ACS急性冠脈綜合癥

急性冠狀(Zhuang)動脈綜合征（ACS）

的診斷及其危險分層第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院國家教育部重點學(xué)科全軍心血管病研究所黃嵐趙剛

2006-8-24第一頁，共一百一十三頁。ACS的概(Gai)念A(yù)CS通常是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進展性疾病譜，包括：UAP/UNSTEMI和STEMI。第二頁，共一百一十三頁。PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.第三頁，共一百一十三頁。ACS流(Liu)行病學(xué)

ACSEpidemiology第四頁，共一百一十三頁。2001年美國UAP、NSTEMI入院患者56%的患者>65歲，41%為女(Nv)性患者2001年美國有931,108人死于急性冠脈綜合征(AHA,2004)2002年美國有5,637,000名因胸痛急診患者，占急診總量5%2005年美國心血管病治療花費

3935億美元第五頁，共一百一十三頁。ACS入(Ru)院情況ACS2.3millionhospitaladmissionsACSUA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyearNationalCenterforHealthStatistics.2001.STEMI829,000admissionsperyear第六頁，共一百一十三頁。N=5,312STEMINSTEMIUnstableAnginaOtherCardiac

Non-cardiac

24.2%28.9%34%7.7%5.2%

最終診斷情(Qing)況Overall4627(87.1%)hadafinalACSdiagnosis(in-hospitalmortalityrate2.4%)2925patientshadNSTEACS(in-hospitalmortalityrate1.5%)加拿大ACS入院診斷分析第七頁，共一百一十三頁。1.81.91.84.90123456PURSUITPRISM-PLUSGUSTOIV-ACSCRUSADE%ofPatientsn=9,461n=1,915n=7,8007-dayIn-hospitaln=27,786NSTEACS早(Zao)期死亡率第八頁，共一百一十三頁。PURSUIT：NSTEACS患者(Zhe)6個月后生存率PURSUITtrialdata第九頁，共一百一十三頁。住院期間心(Xin)肌梗塞ACS6個月死亡率FintelD,ACC,200018.3%5.5%12.8%

(P

=0.0001)PatientswithMIwithin

72hours(n=593)PatientswithoutMIwithin

72hours(n=8,868)Daysfollowingrandomization%Mortality30 60 90 120 150 1802015105第十頁，共一百一十三頁。ACS病理(Li)生理(Li)

ACSPathophysiology第十一頁，共一百一十三頁。ACS病理(Li)生理(Li)心肌需氧量和供氧量之間失衡是ACS最主要病因?qū)W機制冠狀動脈粥樣斑塊進展斑塊破裂冠狀動脈痙攣血小板聚集心肌血流灌注減少第十二頁，共一百一十三頁。

NSTEMI血栓尚未完全閉塞血管，有前向血流，激活的血小板團塊及斑塊破裂碎片堵塞遠(yuǎn)端心肌血管床，導(dǎo)致心肌壞死并釋放心梗標(biāo)志物STEMI斑塊破裂是冠狀動脈內(nèi)血栓形成的最主要(Yao)原因，血栓完全阻塞血管第十三頁，共一百一十三頁。第十四頁，共一百一十三頁。DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345第十五頁，共一百一十三頁。斑塊形成原因內(nèi)皮功能損害巨噬細(xì)(Xi)胞平滑肌細(xì)胞ACS病理生理第十六頁，共一百一十三頁。穩(wěn)定的動脈粥樣(Yang)硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部第十七頁，共一百一十三頁。

90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊纖維(Wei)帽薄、脂核大、斑塊小，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂：

主動破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)

被動破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力作用)

斑塊侵蝕(女性、糖尿病患者多見)ACS病理生理第十八頁，共一百一十三頁。斑塊破裂原因組成成分形態(tài)形態(tài)剪切力(Li)張力炎癥反應(yīng)ACS病理生理第十九頁，共一百一十三頁。LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.– T淋巴(Ba)細(xì)胞–

巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞– 激活的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞–

正常中層平滑肌細(xì)胞穩(wěn)定斑塊易損斑塊Lumenareaof

detailMediaFibrouscapLumenLipidcoreLipidcoreACS病理生理第二十頁，共一百一十三頁。未阻塞的管(Guan)腔血栓團塊通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb-IIIa纖維蛋白原血小板斑塊破裂易損斑塊破裂后的血栓形成第二十一頁，共一百一十三頁。Plaqueerosion/fissuring/rupturePlateletaggregationPlateletactivationVascularinflammatoryresponseActivationofwhitecellsCytokinesVasoactiveMediatorsVasospasmUNSTABLEANGINANotroponinreleaseNSTEMINSTEMITroponin/CK/AST/LDHreleaseThrombusSpectrumofclinicalpresentationTroponinrelease第二十二頁，共一百一十三頁。ACS的診(Zhen)斷

ACSDiagnosis第二十三頁，共一百一十三頁。ACS診(Zhen)斷根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖、心肌標(biāo)志物診斷患者是否ACS、有無心肌壞死或死亡的危險性第二十四頁，共一百一十三頁。ACS病(Bing)史病史中有無冠心病危險因素：高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、家族史中有無早發(fā)冠心病。結(jié)合其他檢查診斷ACS

第二十五頁，共一百一十三頁。ACS診(Zhen)斷30%以上的AMI患者未被臨床診斷部分患者癥狀不典型，未接受合理治療無典型癥狀的MI患者預(yù)后差婦女和老年人通常癥狀不典型第二十六頁，共一百一十三頁。ACS臨床特(Te)點缺血性心臟病主要癥狀是胸痛：確定疼痛的程度、性質(zhì)、位置、持續(xù)時間、有無放射詢問相關(guān)癥狀:有無惡心、嘔吐、出汗、呼吸困難、頭暈、暈厥、心悸、疲勞

第二十七頁，共一百一十三頁。反復(fù)的胸痛不常見ACS患者容易疲勞通常AMI有持續(xù)、嚴(yán)重的胸部(Bu)不適和明顯的相關(guān)癥狀A(yù)CS臨床特點第二十八頁，共一百一十三頁。心(Xin)絞痛勞累、應(yīng)急、寒冷環(huán)境易誘發(fā)癥狀通常持續(xù)時間＜10分鐘偶爾持續(xù)時間超過20分鐘通常癥狀在休息或含服硝酸甘油2-5分鐘后緩解第二十九頁，共一百一十三頁。危(Wei)險因素年齡>40歲男性絕經(jīng)后婦女有家族史吸煙高膽固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病高血壓第三十頁，共一百一十三頁。危險因(Yin)素危險因素用于無癥狀冠心病診斷價值有限急診部利用危險因素預(yù)測MI或ACS價值有限男性，糖尿病和家族史對ACS預(yù)測價值有限女性，急診胸痛患者危險因素沒有預(yù)測價值第三十一頁，共一百一十三頁。體(Ti)格檢查體檢區(qū)分ACS和其他非心臟病患者無幫助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色蒼白、發(fā)紺和呼吸窘迫影響體檢第三十二頁，共一百一十三頁。生命體(Ti)征心動過緩常見于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少見心動過緩或傳導(dǎo)阻滯血壓明顯波動提示病情危重第三十三頁，共一百一十三頁。心(Xin)音S1和S2心音減弱提示心肌收縮力減弱S3心音在15-20%AMI出現(xiàn)，提示心力衰竭S4心音見于長期高血壓或心功能失?；颊咝鲁霈F(xiàn)的收縮期雜音是不良信號，提示乳頭肌功能不良、室間隔缺損第三十四頁，共一百一十三頁。心(Xin)電圖12導(dǎo)聯(lián)ECG是目前急診確定AMI的最好檢查指南要求12導(dǎo)聯(lián)ECG在接診10分鐘內(nèi)完成ECG診斷AMI的敏感性較低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段壓低和/或T波倒置僅1-5%AMI患者ECG可完全正常第三十五頁，共一百一十三頁。ECG和AMI定(Ding)位前間隔心梗-->前壁心梗-->前側(cè)壁心梗-->QS偏移至V1-V3,甚至V4V1呈rS,V2-4有Q波或V1-V4R波振幅降低V4-6,I,aVL有Q波第三十六頁，共一百一十三頁。側(cè)壁(Bi)心梗-->下壁心梗-->下側(cè)壁心梗-->正后壁心梗-->右室心梗-->I,aVL有Q波II,III,aVF有Q波II,III,aVF和V5-V6有Q波V1-V2R波>0.04s且R/S>1II,III,aVFQ波，且rV4ST段抬高ECG和AMI定位第三十七頁，共一百一十三頁。心(Xin)電圖ST段抬高提示急性透壁損傷ST段壓低提示心內(nèi)膜下的缺血所有下壁心肌梗塞應(yīng)該行右胸ECG檢查rV4導(dǎo)聯(lián)ST抬高提示右心室心肌梗塞第三十八頁，共一百一十三頁。多變的ST段改變預(yù)示:大面(Mian)積梗死高危冠心病患者嚴(yán)重的泵衰竭高發(fā)的心血管并發(fā)癥死亡率高心電圖第三十九頁，共一百一十三頁。影響心電圖判(Pan)斷因素?zé)oAMI卻表現(xiàn)ST段抬高早期復(fù)極左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低溫心室起搏心律左束支傳導(dǎo)阻滯第四十頁，共一百一十三頁。無心肌缺血卻(Que)表現(xiàn)ST段壓低低鉀血癥洋地黃作用肺源性心臟病和右室勞損早期復(fù)極左室肥大室性起搏心律左束支傳導(dǎo)阻滯影響心電圖判斷因素第四十一頁，共一百一十三頁。無心肌缺血卻表現(xiàn)T波倒置(Zhi)

幼稚型T波癲癇發(fā)作or阿-斯綜合癥心動過速后T波倒置起搏心律后T波倒置顱內(nèi)疾病(腦出血)二尖瓣脫垂心包炎原發(fā)或繼發(fā)心肌病影響心電圖判斷因素第四十二頁，共一百一十三頁。無心肌缺血卻表現(xiàn)T波倒置肺源性心臟病自發(fā)性氣胸心肌挫傷左室肥大室性起搏心律右束支傳導(dǎo)(Dao)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯影響心電圖判斷因素第四十三頁，共一百一十三頁。LBBB時(Shi)AMI的ECG診斷

LBBB有以下表現(xiàn)提示診斷AMIST段抬高≥1mm且同QRS一致V1,V2,orV3ST段壓低≥1mmST段抬高≥5mm且同QRS不一致第四十四頁，共一百一十三頁。心肌(Ji)酶系列檢測心肌酶比開始一次檢測更敏感、準(zhǔn)確血清標(biāo)志物對UAP診斷意義不大，只有50%UAP有肌鈣蛋白升高第四十五頁，共一百一十三頁。CK-MB用于ACS診(Zhen)斷12-24hours高峰,2-3天后恢復(fù)正常CK-MB升高5倍后又恢復(fù)正常，診斷AMI24-48hCK-MB再次升高診斷再梗塞第四十六頁，共一百一十三頁。影響CK-MB升(Sheng)高的因素不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎 多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強度運動慢性乙醇中毒第四十七頁，共一百一十三頁。肌鈣(Gai)蛋白三種亞型:TropI（TnI）、TropT（TnT）、TropC（TnC）TropI只特異心肌表達(dá)，不在骨骼肌表達(dá)發(fā)病后12h達(dá)高峰持續(xù)7~10天恢復(fù)正常，此階段不用來檢測再梗塞血漿TnI或TnT升高可診斷AMI肌鈣蛋白輕度增高可見：UA，CAD和腎衰第四十八頁，共一百一十三頁。肌(Ji)紅蛋白發(fā)病后2-3h開始升高，4-24h達(dá)到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異很高的假陽性率，在肌肉組織可表達(dá)第四十九頁，共一百一十三頁。MI并發(fā)(Fa)癥節(jié)律異常和傳導(dǎo)阻滯心力衰竭機械并發(fā)癥心包炎右室心梗其他第五十頁，共一百一十三頁。節(jié)(Jie)律異常CCU治療的AMI患者72-100%有節(jié)律異常室性早搏AMI很常見，＞90%AMI存在房性早搏也很常見，＞50%AMI存在，不增加死亡率第五十一頁，共一百一十三頁。節(jié)(Jie)律異常AMI早期常有迷走神經(jīng)興奮

導(dǎo)致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓晚期交感神經(jīng)興奮，增加兒茶酚胺釋放導(dǎo)致電不穩(wěn)定：室早、室速、室顫，加速性心室自主心律，房室折返性心動過速第五十二頁，共一百一十三頁。節(jié)律(Lv)異常節(jié)律異常對血流動力學(xué)的影響依賴心功能心房功能喪失后，左室輸出量減少10-20%心房功能喪失伴左室順應(yīng)性降低，心輸出量降低35%第五十三頁，共一百一十三頁。節(jié)(Jie)律異常持續(xù)心動過速心臟耗氧增加提示預(yù)后不良AMI后期室速提示透壁心梗和左室功能不全血流動力學(xué)惡化，死亡率接近50%第五十四頁，共一百一十三頁。傳導(dǎo)(Dao)障礙MobitzI型多數(shù)是下壁AMI心梗后頭72h間斷發(fā)生極少進展為完全性阻滯或病理性節(jié)律MobitzII型常是前壁AMI逐漸進展為完全阻滯第五十五頁，共一百一十三頁。完全性心臟傳導(dǎo)阻滯常見于下壁心梗(Geng)AV傳導(dǎo)阻滯進展所致右室未受累時死亡率15%當(dāng)右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性傳導(dǎo)阻滯提示預(yù)后差傳導(dǎo)障礙第五十六頁，共一百一十三頁。傳(Chuan)導(dǎo)障礙初發(fā)RBBBAMI患者發(fā)生率2%AMI部位常是前間隔常致完全性房室傳導(dǎo)阻滯，增加死亡率初發(fā)LBBBAMI患者發(fā)生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高預(yù)示大面積心肌梗塞第五十七頁，共一百一十三頁。心力衰(Shuai)竭15-20%AMI患者有不同程度的心衰左室功能不全越嚴(yán)重，死亡率越高 既往有無心衰、心肌肥厚、急性心肌壞死和急性可逆性心衰(心肌頓挫)影響病死率第五十八頁，共一百一十三頁。心力(Li)衰竭B-腦鈉肽對NSTEMI和UAP患者危險分層有幫助在住院早期BNP升高預(yù)示30天的預(yù)后不良BNP變化差值>20pg/ml時，無ST段抬高的ACS診斷準(zhǔn)確率>90％第五十九頁，共一百一十三頁。AMI機(Ji)械并發(fā)癥穩(wěn)定的AMI患者突然失代償，提示機械并發(fā)癥游離壁破裂占AMI患者死亡率的10%常在AMI后1～5天內(nèi)發(fā)生導(dǎo)致心包填塞和死亡(＞90%)非甾體類抗炎藥、激素、后期溶栓增加破裂的發(fā)生率，LVH有保護作用第六十頁，共一百一十三頁。室間隔破(Po)裂臨床上比室壁破裂常見胸痛、呼吸困難、突然出現(xiàn)的全收縮期雜音雜音，震顫前壁心梗和三支血管病變多見AMI機械并發(fā)癥第六十一頁，共一百一十三頁。乳頭肌斷裂1%AMI患者發(fā)生乳頭肌斷裂常是下壁心梗多發(fā)生在AMI3~5天發(fā)生在小～中等大小的心梗單(Dan)支供血的后葉乳頭肌多見表現(xiàn)為急性呼吸困難、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收縮期雜音AMI機械并發(fā)癥第六十二頁，共一百一十三頁。心包(Bao)炎發(fā)生在10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后2-4天心包摩擦音多發(fā)生在下壁和右室心?？捎行陌e液，數(shù)月后吸收第六十三頁，共一百一十三頁。心(Xin)梗后綜合征DresslerSyndromeAMI后的癥狀發(fā)生在AMI2-10周后患者有胸痛、發(fā)熱和胸膜心包炎第六十四頁，共一百一十三頁。右(You)室心梗約30%下壁心梗累計右室右室梗塞增加死亡率及心血管并發(fā)癥第六十五頁，共一百一十三頁。其(Qi)他并發(fā)癥左室血栓形成動脈栓塞形成靜脈血栓肺栓塞梗塞后心絞痛梗塞擴大第六十六頁，共一百一十三頁。治療干(Gan)預(yù)后心絞痛ACS患者行PCI術(shù)后即刻胸痛，要考慮冠脈急性閉塞支架植入術(shù)后2~14天，4%患者發(fā)生亞急性血栓形成CABG術(shù)后急性胸痛常為急性血管閉塞胸痛反復(fù)發(fā)作易與心梗后心包炎混淆

第六十七頁，共一百一十三頁。STEMI的診斷標(biāo)(Biao)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變第六十八頁，共一百一十三頁。STEMI盡可能作出相關(guān)(Guan)診斷1、病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大?。喝缧呐K擴大5、心律情況：短陣室速6、心功能情況（Killip分級）7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤第六十九頁，共一百一十三頁。STEMI明確鑒別診(Zhen)斷ST段抬高時：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)記物增高時：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。第七十頁，共一百一十三頁。NSTEMI與UA的三大臨床(Chuang)表現(xiàn)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時，并且時間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛新發(fā)心絞痛：CCS分級3級以上惡化性心絞痛既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低（CCS分級增加1級以上或CCS分級3級以上）NSTEMI和UAP的診斷第七十一頁，共一百一十三頁。加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞(Jiao)痛分級標(biāo)準(zhǔn)（CCS）————————————————————————————分級特點————————————————————————————Ⅰ級一般日?；顒尤缱呗?、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時Ⅱ級日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后Ⅲ級日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時Ⅳ級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作————————————————————————————第七十二頁，共一百一十三頁。UA的(De)診斷相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI24h~1月出現(xiàn)心絞痛）第七十三頁，共一百一十三頁。NSTEMI的(De)診斷典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別第七十四頁，共一百一十三頁。DefiniteACSPossibleACS(–)ECG;NormalbiomarkersObserve;repeatECG,markersat4-8hrsNorecurrentpain;(–)follow-upstudiesRecurrentpain;(+)follow-upstudiesStresstest;LVfunctionifischemia(–)test:outptfollow-up(+)testAdmit,UseAcuteIschemiaPathwaySTUseMIGuidelinesNoSTST-T’s,chestpain,

markersInitialChestPain

EvaluationSymptomsSuggestiveofACS第七十五頁，共一百一十三頁。危險(Xian)分層

RiskStratification第七十六頁，共一百一十三頁。ACS危(Wei)險分層意義ACS危險分層，可以對患者預(yù)后進行判斷，急性期指導(dǎo)醫(yī)師采取與患者情況適當(dāng)?shù)脑\斷和治療措施，在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的二級預(yù)防治療。第七十七頁，共一百一十三頁。臨床資料標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖標(biāo)志物Other:IMA,BNP,CRP非創(chuàng)傷方法超聲心動圖運動試驗核素心肌掃描（灌注斷層顯象）多(Duo)排CT、ESPEED冠脈造影ACS危險分層指標(biāo)第七十八頁，共一百一十三頁。IschaemiaInflammationMyocyteNecrosisAcceleratedAtherosclerosisHemodynamicStressHbA1cBlood

glucoseIMATroponinBNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS分層標(biāo)志(Zhi)物第七十九頁，共一百一十三頁。ECG

危險分(Fen)層第八十頁，共一百一十三頁。03060901201501801086420天(Tian)數(shù)ST↓ACST-waveinversionGUSTO-IIbStudy:ACS患者不同ECG變化的死亡率對比6個月死亡率對比,%SavonittoS,etal.JAMA.1999;281:707-713..第八十一頁，共一百一十三頁。42天死亡(Wang)率％8311741481345067%%%%%%ACSTnI升高同死亡率關(guān)系A(chǔ)ntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.第八十二頁，共一百一十三頁。*xupperlimitofnormalCK-MB升高水平同(Tong)ACS患者6個月死亡率關(guān)系A(chǔ)lexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MB水平第八十三頁，共一百一十三頁。TACTICS:

OutcomebyTroponinStatusand CADonCathat6monthsTnnegNoCADTnnegCADTnPosNoCADTnPosCADP-valueDeath(%)01.72.24.10.082Re-MI(%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.2<0.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005AllCause2.210.518.519.1<0.001第八十四頁，共一百一十三頁。LindahlB,etal.NEnglJMed.2000;343:1139-1147.FRISCII：ACSTnT和hs-CRP同死亡(Wang)率關(guān)系201000612182430364248累計死亡率,%月數(shù)TroponinT>0.60μg/L(n=377)TroponinT0.60-0.59μg/L(n=367)TroponinT<0.60μg/L(n=173)P=.007P=.001CRP2-10mg/L(n=294)201000612182430364248CRP>10mg/L(n=309)CRP<2mg/L(n=314)P=.001P=.29第八十五頁，共一百一十三頁。ACSTnI,CRP,BNP與30天死(Si)亡率關(guān)系SabatineMS,etal.Circulation.2002;105:1760-1763.P=.014P<.0001671501557830-DayMortalityRisk(%)50471732490OPUS-TIMI1611.83.5601234560123TACTICS-TIMI1812.15.713024681012140123No.ofElevatedBiomarkersNo.ofElevatedBiomarkersn=67n=150n=155n=78n=504n=717n=324n=90第八十六頁，共一百一十三頁。NSTEACS危險分(Fen)層早期排除低危患者節(jié)約診斷和治療的衛(wèi)生資源早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒅委熃档筒涣际录陌l(fā)生率早期危險度分層是NSTE處理的首要任務(wù)第八十七頁，共一百一十三頁。NSTEACS的TIMI危(Wei)險評分病史分值年齡≥75歲1≥3個冠心病危險因子（家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，吸煙）1已知冠心?。íM窄≥50%）11周內(nèi)使用阿司匹林1表現(xiàn)近期（≤20h）嚴(yán)重心絞痛1心肌損傷指標(biāo)升高1ST段偏移≥0.5mm1危險評分＝總分值（0~7分）第八十八頁，共一百一十三頁。TIMI11B試驗的(De)30天死亡率（％）危險評分死亡或心梗死亡、心?；蚓o急血運重建0~13523835134720512266~71941入選標(biāo)準(zhǔn)：24h內(nèi)UAP或NSTEMI（靜息胸痛），有冠心病證據(jù)（ST段偏移或心肌損傷指標(biāo)）第八十九頁，共一百一十三頁。

危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT分類類型時間不良ST↓cTnI

低危組

初發(fā)勞力型勞力型無(Wu)

<1mm

<0.1ug/L

惡化勞力型<20min

無靜止發(fā)作含硝酸甘油有效危險分層—NSTEMI/UA第九十頁，共一百一十三頁。危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT分類類型時間不良ST↓cTnI中危組

亞急性靜息⊿靜息心絞痛無≧1mm≧01ug/L心絞痛<20min

梗死后心絞痛含硝酸甘油有效

⊿近2月(Yue)有靜息心絞痛,就診前48小時無發(fā)作危險分層—NSTEMI/UA第九十一頁，共一百一十三頁。危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT分類類型時間不良STcTnI高危組急性靜息*靜息心絞痛有≧1mm≧01ug/L心絞痛>20min

梗死(Si)后心絞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或無效*近2月有心絞痛發(fā)作,48小時內(nèi)發(fā)生≧1次靜息心絞痛危險分層—NSTEMI/UA第九十二頁，共一百一十三頁。中國UA臨床危險度(Du)分層AP類型初發(fā)、惡化勞力型，無靜息發(fā)作A.1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作B.MI后APA.48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型APB.MI后AP發(fā)作時ST↓≤1mm>1mm>1mm持續(xù)時間<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/輕度↑↑低危中危高危第九十三頁，共一百一十三頁。增加死亡危險的(De)因素：

高齡（>70歲）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死PCI、CABG史左心衰竭低血壓心房纖顫合并右心梗死STEMI危險分層第九十四頁，共一百一十三頁。ACC／AHA指南建議所有LVEF<40％(ESC指南為35％)的患者，均應(yīng)接受冠狀(Zhuang)動脈造影LVEF≥40％的患者，則需要進一步進行危險分層，高危的患者需要接受冠狀動脈造影STEMI危險分層第九十五頁，共一百一十三頁。STEMI的(De)TIMI危險評分病史分值年齡≥75歲365~74歲2糖尿病或高血壓或心絞痛1檢查收縮壓＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipⅡ～Ⅳ2體重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯1距離就診時間＞4h1危險評分＝總分值（0~14分）第九十六頁，共一百一十三頁。STEMI的TIMIⅡ30天病(Bing)死率危險評分30天死亡率（％）00.811.622.234.447.3512616723827＞836入選標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛＞30min，ST段抬高，癥狀發(fā)作＜6h第九十七頁，共一百一十三頁。心肌梗死溶栓試驗(TIMI)危險評分法：心肌缺血發(fā)作的程度較重和持續(xù)時間較長左心功能不全或泵功能衰竭心電圖的改變cTnT或cTnI明顯升高既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史符合上(Shang)述1個以上(Shang)變量者則屬于STEMI高?；颊摺８鶕?jù)以上(Shang)變量的累計數(shù)量，即可預(yù)測患者發(fā)生心血管事件危險性的高低STEMI危險分層第九十八頁，共一百一十三頁。

ACS治(Zhi)療

一、STEMI治療第九十九頁，共一百一十三頁。一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇(Chun)80ml或適量，必要