呼吸道管理與人工氣道

關(guān)于呼吸道管理與人工氣道第1頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三

學(xué)習(xí)的目的：能采用正確方法保持患者氣道通暢能正確的使用各種搶救器材第2頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣道管理的重要意義1、呼吸衰竭、心跳停止最關(guān)鍵的應(yīng)急措施是給予有效的氣道管理2、保持氣道通暢、支持呼吸、改善通氣和氧合，是基礎(chǔ)生命支持的首要措施。3、氣道梗阻可以引起吸氣、呼氣阻力增高，導(dǎo)致呼吸肌疲勞并能引起致命的低氧血癥和高碳酸血癥復(fù)蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢沒有安全的氣道就沒有生命的保障第3頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣道管理的目的

√保證氣道的通暢保證病人的氧合第4頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三正常氣道解剖

氣道上呼吸道下呼吸道鼻咽喉肺泡支氣管氣管環(huán)狀軟骨第5頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣道的結(jié)構(gòu)(第6頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)生上呼吸道梗阻的危險人群心跳驟停、昏迷肥胖及老年患者麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、止痛劑（度冷?。┑氖褂?、麻醉泵拔除人工氣道后第7頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三如何發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻看：胸廓的起伏、三凹癥，呼吸的深、淺、快、慢輔助呼吸?。盒劓i乳突肌、腹肌、鼻翼聽診：喉部、肺部呼吸音心率、血壓的改變：快、慢、高、低血氣分析變化：低氧血癥、高碳酸血癥家屬向你報告：（病人發(fā)紫、不能喚醒、沒有呼吸、…..?。。。┑?頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三總結(jié)病人很少突然惡化，而是我們突然發(fā)現(xiàn)病人惡化了早期發(fā)現(xiàn)病人處于生命危險狀態(tài)的重要性、早期干預(yù)的重要性第9頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣道不暢通的原因：

（上呼吸道、下呼吸道）1、異物2、分泌物及其它3、舌后墜4、各種壓迫5、本身疾病所致6、無呼吸或呼吸弱解除原因或建立人工氣道建立人工氣道第10頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三上呼吸道梗阻的處理方法注意：

上呼吸道梗阻低氧血癥、高碳酸血癥心率血壓改變甚至心跳停止

在梗阻解除前，其他任何的生命支持、復(fù)蘇手段都是無效的。病人情況將快速惡化。第11頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣道（上呼吸道）梗阻的處理方法體位與手法口咽管/鼻咽管、喉罩建立人工氣道（口、鼻插管、氣管切開）第12頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三暢通呼吸道：清理呼吸道異物第13頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三暢通呼吸道：仰頭舉頦法壓前額→頭后仰+托下頜→頸伸直+張口=通暢氣道三步法（2005指南推薦）維持上呼吸道通暢的三手法：頭部適度后仰、托下頜、張口第14頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三

常見的口咽通氣管

選擇大小應(yīng)恰當(dāng)

過大:可能阻塞喉部組織造成損傷

過小:將舌根后推阻塞氣道第15頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三口咽通氣管置入方法先清除口和咽部分泌物，血液或嘔吐物將口咽通氣管凹面向上抵住舌輕輕放入口腔，旋轉(zhuǎn)180°使其凹面向下，前端置于舌根后位于上咽部固定?；蚩烧蛑苯又萌?。口咽通氣管尾端固定在患者上下門齒外，用膠布固定在唇面部以防移位或脫出第16頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三第17頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三鼻咽通氣管鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。是軟橡膠無套囊導(dǎo)管，在鼻和咽之間提供氣流導(dǎo)管。用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者優(yōu)點：刺激小、耐受性好、尤適用于不能開口者第18頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三鼻咽通氣管置入方法與臉平面垂直向后將通氣管經(jīng)鼻孔插入插入長度：從鼻尖至外耳道口的距離注意事項：插入時尖端向外側(cè)，以防損傷鼻中隔。慎用于有面部創(chuàng)傷的患者第19頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三喉罩通氣喉罩并發(fā)癥：咽喉部不適語音障礙返流誤吸

氣道管理技術(shù)第20頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三喉罩通氣適應(yīng)癥：無返流誤吸風(fēng)險手術(shù)麻醉、緊急氣道處理和心肺腦復(fù)蘇

喉罩通氣禁忌癥：

返流誤吸風(fēng)險者、張口度過?。憨?cm、咽喉部感染、咽喉部血管瘤、咽喉部損傷、通氣壓力需要﹥25cmH2O的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人

硅膠制成可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計充氣套囊30度夾角設(shè)計第21頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三

氣道管理技術(shù)面罩通氣面罩通氣的操作第22頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三人工氣道建立方式

鼻插管：

病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護(hù)理方便，插管相對較細(xì)，彎曲。易引起鼻竇炎，VAP的發(fā)生率高口插管：

插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易氣管切開：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時間可以很長，但有一定的創(chuàng)傷第23頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣道插管技術(shù)經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管第24頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三：人工氣道建立：氣管插管第25頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三人工氣道建立：氣管插管導(dǎo)管內(nèi)徑選擇成人：女性－內(nèi)徑7.0~8.0，距門齒為21cm左右；男性－內(nèi)徑7.5~8.5，距門齒23cm左右。

經(jīng)鼻插管時深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右小兒：大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13；經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15。

小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重+8(9)

第26頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三人工氣道管理的目標(biāo)一、保證人工氣道通暢二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生

第27頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三確保氣道通暢－

3、建立人工氣道目的：

解除氣道梗阻保護(hù)氣道有利于氣道內(nèi)吸引進(jìn)行長時間的機(jī)械通氣第28頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三確保氣道通暢－3、建立人工氣道危害

1、人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制

2、人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降

3、人工氣道的存在影響了病人的交流能力第29頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三一、保證人工氣道通暢人工氣道梗阻的特點

1、隱蔽性2、原因復(fù)雜

3、危害嚴(yán)重－－潮氣量↓呼吸頻率↑反比呼吸－－產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，通氣惡化－－呼吸作功增加，呼吸肌疲勞－－影響對病人的評估，尤其在撤機(jī)時

第30頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三人工氣道梗阻原因

－－氣管插管扭曲－－氣管插管位置不佳－－外部受壓

－－痰痂形成第31頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻－－對于不明原因的人機(jī)對抗、撤機(jī)困難、血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻

－－壓力時間、流速時間波形的特征性改變－－吸痰管進(jìn)入不暢－－可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確

第32頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三人工氣道管理的目標(biāo)一、保證人工氣道通暢二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生

第33頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷1、氣囊引起的氣道損傷：壓力、位置2、氣管導(dǎo)管末端對氣道的損傷3、氣管導(dǎo)管應(yīng)力對呼吸道的損傷第34頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三1、選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的氣管導(dǎo)管2、充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等3、安全的氣囊壓力4、氣管導(dǎo)管位置的固定，特別在病人體位變動時5、使用順應(yīng)性更佳的氣管導(dǎo)管預(yù)防人工氣道損傷對策：第35頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制（上呼吸道加溫、加濕、過濾功能、纖毛運(yùn)動）人工氣道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）誤吸（持續(xù)的微量誤吸、間斷多量誤吸）第36頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L

吸入氣濕化

正常的濕化機(jī)制第37頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三何時需要將吸入氣體濕化

氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開吸入氣體濕化不充分的后果

第38頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性BMJVOLUME31819JUNE1999第39頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三濕化的實現(xiàn)

濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HeatandMoistureExchanger,HME)霧化氣管內(nèi)滴注第40頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。第41頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三

濕化液選擇

蒸餾水生理鹽水

0.45%氯化鈉溶液

5%氯化鈉溶液

第42頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三

－吸入氣體的過濾－吸入氣體的加溫加濕－氣囊壓力的維持與聲門下吸引－肺部痰液的引流與吸引

三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生第43頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣囊壓力的維持－氣管插管內(nèi)徑合適是基礎(chǔ)氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加4－6倍第44頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣囊管理20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值第45頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣囊充氣方法1、機(jī)械通氣時發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣2、用手指感覺充氣囊的充盈度3、氣囊內(nèi)注入氣體的容量4、最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積5、應(yīng)用氣囊測壓表第46頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三用手指感覺充氣囊的充盈度

93個插管機(jī)械通氣病人，發(fā)現(xiàn)50%病人的氣囊壓力＞30cmH2O，23%病人的氣囊壓力＜20cmH2O。

PapiyaSenguptaetal.BMCAnesthesiol.2004Nov29;4(1):8

第47頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三肺部痰液的引流與吸引

--氣道內(nèi)吸引（吸痰管、纖支鏡）

--皮囊輔助通氣促進(jìn)痰液的移動

--胸部物理療法第48頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣道分泌物的吸引途徑：鼻、口、人工氣道在吸痰前后應(yīng)給予純氧通氣密切觀察血氧飽和度和循環(huán)狀態(tài)吸痰管的旋轉(zhuǎn),在拇指和示指之間在痰多處停留以提高吸痰效率可使用封閉式吸痰管咳嗽反射與吸引效果第49頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三二、吸入氣的濕化第50頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L吸入氣濕化正常的濕化機(jī)制第51頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三

吸入氣體濕化的重要性何時需要將吸入氣體濕化

氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開吸入氣體濕化不充分的后果

第52頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三痰（血）痂第53頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三濕化的實現(xiàn)

濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注第54頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。第55頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三第56頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三非加熱濕化器(鼓泡式)第57頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。第58頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人第59頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三濕化液選擇蒸餾水生理鹽水0.45%氯化鈉溶液5%氯化鈉溶液α-糜蛋白酶稀釋液第60頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三三、氣囊護(hù)理和痰痂的預(yù)防第61頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑第62頁，共70頁，2023年，2月20日，星期三