敗成功<24>24缺血表現(xiàn)有無補(bǔ)救PCI立即PCI評估后擇期PCI藥物治療2011ESCSTEMI治療轉(zhuǎn)運(yùn)指南2023/2/2527STEMI伴心源性休克的PCI心源性休克時應(yīng)行急診PCI心源性休克時不能行急診PCI及CABG時應(yīng)給于溶栓強(qiáng)烈推薦在心源性休克時運(yùn)用主動脈內(nèi)囊反搏2023/2/2528AutoCAT

?

2智能貓

攜智能導(dǎo)航技術(shù)AutoiPlot

2的全自動IABP系統(tǒng)TM●彩色顯示屏可傾斜、旋轉(zhuǎn)或拆卸,隨意放置,便于觀察,極其緊湊。●體積輕巧便于駐地及移動使用。機(jī)器外觀2023/2/2529心臟收縮前一瞬間（主動脈開放時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧。心臟舒張前一瞬間（主動脈關(guān)閉時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧,減輕前負(fù)荷。反搏原理2023/2/2530適應(yīng)癥一、各種原因引起的心泵衰竭急性原因引起的心泵衰竭圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗塞體外循環(huán)后低心排綜合癥心臟挫傷中毒性休克病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后并發(fā)癥心源性休克心力衰竭三、內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊亂五、進(jìn)展性心肌梗塞六、圍手術(shù)期對重癥病人的支持和保護(hù)措施嚴(yán)重心肌缺血病人作冠脈造影、PTCA、溶栓術(shù)、麻醉誘導(dǎo)高危重癥病人作心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)、普外手術(shù)七、心臟移植前后的輔助治療八、人工心臟的過渡治療九、手術(shù)中產(chǎn)生搏動性血流2023/2/2531STEMI冠脈血栓的處理抽吸導(dǎo)管：適合于血栓負(fù)荷重的病變優(yōu)點：可以減少血栓，有利于識別病變長度，減少無復(fù)流現(xiàn)象操作：

1.6F或7F導(dǎo)管，單導(dǎo)絲

2.保持負(fù)壓，反復(fù)緩慢抽吸

3.抽吸過程中不能造影2023/2/2532Export抽吸系統(tǒng)包括:Export抽吸導(dǎo)管兩個20-cc可鎖定的注射器兩個40-μ

濾網(wǎng)籃帶有開關(guān)的延長線Export抽吸導(dǎo)管產(chǎn)品型號指引導(dǎo)管/鞘指引導(dǎo)絲長度G1452006B6Fmin.guideID0.070”(6Fsheath)0.014”145cm2023/2/253310mm2023/2/2534

快速交換導(dǎo)管

可用長度=145cm遠(yuǎn)端不透射線標(biāo)志帶:距離頭端1.5mm斜切的抽吸頭部設(shè)計:內(nèi)徑=0.041”外徑=0.068”連接處的最大外徑=0.054”抽吸系統(tǒng):20cc可鎖定的注射器

達(dá)到45cc/min的抽吸速率*Export抽吸導(dǎo)管2023/2/2535快速交換系統(tǒng)熱處理的短頭(1.5mm)近端部分的“全層”技術(shù)扛折段柔軟的中段扭控手柄遠(yuǎn)端“雙腔”部分Export抽吸導(dǎo)管2023/2/2536EXPORT臨床試驗-TCT2007EXPIRA隨機(jī)對照的臨床試驗250例患者24個歐洲/印度臨床中心對照組治療組P值ST段回落50%(術(shù)后60分鐘)和/或心肌灌注III71.9%85%0.218STRes(50%)64.8%73.5%0.218心肌灌注III(%)25.4%35.8%0.094TIMIIII(%)76.9%82%0.32無復(fù)流10.1%3.3%0.04術(shù)后遠(yuǎn)端栓塞16.8%9.3%0.10緊急救助使用14.7%5.8%0.02MACCE4.7%5.8%0.2TAPAS臨床試驗-PCR2008

單中心,前瞻,隨機(jī)臨床試驗1071STEMI

病人主要臨床終點心肌灌注評分次要臨床重點ST段抬高回落30天死亡和死亡/再次心梗一年死亡和死亡/再次心梗主要臨床終點P<0.001Patients(%)血栓抽吸組對照組ST段抬高回落Patients(%)血栓抽吸組對照組P<0.0012023/2/2540TAPAS：一年的死亡率Log-Rankp=0.040*Unpublishedresults2023/2/2541一年的死亡率或者非致命的再次心梗Log-Rankp=0.016*Unpublishedresults2023/2/25422013ACC/AHASTEMIGuidelineUpdate:(also2013ACC/AHAPCIguidelines)AspirationforRxofSTEMINewClassIIa,LevelofEvidenceBrecommendationfortheuseofaspirationthrombectomyforSTEMIIIA-Treatmentbenefits>Risk,“Itisreasonabletoperform.”B–Datafromseveralnon-randomizedorasinglerandomizedstudy.ThisrecommendationdoesNOTapplytomechanicalthrombectomy(e.g.,Angiojet)ACC/AHAguidelinescite:2randomizedclinicaltrials:TAPAS&EXPIRAAmeta-analysisbyBavryetalAlargepooledanalysisofrandomizedtrials:ATTEMPTDon’tsweepthethrombusunder

therug...Removethethrombus,

andTHENbringin

thefurniture!!

2023/2/2545STEMI冠脈血栓的處理血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑國產(chǎn)：欣維寧100ml/5mg/瓶成分：Tirofiban冠脈內(nèi)或靜脈2023/2/2546血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑AbciximabEptifibatideTirofiban2023/2/2547凝血酶膠原5-羥色胺腎上腺素ADPTXA2活化的血小板

COX抑制劑

ADP受體拮抗劑GpIIb/IIIa受體血小板活化GpIIb/IIIa

受體拮抗劑GpIIb/III受體拮抗劑作用機(jī)制2023/2/2548

AciximabEptifibatideTirofiban分子量5000800500選擇性差較強(qiáng)較強(qiáng)血漿半衰期10-15分鐘1.5-2.5小時1.5-2.5小時受體抑制可逆性差(輸注血小板)較強(qiáng)(停藥)較強(qiáng)(停藥)出血發(fā)生率多較少較少血小板無力癥相對較多少少安全性相對較差相對較好相對較好價格昂貴相對較低相對較低適應(yīng)證(FDA)PCIACS，PCIACS，PCI三種GP

IIb/IIIa受體拮抗劑的比較2023/2/25492012中國PCI介入治療專家共識

--GPIIb/IIIa受體拮抗劑

I類（A）UA/NSTEMIPCI前未服用氯吡格雷的，術(shù)前應(yīng)使用一種GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIa類（B）UA/NSTEMIPCI術(shù)前已使用氯吡格雷的，PCI時可同時使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑

STEMI行PCI，可盡早使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑擇期PCI已置入支架的高?；颊呋虿∽兛梢允褂茫铏?quán)衡出血/獲益風(fēng)險

(ACS、近期MI、橋血管狹窄、CTO病變、CAG可見的血栓性病變)new2023/2/2550欣維寧的用法和用量ACS藥物治療負(fù)荷量：0.4ug/kg/min，30min（0.48×Kg）維持量：0.1ug/kg/min，48～108hs（0.12×Kg）ACS介入治療負(fù)荷量：10ug/kg，靜脈推注＞

3min（0.2×Kg）維持量：0.15ug/kg/min，靜脈泵入36hs（0.18×Kg）肝素減半量，冠脈或靜脈給藥腎功能異常：肌酐清除率＜30ml/min的劑量減半2023/2/2551STEMI伴III°AVB常規(guī)植入臨時起搏最好備有帶螺旋電極的臨時起搏，可以進(jìn)行室間隔起搏2023/2/2552STEMI伴心衰大部分存在嚴(yán)重的三支病變，優(yōu)勢罪犯血管或已有心衰的病史在藥物治療的基礎(chǔ)上及早介入治療在氧飽和度下降時氣管插管建議植入主動脈內(nèi)囊反搏2023/2/2553STEMI伴無復(fù)流急診介入的目標(biāo)是血流達(dá)到TIMIIII血栓抽吸導(dǎo)管和GPIIb/IIIa受體拮抗劑能減少無復(fù)流，盡可能不預(yù)擴(kuò)和后擴(kuò)處理：

1.對癥處理

2.冠脈內(nèi)注射血液，硝酸甘油，異搏定，欣維寧，硝普鈉，尿激酶等

3.放置微導(dǎo)管，注射異搏定取得很好的效果2023/2/2554STEMI:TIMI血流與死亡率TIMI0:閉塞TIMI1:通過TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流2023/2/2555STEMI:溶栓的TIMI3級血流率溶栓治療的TIMI3級血流率最多只能達(dá)到63%2023/2/2556STEMI:PCI的TIMI3級血流率直接PCI的TIMI3級血流率達(dá)到90%以上!2023/2/2557STEMI:直接PCI與溶栓治療薈萃分析結(jié)果2023/2/2558PRAGUE-2研究:開始治療時間與30d死亡率STEMI:直接PCI與溶栓治療轉(zhuǎn)院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，發(fā)病3～12小時開始治療的患者轉(zhuǎn)院PCI能明顯降低30日死亡率2023/2/2559病例1男性，76歲胸痛7小時高血壓病十年，無糖尿病，無心腦血管疾病家族史吸煙1包/天×40年，不飲酒心電圖：竇緩，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF

導(dǎo)聯(lián)異常Q波、T波倒置cTnI

：0.34ng/ml,CK-MB43U/L,CK：212U/L2023/2/2560急診處理口服抗凝藥物拜阿司匹林片300mg.st!波立維片600mg.st!置入臨時起搏器急診PCI2023/2/2561造影結(jié)果

左冠2023/2/2562右冠2023/2/25637FJR4+BMWUNIVERSAL2023/2/2564第一次抽吸血栓:

INVATECDIVERCE2023/2/25652023/2/2566植入Endeavor3.0×24m支架14atm2023/2/25672023/2/25682023/2/2569第二次抽吸血栓：

于支架遠(yuǎn)端INVATECDIVERCE2023/2/2570無復(fù)流2023/2/2571室顫!2023/2/2572除顫300J×3可達(dá)龍針150mg.iv.st!倍他樂克針5mg.iv.st!IABP支持氣管插管三聯(lián)抗凝拜阿司匹林片

100mg.qd（鼻飼）波立維片

75mg.qd（鼻飼）欣維寧針

5ml/h維持2023/2/2573PCI術(shù)后18小時:全身多處瘀斑Hb10.5g/dl,Hct29.9%,Plt3×109/L大便OB++尿RBC+++3P試驗陰性停用所有抗凝藥物輸血小板7uPCI術(shù)后31小時:Hb7.9g/dl,Hct23.4%,Plt65×109/L輸紅細(xì)胞2u續(xù)用阿司匹林及波立維2023/2/257