內(nèi)科學肺結(jié)核

內(nèi)科學肺結(jié)核第1頁/共32頁肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis第2頁/共32頁

全球緊急狀態(tài)DOTS戰(zhàn)略

(DirectlyObservedTreatmentshort-course)第3頁/共32頁流行病學全球疫情我國疫情

高感染率

高患病率

高死亡率

高度地區(qū)差異第4頁/共32頁結(jié)核分枝桿菌分型結(jié)核分枝桿菌、牛型、非洲型、鼠型生物學特性

多形性、抗酸性、生長緩慢、抵抗

力強、菌體結(jié)構復雜

第5頁/共32頁結(jié)核病在人群中的傳播傳染源肺結(jié)核涂陽患者傳播途徑呼吸道飛沫傳播易感人群影響傳染性的因素第6頁/共32頁結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展原發(fā)感染結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應

Koch現(xiàn)象繼發(fā)性結(jié)核內(nèi)源性、外源性第7頁/共32頁病理學第8頁/共32頁臨床癥狀和體征

癥狀缺乏特異性呼吸系統(tǒng)癥狀

咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難全身癥狀

午后潮熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重下降、月經(jīng)不調(diào)、不孕等其他結(jié)核風濕癥

體征多樣性,取決于病變性質(zhì)和范圍第9頁/共32頁肺結(jié)核診斷診斷方法

(一)病史和癥狀體征

1.癥狀體征

2.診療過程

3.肺結(jié)核接觸史第10頁/共32頁肺結(jié)核診斷(二)影象學診斷診斷結(jié)核的重要手段胸部X線檢查、胸部CT檢查(三)痰學檢查確診結(jié)核的主要方法

1.痰標本收集3份

2.痰涂片簡單、快速、易行、可靠、

3.痰培養(yǎng)

4.藥敏測定

5.其他檢測技術PCR等第11頁/共32頁肺結(jié)核診斷(四)纖維支氣管鏡檢查(五)結(jié)核菌素試驗檢出有無感染左前臂曲側(cè)中上1/3處,5IU皮內(nèi)注射,26號針頭1ml注射器,48-72小時觀察結(jié)果判斷結(jié)果(硬結(jié))

影響因素第12頁/共32頁肺結(jié)核診斷(六)r-干擾素釋放試驗第13頁/共32頁肺結(jié)核診斷肺結(jié)核的診斷程序1.可疑患者的篩選2.是否肺結(jié)核3.有無活動性4.是否排菌5.是否耐藥6.明確初、復治第14頁/共32頁肺結(jié)核分類標準和診斷要點分類原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核第15頁/共32頁肺結(jié)核分類標準和診斷要點診斷要點原發(fā)性肺結(jié)核：多見于兒童，癥狀輕微，多有家庭接觸史，PPD皮試強陽性,X線原發(fā)病灶,引流淋巴管炎和腫大肺門淋巴結(jié)表現(xiàn)為啞鈴樣陰影。

第16頁/共32頁肺結(jié)核分類標準和診斷要點

血行播散型肺結(jié)核：分為急性，亞急性和慢性。急性型多見于嬰幼兒和青少年，結(jié)核中毒癥狀重，X線表現(xiàn)為大小、密度、分布三均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)影。亞急性和慢性起病緩，癥狀輕微，X線表現(xiàn)為雙上肺野大小、密度、分布不均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)影。第17頁/共32頁肺結(jié)核分類標準和診斷要點

繼發(fā)性肺結(jié)核：多見于成人。活動病變、干酪病變和愈合病變共存。X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)上葉尖后段和下葉背段。痰菌檢查常陽性。包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核。第18頁/共32頁肺結(jié)核分類標準和診斷要點

菌陰肺結(jié)核

3次涂片1次培養(yǎng)陰性。第19頁/共32頁肺結(jié)核分類標準和診斷要點痰菌檢查記錄格式診療狀況記錄初治：未開始抗結(jié)核治療患者；正在進行標準化方案而未滿療程；不規(guī)則化療未滿1月。復治：初治失敗；規(guī)則治療滿療程后痰菌復陽者；不規(guī)則化療超過1月者；慢性排菌者。第20頁/共32頁肺結(jié)核的記錄方式分類病變部位范圍痰菌情況化療史程序書寫并發(fā)癥、并存病、手術等第21頁/共32頁鑒別診斷第22頁/共32頁結(jié)核病的化學治療原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合化療的作用殺菌、滅菌、防止耐藥菌

第23頁/共32頁結(jié)核病的化學治療化療的生物學機制1.結(jié)核菌的分群

A群:生長繁殖快,胞外菌,致病力強,傳染性大,易被殺滅

B群:存在巨噬細胞內(nèi),PZA酸性條件下殺菌好

C群:偶爾繁殖菌,RFP鹼性條件殺菌效果好

D群:休眠菌,無致病力,無傳染性,藥物無效頑固菌:B群和C群菌,處于半靜止狀態(tài),藥物療效差,日后復發(fā)的根源.第24頁/共32頁結(jié)核病的化學治療2.耐藥性3.間歇用藥4.頓服第25頁/共32頁結(jié)核病的化學治療常用抗結(jié)核治療藥物化學治療方案初治涂陰2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3

初治涂陽2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3

復治涂陽

2HRZSE/6HRE

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

第26頁/共32頁結(jié)核病的化學治療制定耐多藥肺結(jié)核治療方案通則：

1了解用藥史和耐藥流行情況；

2藥敏試驗

3選擇至少2種以上新藥加到原失敗方案；

4盡可能采用新一代氟奎諾酮類藥物；

5不使用交叉耐藥的藥物；第27頁/共32頁6治療方案至少含4種二線敏感藥物；7藥物劑量依據(jù)體重決定；8加強期8個月，總療程20個月或更長；9監(jiān)測療效以痰培養(yǎng)為準第28頁/共32頁治療MDR-TB結(jié)核藥物分組第1組：一線口服抗結(jié)核藥物第2組：注射用抗結(jié)核藥物第3組：氟奎諾酮類藥物第4組：口服抑菌二線抗結(jié)核藥物第5組：療效不確切的抗結(jié)核藥物第29頁/共32頁其他治療咯血處理1.保持呼吸道通暢體位吸引