糖尿病腎病和腎功能衰竭

糖尿病腎病和腎功能衰竭第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病病人增長迅速

GlobalPrevalenceofDiabetes;DiabetesCare27:1447-1053.2004第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病在新發(fā)腎臟替代治療病人中所占比例2005USRDS第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病腎病是我國終末期腎衰的第二位原因1999年全國透析移植登記報(bào)告第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日我國治療2型糖尿病及其合并癥的醫(yī)療費(fèi)用2型糖尿病并發(fā)癥對患者治療費(fèi)用的影響評估：中國糖尿病雜志2003，Vol11,No4第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT

4—7年“診斷糖尿病”顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病腎病的病程特點(diǎn)Fortype1diabetesFortype2diabetes第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日對于糖尿病的病人，哪些措施可以延緩腎功能的進(jìn)展，并且預(yù)防其它合并癥的發(fā)生和發(fā)展？第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病治療的建議及目標(biāo)StandardofMedicalCareinDiabetes;AmericanDiabetesAssociation2006第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病病人的管理第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病終末期腎病的病人是否也要按照這樣的目標(biāo)去做呢？第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日證明有效的管理措施-在糖尿病ESRD病人中實(shí)現(xiàn)糖尿病病人的自我管理教育嚴(yán)格地血糖控制HbA1c<7%血壓控制糖尿病足的篩查和有關(guān)的教育血脂？第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病腹膜透析病人應(yīng)該如何管理？第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日我們面臨的困難第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病腎病腹透病人的特殊之處血糖控制比透析前困難：大量從透析液中吸收糖運(yùn)動(dòng)的減少和肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗明顯為腎病綜合癥的表現(xiàn)，營養(yǎng)狀況令人堪憂大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丟失蛋白低蛋白血癥水腫明顯第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病腎病腹透病人的特殊之處病人的水鹽控制更難由于病人的血糖比無糖尿病的病人高，所以病人血的滲透壓（張力）高，驅(qū)使病人喝水的力量更強(qiáng)，尿鈉清除障礙導(dǎo)致病人水及鹽的潴留更為明顯胰島素的使用造成糖尿病腎病本身容易出現(xiàn)高鉀血癥第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日合并癥多視網(wǎng)膜病變—視力較差心、腦血管病變足部病變糖尿病病程長，合并癥多，透析后病人對于自己的生活更容易喪失信心，自暴自棄，生活方式和飲食的干預(yù)更為困難糖尿病腎病腹透病人的特殊之處第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日我們的優(yōu)勢第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日能夠改善糖尿病病人預(yù)后的干預(yù)方式MultidisciplinaryteamUseofcasemanagersSchedulingofplanneddiabetesfollow-upvisits(deliverysystemdesign)Self-managementsupportRemindersystemsandfeedbackonphysicianperformance(clinicalinformationsystems)Educationalmaterialsandmeetingsforphysicians(decisionsupport)BodenheimerT,WagnerEH,GrumbachK:Improvingprimarycareforpatientswithchronicillness:thechroniccaremodel,Part2.JAMA2002;288:1909-1914第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日美國透析病人透析后的管理情況

（以K/DOQIguidelines為目標(biāo)）

.USRDS2005AnnualDataReport第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日我們的糖尿病腹透病人的管理模式多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化糖尿病治療持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)五個(gè)E原則：教育、評估、鼓勵(lì)、鍛煉、工作

第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日強(qiáng)化糖尿病管理嚴(yán)格血糖控制嚴(yán)格容量控制和血壓控制血脂控制飲食管理糖尿病足護(hù)理抗凝治療合并癥控制康復(fù)第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病病人的血糖控制第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖因素簡單理解使血糖升高吃飯（短時(shí)）透析液中的糖吸收（長時(shí))降血糖胰島素短效（R）中效（N）預(yù)混（30R；50R）藥物：拜糖平第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病血糖控制的目標(biāo)PD:全天平均血糖<8.3mmol/LHbA1C：＜7％或更低行腹膜透析的糖尿病患者，控制血糖的目標(biāo)還包括：①在整個(gè)換液過程中維持正常的血糖水平，②控制餐后血糖；③避免低血糖反應(yīng)。ADA:空腹血糖：＜7.2mmol／L餐后：＜10.0mmol/LHbA1C：＜7％第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日控制血糖方法生活方式改變：鼓勵(lì)多活動(dòng)飲食控制降糖藥禁忌：特別是雙胍類（乳酸酸中毒）噻唑脘二酮類（Thiazolidinediones）：研究當(dāng)中胰島素：最主要第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日胰島素使用方法劑型選擇：超短效（lisprooraspart）

30R50RRN長效最常選擇：30R50R諾和靈30R或50R每日早晚2次皮下注射法，個(gè)別病例需中餐前加一小量短效。三次短效+中效:少用第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日胰島素使用方法給藥途徑：腹腔內(nèi)注射、皮下注射、兩者聯(lián)合應(yīng)用一般采用皮下注射法，皮下注射優(yōu)于腹腔內(nèi)給藥：減少腹膜炎的感染機(jī)會(huì)避免腹膜功能改變減少藥物浪費(fèi)給藥順序：皮下注射胰島素---換液----吃飯第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日皮下使用胰島素調(diào)整原則對于透析前就使用胰島素的病人胰島素量=透前胰島素用量+對抗腹透液中葡萄糖的胰島素量對于透析后才使用胰島素的病人，胰島素皮下注射的總用量=未使用腹透液時(shí)糖尿病病人所需的基礎(chǔ)胰島素用量（0.2u/kg/d）+對抗吸收腹透液中葡萄糖的胰島素量第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日研究表明，透析液留腹4-6小時(shí)后，腹透液中葡萄糖吸收可達(dá)50-80%，由于腹透病人開始透析時(shí)，腹膜通透性大多不高，因此，我們采用50%的吸收量來計(jì)算我們按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖總負(fù)荷×50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰島素的方法計(jì)算出需加用的胰島素量（理論值）

胰島素理論預(yù)增量=（葡萄糖總量×50%）/4葡萄糖濃度實(shí)際%含量g/2L實(shí)際吸收量胰島素量1.5%1.36%27.213.62-4U2.5%2.26%45.222.64-8U4.25%3.86%77.238.68-12U胰島素用量第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日皮下使用胰島素調(diào)整原則注意事項(xiàng)：調(diào)整劑量期間要嚴(yán)格監(jiān)測血糖，小量調(diào)節(jié)：可以2U為基礎(chǔ)上下調(diào)節(jié)，血糖寧高勿低，穩(wěn)定調(diào)節(jié)，逐漸加量，直到血糖控制滿意為止。防止低血糖昏迷和高滲性昏迷。第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日血糖調(diào)整的具體方法

第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日注意事項(xiàng)密切注意病人是否有低血糖發(fā)生注意影響病人血糖的一些非常見因素：透析方案調(diào)整、飲食不規(guī)律、活動(dòng)