中國(guó)醫(yī)療體制改革的方向和選擇

中國(guó)醫(yī)療體制改革的方向和選擇

2008年醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域最為重大的事情，就是眾所期待的新醫(yī)改方案草案正式公布。10月14日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組在發(fā)展和改革委員會(huì)的網(wǎng)站上發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《征求意見(jiàn)稿》），向全社會(huì)征求意見(jiàn)。盡管社會(huì)各界對(duì)《征求意見(jiàn)稿》的第一印象是“生澀難懂”（中央電視臺(tái)評(píng)論人的評(píng)論語(yǔ)），但無(wú)論如何，新醫(yī)改方案向全社會(huì)征求意見(jiàn)這一行動(dòng)本身，依然體現(xiàn)了中國(guó)公共政策決策體制中的改革氣象。《征求意見(jiàn)稿》的內(nèi)容涉及醫(yī)藥衛(wèi)生體制的方方面面，但是也出現(xiàn)了本來(lái)應(yīng)該相互關(guān)聯(lián)、渾然一體的改革措施分散在《征求意見(jiàn)稿》的不同部分的情況。新醫(yī)改的總體目標(biāo)是：“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！薄盎踞t(yī)療衛(wèi)生制度”包括四個(gè)部分，即公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系。公共衛(wèi)生服務(wù)體系，也存在著政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制應(yīng)該如何結(jié)合的問(wèn)題，而這一點(diǎn)在《征求意見(jiàn)稿》中沒(méi)有得到明確的闡述；但是公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)畢竟并不完全是一回事，公共衛(wèi)生的一部分在一定程度上可以成為一個(gè)單獨(dú)的體系。因此，本文對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)的改革暫且不予討論，而把重點(diǎn)放在醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系。在“看病貴、看病難”的背景下，民眾真正關(guān)心的正是這兩大體系?！墩髑笠庖?jiàn)稿》對(duì)于醫(yī)療保障體系建設(shè)的部分，闡述得相對(duì)較為明確，即建立以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村新型合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為核心的基本醫(yī)療保障體系?，F(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系的很多細(xì)節(jié)亟待改進(jìn)，其中尤為重要的是醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革。醫(yī)療保障的功能非常簡(jiǎn)單，其一是籌資，其二是付賬。一個(gè)運(yùn)作良好的醫(yī)保機(jī)構(gòu)將民眾看病治病的錢平時(shí)籌集在一起，當(dāng)參保人生病時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就能為他們支付大部分醫(yī)藥費(fèi)用。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的職能就是當(dāng)好參保人的經(jīng)紀(jì)人，向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)和用藥服務(wù)?？梢哉f(shuō)，醫(yī)療保障體系擴(kuò)大覆蓋面與醫(yī)保機(jī)構(gòu)購(gòu)買好服務(wù)，是醫(yī)療保障體系健康發(fā)展的兩條軌道，缺一不可?！墩髑笠庖?jiàn)稿》在醫(yī)療保障體系的雙軌道建設(shè)方面，著重的是擴(kuò)大覆蓋面。無(wú)論是《征求意見(jiàn)稿》還是有關(guān)的試點(diǎn)，均顯示城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將走向一種行政化管理體系，即由各地衛(wèi)生行政部門全面恢復(fù)對(duì)這些機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物的行政管理。但是，對(duì)于規(guī)模較大一點(diǎn)的公立醫(yī)院，《征求意見(jiàn)稿》重申了“管辦分開(kāi)”的改革指導(dǎo)原則，并且把“建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)”明確為改革的具體措施。與此同時(shí)，《征求意見(jiàn)稿》明確提出了鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的原則，并且要制定公平競(jìng)爭(zhēng)的行業(yè)政策。這同公立醫(yī)院法人化的改革思路是相通的。新醫(yī)改方案的《征求意見(jiàn)稿》出來(lái)了，征求意見(jiàn)的時(shí)間截止到11月中旬。按照原定的計(jì)劃，正式的新醫(yī)改方案有可能在2008年底完成，但是這一藍(lán)圖的構(gòu)畫也有可能繼續(xù)延后。一鋪設(shè)全民醫(yī)保的軌道：醫(yī)保擴(kuò)面和醫(yī)保付費(fèi)雙改革新醫(yī)改方案《征求意見(jiàn)稿》中的第六部分，專門論述了加快建設(shè)醫(yī)療保障體系的基本原則和戰(zhàn)略措施?！敖⒏采w城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”，也就是俗稱的“全民醫(yī)?！?，是醫(yī)療保障體系走向完善的目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的戰(zhàn)略措施，就是基于現(xiàn)有的三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)，走向全民醫(yī)保的關(guān)鍵在于誰(shuí)來(lái)付參保費(fèi)。就此，《征求意見(jiàn)稿》明確提出：“建立國(guó)家、單位、家庭和個(gè)人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)。”毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)就是參保者需要繳費(fèi)。但是，與以往的醫(yī)改方案有所不同的是，《征求意見(jiàn)稿》第一次將所謂“補(bǔ)需方”納入了新醫(yī)改的公共財(cái)政措施?！把a(bǔ)需方”，就是公共財(cái)政以普惠性的方式，為每一個(gè)老百姓參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合提供參保費(fèi)補(bǔ)貼。值得注意的是，有些媒體把“補(bǔ)需方”理解為公共財(cái)政補(bǔ)貼醫(yī)保機(jī)構(gòu)，這是錯(cuò)誤的。實(shí)際上，現(xiàn)有醫(yī)保機(jī)構(gòu)是公立機(jī)構(gòu)，其運(yùn)行經(jīng)費(fèi)來(lái)自另外的財(cái)政預(yù)算。這里所謂的“補(bǔ)需方”是指政府通過(guò)財(cái)政將老百姓的參保補(bǔ)貼直接撥入醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，同參保者的繳費(fèi)一起構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)保機(jī)構(gòu)用基金中的錢為參保者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)和用藥服務(wù)?！墩髑笠庖?jiàn)稿》明確提出：“中央政府和地方政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入，并兼顧供給方和需求方。”盡管有評(píng)論者認(rèn)為這一點(diǎn)是在“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”的爭(zhēng)論中進(jìn)行無(wú)謂的調(diào)和，但是“補(bǔ)需方”本身是一個(gè)新的原則和思路，將這一點(diǎn)寫入《征求意見(jiàn)稿》，也是新醫(yī)改之“新”的一種體現(xiàn)。與此同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公共財(cái)政支持醫(yī)療保障體系的力度將不斷加強(qiáng)，發(fā)展基本醫(yī)療保障將成為四個(gè)“新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)”之一。在近期內(nèi)，首要的工作就是將城鄉(xiāng)靈活就業(yè)人員（尤其是農(nóng)民工）納入基本醫(yī)療保障體系的范圍之內(nèi)。同新醫(yī)改方案的很多其他內(nèi)容不一樣，走向全民醫(yī)保并不僅僅是一個(gè)藍(lán)圖，而且是活生生的現(xiàn)實(shí)，其制度架構(gòu)已經(jīng)搭好。在城鎮(zhèn)地區(qū)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)早在1994年就開(kāi)始建立，其參保者人數(shù)自2000年以來(lái)就逐年快速遞增。2007年7月，政府確定首批79個(gè)試點(diǎn)城市，正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。后來(lái)，試點(diǎn)城市實(shí)際上增加到88個(gè)。2008年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的試點(diǎn)城市增加到229個(gè)。實(shí)際上，很多未列入國(guó)家試點(diǎn)的城市和地區(qū)，要么早已實(shí)行了這一制度，要么也開(kāi)始啟動(dòng)了這一制度?！墩髑笠庖?jiàn)稿》明確提出：“加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，到2009年全面推開(kāi)，重視解決老人和兒童的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題?！彪S著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的鞏固和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的啟動(dòng)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系的參保人數(shù)逐年增加，覆蓋面逐年擴(kuò)大（見(jiàn)表1）。到2008年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保者人數(shù)有望達(dá)到9000萬(wàn)人。值得注意的是，在城鎮(zhèn)地區(qū)，還有大約4%的居民（包括行政部門的職工和一些退休者）依然享受公費(fèi)醫(yī)療，另有大約6%的居民參加了各種各樣的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療保障覆蓋率，在2007年第一次超過(guò)了50%人口覆蓋面的大關(guān)，在2008年有望接近甚至突破60%的關(guān)口。隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的鞏固和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的拓展，以及醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療慈善事業(yè)的發(fā)展，全民醫(yī)保的目標(biāo)有望在未來(lái)五年內(nèi)在全國(guó)城鎮(zhèn)地區(qū)實(shí)現(xiàn)。表12003～2007年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系的參保人數(shù)和覆蓋面在城鎮(zhèn)醫(yī)保從職工推向居民的同時(shí)，新農(nóng)合的覆蓋面也有了飛速拓展?！吨袊?guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2008）》正式發(fā)布了歷年新農(nóng)合的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（見(jiàn)表2）。根據(jù)數(shù)據(jù)，可以認(rèn)為，在中國(guó)的農(nóng)村地區(qū)，全民醫(yī)保的目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了。實(shí)際上，世界上許多公認(rèn)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的國(guó)家，其覆蓋率也不是100%。表22004～2007年農(nóng)村新型合作醫(yī)療的參合人數(shù)以及覆蓋率盡管名為“合作醫(yī)療”，但是新農(nóng)合實(shí)際上是一種公共補(bǔ)貼下的自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參加這一制度的民眾必須繳費(fèi)。在試行的初期，也就是2003～2005年期間，由于逆向選擇、農(nóng)民對(duì)政府的低信任度、給付水平低等種種因素，新農(nóng)合的覆蓋率始終在低位徘徊。短短兩年不到的時(shí)間，新農(nóng)合的覆蓋面實(shí)現(xiàn)高速拓展，農(nóng)村全民醫(yī)療保險(xiǎn)赫然實(shí)現(xiàn)了。盡管城鄉(xiāng)公立醫(yī)療保險(xiǎn)在擴(kuò)大覆蓋面上都取得了一定的成績(jī)，但是除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合現(xiàn)有的籌資水平均比較低，參保者實(shí)際發(fā)生的大部分醫(yī)療費(fèi)用還需要自付。例如，新農(nóng)合的人均年籌資水平為100元（參合者繳費(fèi)20元+政府補(bǔ)貼80元），而2007年農(nóng)村居民年人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出高達(dá)328元。如果我們把新農(nóng)合參合費(fèi)（姑且以28元計(jì)算，因?yàn)椴簧俚胤絽⒑腺M(fèi)超過(guò)了國(guó)家規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)20元）扣除，那么農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健的年實(shí)際支出費(fèi)用為300元?？梢钥闯?，新農(nóng)合人均年100元的現(xiàn)行籌資水平，最多也僅僅能支付參合者1/3的醫(yī)療保健費(fèi)用。在這樣的情況下，不但參保者醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有得到有效的分?jǐn)?，而且第三方?gòu)買機(jī)制也難以形成。只要自費(fèi)依然主導(dǎo)著醫(yī)療付費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用、改善服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制就難以制度化，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益性也就無(wú)從談起，民眾“看病貴、看病難”的問(wèn)題就不能得到有效緩解。前文已述，從功能上講，醫(yī)療保障體系有兩大功能，其一是籌資以分散民眾醫(yī)療開(kāi)支的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，其二是付賬以影響并制約醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥。怎樣購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)，也就是醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，理應(yīng)成為醫(yī)療保障體系建設(shè)中的重點(diǎn)工程之一。眾所周知，醫(yī)藥費(fèi)用的增加是一個(gè)全球性的現(xiàn)象，而世界各國(guó)均力圖通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革來(lái)設(shè)法控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的幅度，強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”?？梢哉f(shuō)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就是參保者的經(jīng)紀(jì)人。如何代表參保者的利益，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買好醫(yī)療服務(wù)，是至關(guān)重要的。醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的必要性和緊迫性在于，現(xiàn)有的支付方式導(dǎo)致了很多問(wèn)題，不僅在醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)上推波助瀾，是“藥價(jià)虛高”問(wèn)題形成的一個(gè)貢獻(xiàn)因素，而且還造成醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無(wú)謂的扯皮甚至紛爭(zhēng)。目前，普遍流行的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制（或支付方式）是所謂的“按項(xiàng)目付費(fèi)”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將參保者醫(yī)藥服務(wù)的賬單交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目一一審核無(wú)誤后進(jìn)行結(jié)算，也就是多退少補(bǔ)。但實(shí)際上從來(lái)沒(méi)有發(fā)生“多退”的現(xiàn)象，一般都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取“少補(bǔ)”。對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)的弊端，個(gè)人在自費(fèi)的情況下真可謂是無(wú)可奈何、無(wú)能為力。有了醫(yī)療保險(xiǎn)，理論上醫(yī)保機(jī)構(gòu)擁有了集團(tuán)購(gòu)買能力，可以聘請(qǐng)醫(yī)療和藥學(xué)專家不時(shí)地審核賬單，剔除不合理的、不必要的、價(jià)格昂貴的項(xiàng)目，從而控制醫(yī)藥費(fèi)用的虛高。但是，這種審核賬單的方式不但成本極高，而且在很多情況會(huì)引發(fā)大量爭(zhēng)議。眾所周知，醫(yī)藥服務(wù)并不是標(biāo)準(zhǔn)化的，尤其是診療和用藥方案常常會(huì)因（?。┤硕?，因此賬單上有關(guān)項(xiàng)目的合理性，并不是一目了然的，審核賬單會(huì)帶來(lái)沒(méi)完沒(méi)了的“扯皮”現(xiàn)象。在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“扯皮”，無(wú)疑會(huì)為兩類機(jī)構(gòu)的服務(wù)都帶來(lái)負(fù)面影響。實(shí)際上，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制必須改革是醫(yī)改專家們少有的共識(shí)之一，而以多元的付費(fèi)模式的組合來(lái)取代按項(xiàng)目付費(fèi)，也是眾所公認(rèn)的改革方向。但是，多元付費(fèi)模式（也包括按項(xiàng)目付費(fèi)）如何組合，是比較專業(yè)的問(wèn)題，并不適宜由政府通過(guò)政策來(lái)“一刀切”。付費(fèi)模式組合的選擇，理應(yīng)是付費(fèi)者和收費(fèi)者在購(gòu)買過(guò)程中的理性選擇，而不是政府行政命令的結(jié)果。在其他國(guó)家，多元付費(fèi)模式的選擇均經(jīng)過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年的博弈才形成了相對(duì)穩(wěn)定的新模式。盡管存在著多樣性和復(fù)雜性，但大體來(lái)說(shuō)，得到較為廣泛采用的模式是普通門診服務(wù)以按人頭付費(fèi)為主，而大病診療尤其是住院服務(wù)以按病種付費(fèi)為主。無(wú)論如何，付費(fèi)模式的選擇應(yīng)該讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)（及其協(xié)會(huì)）在集體談判的機(jī)制中進(jìn)行探索。鑒于這種考慮，《征求意見(jiàn)稿》在關(guān)于“醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制”的第十一項(xiàng)中寫下了這樣一句話：“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用?！睂?shí)際上，在一些地方，醫(yī)保機(jī)構(gòu)自發(fā)地開(kāi)展了一些付費(fèi)機(jī)制改革，主要是用總額預(yù)付制全部或者部分代替按項(xiàng)目付費(fèi)制?？傤~預(yù)付制（GlobalBudget）其實(shí)就是中國(guó)人常說(shuō)的“經(jīng)費(fèi)包干制”，即在一定時(shí)期內(nèi)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一筆固定數(shù)量的醫(yī)保費(fèi)，并且規(guī)定一系列具體的契約條款，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為相應(yīng)的參保者提供醫(yī)療服務(wù)。由于費(fèi)用固定了，多不退、少不補(bǔ)，在這樣的制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然會(huì)設(shè)法控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲，尤其不會(huì)誘導(dǎo)過(guò)分消費(fèi)。但是，如果具有壟斷性，即參保者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏選擇權(quán)，那么這樣一種制度的弊病就是誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)法減少對(duì)參保者應(yīng)有的服務(wù)，也不會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善對(duì)參保者的服務(wù)。因此，在國(guó)際上比較流行的一種做法，是在普通門診中主要采取“按人頭付費(fèi)”，即參保者有權(quán)自行選擇定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)門診機(jī)構(gòu)吸引了多少參保者定點(diǎn)，來(lái)確立固定支付額的數(shù)量。在某種意義上，“按人頭付費(fèi)”可以說(shuō)是加上了競(jìng)爭(zhēng)的“總額預(yù)付制”。二醫(yī)療服務(wù)體系的改革方向：法人化還是行政化？同醫(yī)療保障體系的改革相比，醫(yī)療服務(wù)體系的改革方向似乎還不十分明確。醫(yī)療服務(wù)體系改革有兩點(diǎn)：一是促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，二是推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。要緩解“看病難”，關(guān)鍵就在于兩點(diǎn)：第一點(diǎn)是促使醫(yī)療服務(wù)的供給增加，第二點(diǎn)是推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)。關(guān)于第一點(diǎn)，《征求意見(jiàn)稿》的第十一部分明確提出：“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制?！鄙鐣?huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，顯然能夠增加服務(wù)供給，有助于緩解“看病難”。只要在一視同仁的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)并沒(méi)有害處。與此同時(shí)，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，還能促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，促進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的再配置。一句話，民營(yíng)醫(yī)療的發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益性，完全可以相得益彰。然而，目前的情形是民營(yíng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展受阻。尤其是，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有較高社會(huì)公信力的社會(huì)資本，也被迫面對(duì)嚴(yán)酷的市場(chǎng)進(jìn)入壁壘。最為知名的案例就是臺(tái)灣實(shí)業(yè)家王永慶奮戰(zhàn)八年直至辭世，也未能實(shí)現(xiàn)發(fā)展其長(zhǎng)庚醫(yī)院的夢(mèng)想。但值得慶幸的是，《征求意見(jiàn)稿》對(duì)于促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療發(fā)展若干重大問(wèn)題，均給出了原則性的規(guī)范，其中包括：規(guī)范市場(chǎng)準(zhǔn)入、制定公平公正的行業(yè)管理政策、促進(jìn)民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展、推動(dòng)公立醫(yī)院改制重組、適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比重、支持有資質(zhì)的專業(yè)人員依法開(kāi)業(yè)、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策、加強(qiáng)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的監(jiān)管、鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦慈善醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的艱難發(fā)展相比，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革更難?；旧?，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的思路有二：其一是推行“管辦分開(kāi)”，讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同主管行政部門脫鉤，實(shí)現(xiàn)真正的“法人化”，同各種所有制類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公平的平臺(tái)上競(jìng)爭(zhēng)并且發(fā)展壯大；其二是恢復(fù)衛(wèi)生行政部門對(duì)這些機(jī)構(gòu)的行政控制，對(duì)其人、財(cái)、物以及發(fā)展等各方面施加統(tǒng)一管理，即走向“行政化”。（一）公立醫(yī)院法人化首先，《征求意見(jiàn)稿》的“指導(dǎo)思想”（第一部分）重申了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的“四分開(kāi)”原則，即“實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”。眾所周知，在“政企分開(kāi)、管辦分開(kāi)”原則的指引下，中國(guó)國(guó)有企業(yè)的改革取得了舉世矚目的成就。對(duì)于事業(yè)單位來(lái)說(shuō)，改革的指導(dǎo)原則除了“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”之外，還必須加上“營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”。作為事業(yè)單位的一種，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革還有一些特殊性，因此必須加上“醫(yī)藥分開(kāi)”的原則?！八姆珠_(kāi)”原則既是對(duì)中國(guó)三十多年來(lái)各領(lǐng)域改革經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，在邏輯上也順理成章、簡(jiǎn)潔明快。既然公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的指導(dǎo)思想明確了，問(wèn)題的關(guān)鍵就在于如何落實(shí)“四分開(kāi)”的原則?！墩髑笠庖?jiàn)稿》在第九部分中提出了具體的改革戰(zhàn)略，即：“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制?！蹦壳?，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于事業(yè)單位舊體制中，然而在運(yùn)行上處在商業(yè)化狀態(tài)。行政化與商業(yè)化的組合扭曲了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，致使它們一方面社會(huì)公益性淡化，另一方面又缺乏正常發(fā)展壯大的空間。由于等級(jí)化、行政化之特色，中國(guó)的事業(yè)單位體制弊端重重，其改革已經(jīng)成為中國(guó)公共治理變革的重點(diǎn)之一。其實(shí)，中國(guó)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)走上了自主化之路。由于各級(jí)政府財(cái)政無(wú)力負(fù)擔(dān)其全部開(kāi)支，不少公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了一定的管理自主權(quán)（尤其是財(cái)務(wù)自主權(quán)）。但是，這一改革是被動(dòng)的、不充分的、不徹底的，哪怕在自主化的道路上也沒(méi)有走上正軌。政府以行政管理的方式，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要決策進(jìn)行干預(yù)。與此相矛盾的是，政府對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款力度，已經(jīng)顯著下降了。這使得公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要面向市場(chǎng)（病人）獲得收入，在行為上已成為一個(gè)以創(chuàng)收為主要目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體（見(jiàn)表3）。政府則一方面抱怨對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制力每況愈下，但另一方面對(duì)于如何維持公立機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益性也沒(méi)有很好的辦法。表31990～2007年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院的工作量、工作效率和業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)所謂“管辦分開(kāi)”，就是讓公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同各級(jí)衛(wèi)生行政部門脫離行政隸屬關(guān)系，成為真正獨(dú)立的法人。盡管《征求意見(jiàn)稿》明確了公立醫(yī)院“法人化”改革的方向，但是對(duì)于如何落實(shí)“管辦分開(kāi)”尚未給出具體的指導(dǎo)原則。目前關(guān)于“管辦分開(kāi)”的討論和實(shí)踐，主要停留在將公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理職能從原來(lái)的政府機(jī)構(gòu)分離到另一個(gè)政府機(jī)構(gòu)（或準(zhǔn)政府機(jī)構(gòu)）中去。不少地方建立了諸如“醫(yī)院管理中心”或“醫(yī)院管理集團(tuán)”之類的機(jī)構(gòu)，但大多是事業(yè)單位，隸屬于各地衛(wèi)生行政部門。這顯然并沒(méi)有解決以往行政管理體系中固有的問(wèn)題。只有在實(shí)行行政脫鉤之后，所有醫(yī)院才能建立規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)。理事會(huì)是法人治理的核心，由醫(yī)院的所有重要利益相關(guān)者代表（包括投資方、醫(yī)護(hù)人員、消費(fèi)者或公眾、供貨商等）組成。組建一個(gè)獨(dú)立于衛(wèi)生行政監(jiān)管部門的專門機(jī)構(gòu)，承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有者職能，代表出資者參與其法人治理。醫(yī)院的管理人員尤其是院長(zhǎng)，由理事會(huì)選聘并且向理事會(huì)負(fù)責(zé)。公立醫(yī)院走向法人化，才能為其發(fā)展壯大創(chuàng)造良好的制度環(huán)境。公立醫(yī)院可以根據(jù)自己的情況確定適宜的市場(chǎng)定位。某些公立醫(yī)院或許會(huì)選擇集團(tuán)化的發(fā)展道路，在全國(guó)各地發(fā)展出連鎖型的品牌綜合醫(yī)院。另一些或許會(huì)選擇縱向一體化模式，將其門診部下沉到社區(qū)。還有一些或許會(huì)向?qū)？瓢l(fā)展，以獨(dú)有的醫(yī)術(shù)來(lái)競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)診病人。少數(shù)醫(yī)院或許還會(huì)同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)整合起來(lái)，為民眾提供從醫(yī)療保險(xiǎn)、健康促進(jìn)到醫(yī)療服務(wù)等一攬子服務(wù)。當(dāng)然，公立醫(yī)院還可以引入社會(huì)資本或者并購(gòu)民營(yíng)醫(yī)院，尋求更大的發(fā)展空間。（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系行政化推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的指導(dǎo)思想是“四分開(kāi)”原則，大多數(shù)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本來(lái)也應(yīng)該適用于“四分開(kāi)”原則，但是《征求意見(jiàn)稿》第九部分中關(guān)于“轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制”的論述，卻提出了兩種截然不同、相互矛盾的思路。第一種思路是在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中實(shí)行“收支兩條線”和“藥品零差價(jià)”。“收支兩條線”是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入全部上繳主管行政部門，其支出全部由主管行政部門下?lián)??！八幤妨悴顑r(jià)”，是指這些機(jī)構(gòu)藥品出售沒(méi)有加成，而原來(lái)法定15%的合法加成收入由財(cái)政補(bǔ)償。其目的是為了切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與其人員收入的關(guān)聯(lián)，從而終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為；同時(shí)，在政府提供財(cái)政補(bǔ)貼的情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以維持低價(jià)運(yùn)行，以保持“社會(huì)公益性”。在很大程度上，“收支兩條線”意味著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支完全由政府掌控。這不僅僅是財(cái)權(quán)的問(wèn)題，這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備和藥品的權(quán)力，也都回收到衛(wèi)生行政部門。加上一直掌控在政府手中的人事權(quán)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人財(cái)物三項(xiàng)大權(quán)全部由政府掌控。在這樣的情況下，各地衛(wèi)生局成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“總院長(zhǎng)”，或者成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“總主任”，這些機(jī)構(gòu)成為衛(wèi)生局的科室。作為衛(wèi)生局下屬的“科室”，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)固然沒(méi)有任何動(dòng)力誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)，但它們是否有足夠的動(dòng)力為民眾提供良好的服務(wù)，是否有積極性來(lái)改善服務(wù)，是否有可能發(fā)展壯大？既然辛辛苦苦收來(lái)的錢都要上繳，能分下來(lái)多少錢取決于政府，那么最保險(xiǎn)的策略就是不好不壞，甘居中游。為了激勵(lì)這些機(jī)構(gòu)好好為人民服務(wù)，于是主管部門必須沒(méi)完沒(méi)了地進(jìn)行考核。簡(jiǎn)言之，這樣的做法無(wú)非就是“評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金”。其實(shí)，不斷強(qiáng)調(diào)“績(jī)效評(píng)估”的重要性，本身就說(shuō)明這套游戲規(guī)則沒(méi)有建立一種內(nèi)在的激勵(lì)機(jī)制，促使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)自愿地為人民服務(wù)?！笆罩蓷l線”并不是如某些人所說(shuō)的是一種財(cái)務(wù)管理辦法，而是一種行政化資源配置機(jī)制，這種機(jī)制恰恰是計(jì)劃體制的特征，而計(jì)劃體制的特征就是激勵(lì)機(jī)制的缺乏。但無(wú)論如何，“收支兩條線”的試點(diǎn)在各地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中還頗受歡迎。道理很簡(jiǎn)單，參與試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多原本運(yùn)營(yíng)困難，政府補(bǔ)貼是其維持運(yùn)營(yíng)所依賴的主要財(cái)源，因此它們對(duì)“收支兩條線”并不抵觸，而且對(duì)于行政化之后的“旱澇保收”是歡迎的。然而，除了在那些社會(huì)資本不愿進(jìn)入的地方，例如農(nóng)村、山區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)等，如此行政化“改革”的代價(jià)是阻礙了社會(huì)資本進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，也阻礙了企業(yè)醫(yī)院和基層醫(yī)院向社區(qū)下沉的步伐。很顯然，當(dāng)各地衛(wèi)生局在“收支兩條線”（以及“藥品零差價(jià)”）的名義下為公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供大量財(cái)政補(bǔ)貼之時(shí)，其他類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)即使有意進(jìn)入社區(qū)，也會(huì)望而卻步。在這些地方，盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)