醫(yī)學(xué)精品課件：02.上肢骨折

上肢骨折重醫(yī)一院骨科王雷上肢創(chuàng)傷（骨折與脫位）上肢骨骼包括：

1）上肢帶骨——鎖骨與肩胛骨；

2）自由上肢骨——肱骨、橈骨、尺骨、腕骨、掌骨、指骨

骨折鎖骨骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折尺橈骨骨折橈骨遠端骨折脫位肩關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位鎖骨骨折

鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，位于頸根皮下，其全長皆可在體表捫到，呈“S”形。

近端—與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)遠端—與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)

常見受傷機制：

間接暴力（多見）：側(cè)方摔倒→肩部著地→暴力傳導(dǎo)至鎖骨→骨折

直接暴力（少見）：外力直接作用于鎖骨→骨折

好發(fā)部位：中段>外側(cè)端>內(nèi)側(cè)端

間接暴力直接暴力

鎖骨中段骨折后，近折端因受胸鎖乳突肌的牽拉→向上、后移位，遠折端因上肢重力作用、胸大肌的牽拉→向前、下移位移位機制臨床表現(xiàn)：

強迫體位：患肩下垂，頭偏向傷側(cè)，常用健側(cè)手掌支托患肢肘部以減輕疼痛。

查體（視觸動量）：

骨折一般表現(xiàn)：局部腫脹和瘀斑，疼痛和壓痛，功能障礙；

骨折專有體征：畸形，反常活動，骨擦音或骨擦感。

必要時需檢查上肢的神經(jīng)功能及血供情況。

輔助檢查：X線片，CTX線CTCTCTCTCTCT診斷：據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，可明確診斷。治療：

1、非手術(shù)治療：青枝骨折、無移位骨折—三角巾懸吊患肢3-6周；有移位的中段骨折—手法復(fù)位、橫8字繃帶固定

2、手術(shù)治療：切開復(fù)位內(nèi)固定8字繃帶固定8字繃帶固定鎖骨固定帶固定手術(shù)治療指征：

1、病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦。2、有刺破皮膚危險的難復(fù)位骨折；復(fù)位后再移位，影響外觀。3、合并神經(jīng)血管損傷。4、開放性骨折。5、陳舊骨折不愈合。6、鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂，或合并肩胛頸骨折。鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定學(xué)習(xí)要點掌握：鎖骨中段骨折移位機制及特點：

鎖骨中段骨折后，近折端因受胸鎖乳突肌的牽拉→向上、后移位，遠折端因上肢重力作用、胸大肌的牽拉→向前、下移位肩關(guān)節(jié)脫位脫位（Dislocation）：關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到損傷，使關(guān)節(jié)面失去正常的對合關(guān)系。

肩關(guān)節(jié)脫位：盂肱關(guān)節(jié)即肱骨頭與肩胛盂失去正常的對合關(guān)系約占全身關(guān)節(jié)脫位的50%，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動范圍大，遭受外力的機會多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。

肩關(guān)節(jié)脫位分型1、前脫位：

最常見，分為盂下脫位、喙突下脫位、鎖骨下脫位、胸內(nèi)脫位（罕見）2、后脫位：

肩峰下脫位，盂下脫位，岡下脫位3、下脫位4、上脫位肩關(guān)節(jié)前脫位體征視：方肩畸形觸：關(guān)節(jié)囊空虛動：彈性固定（上臂保持固定于輕度外展前屈位；Dugas征陽性）量：肩峰至肱骨外上髁距離增加Dugas征正常人肘部貼近胸壁時，手掌可觸及到對側(cè)肩膀。Dugas征

肩關(guān)節(jié)前脫位時患肢肘部貼近胸壁時，患手不能觸及對側(cè)肩部，反之若患手已觸及對側(cè)肩部，則患肘不能貼近胸壁，即為陽性。輔助檢查

X線治療1、復(fù)位

手法復(fù)位：Hippocrates法、Stimson法

手法復(fù)位失敗需切開復(fù)位2、固定：3-4周3、功能鍛煉習(xí)慣性脫位者：肩關(guān)節(jié)MRI及關(guān)節(jié)鏡檢修復(fù)術(shù)復(fù)位（Hippocrates法）和固定學(xué)習(xí)要點掌握：1.脫位的定義，專有體征：畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)囊空虛2.Dugassign3.肩關(guān)節(jié)前脫位最常用的手法復(fù)位方法：

Hippocrates法

肱骨干骨折解剖概要

肱骨干：肱骨外科頸下1cm至肱骨髁上

2cm；肱骨干中、下1/3段交界處，后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，溝內(nèi)有橈神經(jīng)緊貼，此處骨折可傷及橈神經(jīng)。

病因與分類

直接暴力多為橫形或粉碎形骨折間接暴力多為斜形或螺旋形骨折

骨折斷端的移位

骨折部位影響肌肉移位方向三角肌止點以上近折段胸大肌、背闊肌、大圓肌向內(nèi)、前 遠折段三角肌、喙肱肌、肱二、三頭肌向外、上三角肌止點以下 近折段三角肌 向前、外 遠折段肱二、三頭肌向上查體（視觸動量）：

骨折一般表現(xiàn)：局部腫脹和瘀斑，疼痛和壓痛，功能障礙；

骨折專有體征：畸形，反?；顒?，骨擦音或骨擦感。重點檢查橈神經(jīng)功能：如損傷則出現(xiàn)“三垂征”（垂腕、垂拇、垂指）和相應(yīng)區(qū)域（虎口及1-2指近節(jié)指背）痛觸覺異常

輔助檢查：X線片，CT治療

1.非手術(shù)治療：局麻下手法復(fù)位（慎重），小夾板外固定或超肩石膏外固定

2.手術(shù)治療：切開復(fù)位內(nèi)固定3.康復(fù)治療：早期、全程介入小夾板外固定肱骨干骨折手術(shù)指征1.手法復(fù)位失敗2.骨折有分離移位或骨折端有軟組織嵌入3.合并神經(jīng)血管損傷4.陳舊骨折不愈合5.影響功能及外形的畸形愈合6.同一肢體或其他部位有多發(fā)性骨折7.開放性骨折8.病理性骨折9.嚴重不穩(wěn)定型骨折學(xué)習(xí)要點掌握：1.肱骨干骨折的移位機制2.肱骨中下段骨折易損傷：橈神經(jīng)

肱骨髁上骨折解剖概要：肱骨髁上---肱骨干與肱骨髁的交界處，為皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，易發(fā)生骨折。

毗鄰：內(nèi)、前方（肱動脈、靜脈及正中神經(jīng)），

內(nèi)側(cè)（尺神經(jīng)），外側(cè)（橈神經(jīng)），

均可因骨折的移位而損傷。在兒童可損傷骺板，影響骨骺的發(fā)育，日后出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。

分型：按暴力的不同和骨折移位的方向，可分為伸直型和屈曲型骨折。伸直型肱骨髁上骨折

機制：跌倒→手掌著地→暴力向上傳遞至肱骨下端→將肱骨髁推向后上方；同時由上向下的體重和沖力，將肱骨干下部推向前下方，使肱骨髁上最薄弱處發(fā)生骨折。如同時遭受側(cè)方暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位。

屈曲型肱骨髁上骨折

機制跌倒→肘后方著地→暴力傳導(dǎo)至肱骨下端導(dǎo)致骨折。

查體（視觸動量）：

骨折一般表現(xiàn)：局部腫脹和瘀斑，疼痛和壓痛，功能障礙；

骨折專有體征：畸形，反?；顒樱遣烈艋蚬遣粮?。重點檢查肱血管及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)功能

輔助檢查：X線片，CT治療

1、非手術(shù)治療：手法復(fù)位，石膏托外固定。若軟組織腫脹嚴重，宜積極消腫對癥治療

2、手術(shù)治療：一期外固定支架或?qū)ΠY消腫后，二期換行內(nèi)固定

手術(shù)適應(yīng)癥1.手法復(fù)位失敗或再移位，估計骨折難以愈合或畸形愈合可能性大2.合并神經(jīng)血管損傷3.開放性骨折4.成年患者手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后學(xué)習(xí)要點掌握：1.肱骨髁上骨折的分型：伸直型、屈曲型2.肱骨髁上骨折易損傷哪些毗鄰重要結(jié)構(gòu)：肱血管、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)

肘關(guān)節(jié)脫位

解剖概要

病因外傷分類

1、肘關(guān)節(jié)后脫位（多見）

2、肘關(guān)節(jié)前脫位

3、肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位

臨床表現(xiàn)和診斷

肘部疼痛、腫脹、活動障礙，畸形，肘關(guān)節(jié)半屈曲位，彈性固定，肘后空虛，肘后三角發(fā)生改變。

體征視：肘后突畸形觸：關(guān)節(jié)窩空虛動：彈性固定（患肘半屈位，屈伸活動有阻力）量：前臂短縮，肘后三角關(guān)系異常肘后三角肘關(guān)節(jié)屈曲90°時，肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴三點構(gòu)成等腰三角形，三角的尖指向遠端，稱肘后三角。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直0°時，上述三點成一條直線。肘關(guān)節(jié)脫位時，三者的等腰關(guān)系發(fā)生改變。肘后三角

輔助檢查

X線治療

1、手法復(fù)位，手法復(fù)位失敗需切開復(fù)位。

2、石膏托外固定（三周）

3、康復(fù)治療。

手法復(fù)位學(xué)習(xí)要點掌握：肘后三角

尺橈骨骨折

解剖概要

前臂由尺、橈骨組成，尺骨上段為構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的重要組成部分，橈骨下段為構(gòu)成腕關(guān)節(jié)的主要組成部分，兩骨由上、下尺橈關(guān)節(jié)及骨間膜緊密相連。上、下尺橈關(guān)節(jié)的聯(lián)合活動使前臂具有獨特的旋轉(zhuǎn)功能。前臂旋轉(zhuǎn)時，以尺骨為基準。

病因與分類

1、直接暴力：同一平面骨折

2、間接暴力：橫或斜形骨折

3、扭轉(zhuǎn)暴力：螺旋形或斜形骨折

查體（視觸動量）：

骨折一般表現(xiàn)：局部腫脹和瘀斑，疼痛和壓痛，功能障礙；

骨折專有體征：畸形，反?；顒?，骨擦音或骨擦感。重點檢查橈尺動脈血管功能，警惕骨筋膜室綜合癥

輔助檢查：X線片，CT孟氏骨折：尺骨骨折合并上尺橈關(guān)節(jié)脫位。蓋氏骨折：橈骨下段骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。治療

1、非手術(shù)治療：手法復(fù)位，石膏托外固定。若軟組織腫脹嚴重，宜積極消腫對癥治療

2、手術(shù)治療：一期外固定支架或?qū)ΠY消腫后，二期換行內(nèi)固定

圍手術(shù)期警惕骨筋膜室綜合癥

手術(shù)適應(yīng)癥1.手法復(fù)位失敗或再移位，估計骨折難以愈合或畸形愈合可能性大2.不穩(wěn)定型骨折3.開放性骨折4.合并神經(jīng)血管損傷5.陳舊性骨折骨不連或畸形愈合6.同側(cè)肢體存在多發(fā)損傷手法復(fù)位小夾板固定手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后警惕隱匿性骨折！外固定支架固定學(xué)習(xí)要點掌握：尺橈骨骨折需警惕骨筋膜室綜合癥

橈骨遠端骨折解剖概要及定義

距橈骨遠端關(guān)節(jié)面

3cm

以內(nèi)的骨折，稱為橈骨遠端骨折。該部位為松、皮質(zhì)骨交界處，一旦遭受外力，容易骨折。老年人多見。

正常橈骨遠端關(guān)節(jié)面

向掌側(cè)傾斜（掌傾角）10°~15°，向尺側(cè)傾斜（尺偏角）

20°~25°病因與分類

多為間接暴力引起伸直型（Colles骨折）、屈曲型骨折（Smith骨折），關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（Barton骨折）。伸直型(Colles骨折)

機制：多為腕關(guān)節(jié)處于背伸位時手掌著地、前臂旋前時受傷。體征：骨折一般表現(xiàn)及專有體征外“銀叉樣”畸形（側(cè)面）“槍刺樣”畸形（正面）骨折移位：遠斷端多向橈側(cè)、背側(cè)移位，多存在短縮及旋轉(zhuǎn)，斷端向掌側(cè)成角。

屈曲型(Smith骨折)（少見）

機制：多為腕關(guān)節(jié)處于掌屈位時手背著地、前臂旋后時受傷。體征：骨折一般表現(xiàn)及專有體征骨折移位：遠斷端多向尺側(cè)、掌側(cè)移位，斷端向背側(cè)成角。關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（Barton折）（少見）機制與Colles骨折和Smith骨折類似治療

1、非手術(shù)治療：手法復(fù)位，石膏或夾板外固定

2、手術(shù)治療：切開或閉合復(fù)位，內(nèi)固定或外支架固定術(shù)前X線術(shù)前CT術(shù)前CT術(shù)后X線手術(shù)前手術(shù)后學(xué)習(xí)要點掌握：1.Colles骨折