2022年醫(yī)學(xué)專題-新深靜脈穿刺置管術(shù)

深靜脈(jìngmài)置管術(shù)第一頁，共四十四頁。概述

經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管(dǎoguǎn)至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)可為各種治療提供直接便利的途徑。也是重癥病房、大手術(shù)、各種危重?fù)尵炔豢扇鄙俚氖侄?。第二頁，共四十四頁。適應(yīng)癥治療外周靜脈穿刺困難(kùnnɑn)長期輸液治療大量快速擴(kuò)容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)第三頁，共四十四頁。適應(yīng)癥監(jiān)測(cè)危重病人搶救(qiǎngjiù)和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)Swan__Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心導(dǎo)管檢查，明確診斷急救放置起搏電極急救用藥第四頁，共四十四頁。禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成穿刺(chuāncì)局部有感染凝血功能障礙不合作躁動(dòng)不安病人第五頁，共四十四頁。深靜脈(jìngmài)置管的幾種方法頸內(nèi)靜脈(jìngmài)穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)第六頁，共四十四頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)穿刺置管術(shù)第七頁，共四十四頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)解剖特征頸內(nèi)靜脈：始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋。上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方。中段位于SCM前沿下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)。下段位于SCM三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外側(cè)在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合(huìhé)形成無名靜脈第八頁，共四十四頁。第九頁，共四十四頁。第十頁，共四十四頁。第十一頁，共四十四頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)RIJV與鎖骨下靜脈及無名靜脈幾乎(jīhū)成為一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管第十二頁，共四十四頁。穿刺法第十三頁，共四十四頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)前路法定位SCM前沿向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即：甲狀軟骨上沿/喉結(jié)水平）頸動(dòng)脈三角處觸及頸動(dòng)脈，旁開0.5-1.0cm

進(jìn)針針干與皮膚冠狀面呈30-40度，針尖指向同側(cè)乳頭，SCM中段(zhōnɡduàn)后側(cè)進(jìn)入IJV第十四頁，共四十四頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)中路法定位SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣2-3橫指頸總動(dòng)脈前緣外側(cè)進(jìn)針針干與皮膚冠狀面呈30-40度，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，針尖(zhēnjiān)指向同側(cè)乳頭第十五頁，共四十四頁。第十六頁，共四十四頁。第十七頁，共四十四頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)后路法定位(dìngwèi)SCM外側(cè)緣中、下1/3交界處作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣2-3橫指進(jìn)針針干呈水平位，在SCM深部走行，針尖指向胸骨柄上窩第十八頁，共四十四頁。操作方法物品準(zhǔn)備深靜脈穿刺包（或靜切包），無菌手套、消毒用品(yòngpǐn)、注射器、局麻藥、肝素、生理鹽水深靜脈套管體位去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕穿刺側(cè)大腿外展外旋第十九頁，共四十四頁。操作方法消毒鋪巾0.5%碘伏常規(guī)消毒，鋪洞巾局麻定位(dìngwèi)1%利多卡因3-4ml局麻試穿，探明位置、走向、深度第二十頁，共四十四頁。操作方法穿刺置管穿刺路徑，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，突破感，回血順暢，暗紅色，壓力不高置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無助力(zhùlì)，不能用力外拔擴(kuò)張管旋轉(zhuǎn)前行，擴(kuò)管有度置導(dǎo)管固定縫合、粘貼第二十一頁，共四十四頁。注意事項(xiàng)進(jìn)針深度一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm進(jìn)針角度(jiǎodù)和方向不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿有回血，推進(jìn)困難（頂于對(duì)側(cè)管壁）置管長度男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cm過深心律失常，影響監(jiān)測(cè)結(jié)果第二十二頁，共四十四頁。注意事項(xiàng)掌握多種徑路避免反復(fù)(fǎnfù)穿刺損傷注意體位及體表標(biāo)志避免空氣進(jìn)入體位不合適，CVP過低，深吸氣重視每個(gè)環(huán)節(jié)手指堵住針尾第二十三頁，共四十四頁。并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈(dòngmài)常見于頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，4.5%-23%注意體位及體表標(biāo)志處理立即拔針，指壓5-10分鐘若誤穿入胸膜腔，易形成血?dú)庑?，另外肝化和凝血功能障礙的病人要很謹(jǐn)慎處理第二十四頁，共四十四頁。并發(fā)癥氣胸操作不熟練病人煩躁不配合胸廓畸形，胸膜粘連表現(xiàn)一般性氣胸局限，無癥狀，自行(zìxíng)吸收呼吸困難，同側(cè)呼吸音低，胸透確診處理胸穿、閉式引流第二十五頁，共四十四頁。并發(fā)癥氣栓少見但致命靜脈壓低，吸氣狀態(tài)。導(dǎo)管(dǎoguǎn)接頭脫開占71-93%

表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難右心室流出道阻塞氧飽和度下降缺血缺氧診斷心尖部水輪樣雜音超聲有助診斷第二十六頁，共四十四頁。并發(fā)癥氣栓少見(shǎojiàn)但致命靜脈壓低，吸氣狀態(tài)。導(dǎo)管接頭脫開占71-93%

處理左側(cè)頭低位從導(dǎo)管抽氣經(jīng)皮右心室穿刺抽氣急診體外循環(huán)第二十七頁，共四十四頁。并發(fā)癥其他心包填塞心律失常感染神經(jīng)損傷淋巴管損傷血栓形成肺梗死導(dǎo)管扭曲、打結(jié)(dǎjié)、折斷心臟機(jī)械損傷

第二十八頁，共四十四頁。鎖骨(suǒgǔ)下靜脈穿刺置管術(shù)第二十九頁，共四十四頁。鎖骨(suǒgǔ)下靜脈穿刺置管術(shù)特點(diǎn)(tèdiǎn)成功率低并發(fā)癥發(fā)生率高氣胸置管后易固定，病人耐受性好。適用于長期留管病人第三十頁，共四十四頁。鎖骨下靜脈(jìngmài)穿刺置管術(shù)解剖腋靜脈(jìngmài)的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度3-4cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣，下方為第一肋骨上方，后方為前斜角肌越過第一肋表面呈弓形后向內(nèi)下接無名靜脈最高點(diǎn)位鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)第三十一頁，共四十四頁。鎖骨(suǒgǔ)下靜脈穿刺方法鎖骨(suǒgǔ)下徑路鎖骨上徑路第三十二頁，共四十四頁。鎖骨(suǒgǔ)下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨(suǒgǔ)下徑路體位去枕平臥，肩后墊小枕，頭向?qū)?cè)，上肢稍外展定位鎖骨中外1/3交界處，鎖骨下1cm消毒按胸部手要求第三十三頁，共四十四頁。第三十四頁，共四十四頁。鎖骨下靜脈(jìngmài)穿刺置管術(shù)穿刺定位后用0.5%利多卡因局麻針尖指向胸骨柄上窩，緊貼鎖骨下前行針干與平面保持15-20度，進(jìn)針(jìnzhēn)深度3-5cm保持負(fù)壓回吸

第三十五頁，共四十四頁。第三十六頁，共四十四頁。股靜脈(jìngmài)穿刺置管術(shù)第三十七頁，共四十四頁。股靜脈(jìngmài)穿刺置管術(shù)解剖股靜脈是髂外靜脈的延續(xù)腹股溝韌帶(rèndài)下方與股動(dòng)脈伴行與股血管鞘位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

第三十八頁，共四十四頁。第三十九頁，共四十四頁。股靜脈(jìngmài)穿刺置管術(shù)定位腹股溝韌帶(rèndài)中點(diǎn)下方2.0cm

股骨頭中下1/3交界處股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1.0cm沿股動(dòng)脈走行

第四十頁，共四十四頁。股靜脈(jìngmài)穿刺置管術(shù)

右側(cè)(yòucè)

外側(cè)

內(nèi)側(cè)第四十一頁，共四十四頁。小結(jié)(xiǎojié)深靜脈穿刺是臨床常用的手段之一，我們應(yīng)該熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)要熟記(shújì)操作要領(lǐng)要掌握操作技巧靠熟練預(yù)防并發(fā)癥貫穿整個(gè)操作過程第四十二頁，共四十四頁。謝謝！第四十三頁，共四十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)深靜脈置管術(shù)。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)可為各種治療提供直接便利的途徑。也是重癥病房、大