不穩(wěn)定骨盆骨折

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骨盆骨折伴血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的外固定治療1100字

骨盆骨折伴血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的外固定治療1100字骨盆骨折骨盆骨折是一種常見(jiàn)骨折，其發(fā)病率較高。骨盆骨折占全部骨骼損傷的近3％［1］。成年人骨盆骨折致傷理由主要包括：機(jī)動(dòng)車碰撞占57％，行人被車輛撞傷占18％，摩托車碰撞占9％，高處墜落傷占9％，擠壓傷占5%［2］。青少年患者骨盆骨折發(fā)生率較低，大約在0.5％～7％，其最多見(jiàn)的理由是機(jī)動(dòng)車輛事故、行人被車輛撞傷以及高處墜落傷［3］。隨著社會(huì)進(jìn)展，交通事故和工傷等意外傷害的增加，高能量損傷致骨盆骨折發(fā)生率顯著增高，其中不穩(wěn)定骨盆骨折約占7%～20％，嚴(yán)重要挾患者生命。骨盆骨折患者死亡率在5%～30％之間。Mucha報(bào)道血滾動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者死亡率為3.4％，而血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者死亡率為42％。

Yasumura等報(bào)道，伴有血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的骨盆骨折患者死亡率在8.8％～35.5％之間，其主要理由是出血和并發(fā)癥［4］；

Heetveld報(bào)道伴有血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的閉合骨盆骨折患者死亡率近27％，而開(kāi)放骨折患者死亡率近55％［2］。國(guó)內(nèi)報(bào)道近年來(lái)其死亡率呈上升趨勢(shì)：王亦璁等于2022年報(bào)道其死亡率高達(dá)5％～20％［5］，尤其是不穩(wěn)定骨盆骨折合并休克患者死亡率更高；

趙定麟等于2022年報(bào)告骨盆骨折死亡率高達(dá)10％～30％［6］。骨盆骨折的治療尤其是伴有血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者急診救治一向是骨科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

1骨盆骨折難治性出血與骨盆解剖特點(diǎn)的關(guān)系高能量損傷造成骨盆骨折中片面患者伴有血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，甚至處于休克狀態(tài)，死亡率較高。Garbuglia等報(bào)道在骨盆骨折出血性休克死亡病例中，57％死于不成操縱的出血。例如，造成恥骨聯(lián)合分開(kāi)的高能量暴力創(chuàng)傷，休克的發(fā)生率可高達(dá)30％～58％，常合并血管、神經(jīng)及內(nèi)臟傷，易引發(fā)大出血和嚴(yán)重休克，是傷后早期致死理由，其病死率為5％～20％［7］。

1.1Burgess認(rèn)為骨盆骨折出血源于腹膜后動(dòng)脈，其他學(xué)者認(rèn)為出血同樣來(lái)源于松質(zhì)骨和靜脈系統(tǒng)。Riemer等報(bào)道骨盆骨折出血并非只來(lái)源于動(dòng)脈，由于單獨(dú)血管造影和栓塞并不降低死亡率。目前多者認(rèn)為骨盆骨折出血主要來(lái)源于：(1)骨折斷面出血。骨盆諸骨為不規(guī)矩骨，斷面海綿狀骨較多，骨折后骨折斷面出血較多。Slatis和Haihiaea解剖147例骨盆骨折尸體察覺(jué)84％～88％大出血理由在骨折部位。(2)骨折致中小動(dòng)、靜脈及血管叢出血。骨盆內(nèi)血管豐富，O.NEill等報(bào)道，骨盆骨折前方常合并陰部動(dòng)脈損傷，后面多合并臀上動(dòng)脈損傷，這些動(dòng)脈位置深，挫斷后斷端回縮，不易止血。Ertel［8］以及Huittinen等認(rèn)為骨盆骨折大出血85％以上源于靜脈。Kataoka報(bào)道在鈍性傷致骨盆不穩(wěn)定骨折的病人中髂靜脈損傷是導(dǎo)致失血性休克的首要理由，靜脈造影有助于鑒別此損傷［9］。

王基、顧立強(qiáng)研究認(rèn)為片面患者盆壁靜脈叢撕裂或盆腔內(nèi)小血管的嚴(yán)重?fù)p傷是導(dǎo)致骨折大出血的主要理由［9,10］。由于解剖上盆腔側(cè)支循環(huán)對(duì)比豐富，盆壁靜脈叢無(wú)靜脈瓣，在骨折不穩(wěn)定時(shí)一旦撕裂血滾動(dòng)力學(xué)發(fā)生變更，處于不穩(wěn)定狀態(tài)，出血難以自行中斷。(3)局部肌肉損傷出血。骨盆周邊肌肉豐富，損傷后出血也較多。

1.2骨盆骨折致骨盆及后腹膜容積的增加，不利于止血。骨盆及后腹膜容積儲(chǔ)蓄大，骨盆骨折使骨盆及后腹膜容積進(jìn)一步增加。Baylis認(rèn)為：后腹膜在儲(chǔ)存4000ml液體后，其后腹膜的組織壓與骨盆的血管壓才達(dá)成平衡。有研究認(rèn)為，恥骨聯(lián)合分開(kāi)3cm骨盆容量增加1倍，增加出血空間。借助CT掃描，通過(guò)三維分析的方法［11］來(lái)測(cè)量骨盆容積，使診斷和治療更切實(shí)合理。

1.3Riemer等認(rèn)為骨盆骨折的不穩(wěn)定能夠造成骨折患者早期大量失血。不穩(wěn)定骨盆骨折可能因反常活動(dòng)而破壞凝血塊或刺傷血管，或者增加骨盆容積而致止血困難甚至不能止血，從而加重失血。短期內(nèi)失血達(dá)成體內(nèi)有效循環(huán)血容量的20％，既有失血性休克的可能，Rockwood［13］等認(rèn)為當(dāng)出血量超過(guò)4～6U時(shí)，即有固定骨盆環(huán)指征。

2伴有血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者的急診救治對(duì)伴有血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者搶救時(shí)最重要的是操縱出血、固定骨折、改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在急診救治中可以應(yīng)用骨盆懸?guī)?、軍用抗休克褲甚至床單等，這些已經(jīng)有記載并且能夠顯著裁減骨盆分開(kāi)和骨盆容積［13～16］，能臨時(shí)固定骨盆環(huán)、操縱出血。但是，這些方法有時(shí)伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，不能作為確定性治療以及長(zhǎng)期治療。例如，軍用抗休克褲(MAST)是急診救治骨盆骨折伴有血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的重要工具，它的并發(fā)癥主要包括筋膜室綜合征和外周灌注損傷導(dǎo)致的截肢，尤其是在長(zhǎng)期使用以后。在2個(gè)對(duì)MAST使用效果的臨床隨機(jī)試驗(yàn)中，Gnsslen對(duì)1075例病人的回想調(diào)查察覺(jué)并無(wú)證據(jù)說(shuō)明其能降低死亡率、縮短住院時(shí)間以及患者ICU治療時(shí)間［1］。因此80年頭后大量學(xué)者［17］看法采用內(nèi)外固定治療，以裁減后遺癥。

嚴(yán)重骨盆骨折內(nèi)固定治療雖能取得合意療效，但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定因創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等，在多發(fā)傷急診救治中由于合并傷的理由，?？墒构钦鄣膬?nèi)固定手術(shù)無(wú)法實(shí)施。而待病情平穩(wěn)后，骨盆骨折的復(fù)位難度增加，故內(nèi)固定技術(shù)不能作為急診救治多發(fā)傷中骨盆骨折的手段。張建新等［19］認(rèn)為對(duì)于骨盆骨折固定方法的選擇，首先應(yīng)取決于病人的全身狀態(tài)、骨折類型及體形，其次應(yīng)選擇簡(jiǎn)樸穩(wěn)當(dāng)能使骨折切實(shí)復(fù)位固定的方法，骨盆外固定架是一夢(mèng)想選擇。它可以操縱骨盆容積，裁減骨折斷端出血并且由于操作簡(jiǎn)便，損傷小，手術(shù)時(shí)間短，外固定作用穩(wěn)當(dāng)，因此外固定支架在骨盆不穩(wěn)定損傷急救復(fù)蘇、穩(wěn)定骨盆、裁減出血方面的作用已經(jīng)被廣泛熟悉。同時(shí)外固定架的使用不影響血管造影，而以此為根基的血管栓塞是目前治療骨盆骨折動(dòng)脈出血最有效的方法［21］。

筆者［21］應(yīng)用外固定架結(jié)合動(dòng)脈造影選擇性栓塞損傷動(dòng)脈治療重癥不穩(wěn)定骨盆骨折，取得良好效果。Eastridge和Burgess［21］在一項(xiàng)回想性調(diào)查中察覺(jué)對(duì)于LC-2損傷患者非手術(shù)治療和早期外固定架治療相比24h內(nèi)用血量是4760∶1375ml。ⅤRiemer等察覺(jué)早期應(yīng)用外固定器可使入院時(shí)收縮壓低于13.3kPa的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者的死亡率從41％降至21％，應(yīng)用外固定支架治療骨盆骨折使死亡率由22％降到8％。Rommens等應(yīng)用外固定架校正骨盆骨折失血性休克，糾正率從76％提升到90％，失血性休克引起的死亡率也從10．6％下降到2．5％。

Ertel、Wolfgang等報(bào)道在20名伴有骨盆骨折的失血性休克患者應(yīng)用C型骨盆夾能夠?yàn)椴环€(wěn)定的骨盆環(huán)供給初步的穩(wěn)定，有助于進(jìn)一步的救治［22，1］。

待患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者一般狀況、骨折復(fù)位固定處境和功能恢復(fù)狀況等抉擇是否需進(jìn)一步治療。外固定架可以作為血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者急診救治的重要手段，還可用于伴有血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)但垂直穩(wěn)定的骨盆骨折確實(shí)定性治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨盆外固定器對(duì)于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折可供給堅(jiān)韌固定的作用直至骨折愈合。前環(huán)外固定架能夠穩(wěn)定固定的夢(mèng)想骨折類型是前環(huán)損傷而后環(huán)完整，這些骨折類型包括：TileB型，Young和Burgess分型中APC-2，LC-1，-2，-3型；

對(duì)于前環(huán)開(kāi)放骨折以及伴發(fā)多發(fā)傷的患者也能供給切當(dāng)?shù)闹委?。?duì)于這些患者，良好的外固定可以作為確定性處理，而患者無(wú)需再擇期行內(nèi)固定或內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療。

外固定架操縱出血的主要機(jī)制，即通過(guò)復(fù)位固定骨折，使骨折面滲血裁減，同時(shí)有效裁減骨盆容積并能保持恒定，從而發(fā)揮血管填塞效應(yīng)，操縱靜脈和微小動(dòng)脈的出血；

骨折穩(wěn)定后，能夠防止搬動(dòng)過(guò)程中已凝集的血栓脫落而再次出血，不會(huì)因反常活動(dòng)破壞凝血塊或刺傷血管，也起到了升壓作用，有利于搶救生命，同時(shí)為進(jìn)一步診斷及處理相關(guān)損傷供給便利。早期使骨盆骨折患者獲得有效和可靠的搶救效果，可明顯降低患者致殘和死亡率，該觀點(diǎn)近年來(lái)已得到國(guó)內(nèi)外同行認(rèn)同；

Leenen、Kellam、Baylis等贊同盡早骨盆復(fù)位固定，恢復(fù)血滾動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

可裁減輸血量及并發(fā)癥從而降低死亡率，是繁雜開(kāi)放骨盆骨折首選的治療方法。

早期外固定對(duì)骨盆骨折伴有血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的搶救具有重要意義，近年來(lái)傾向于對(duì)嚴(yán)重移位伴有低血容性休克的骨盆骨折病例盡可能地急診外固定治療［18］。

［8］ErtelWK.Generalassessmentandmanagementofthepolytraumapatient［M］.In:TileM,HelfetDL,KellamJF.Fracturesofthepelvisandacetabulum.3rded.Philadelphia：LippincottWilliams&Wilkins,2022.［9］KataokaY,MaekawaK,NishimakiＨ,etal.IliacvEininjuriesinhemodynamicallyunstablepatientswithpelvicfracturecausedbyblunttrauma［J］.JTrauma,2022,58(4):704-710.［10］WangJ,ZhaoBC,JiaJ.VIPintreatmentofmajorhemorrhagerelatedtopelvicfractures［J］.ZhonghuaChuangshangGukeZazhi(ChinJOrthopTraum),2022,4:170-173.［11］GuLQ,ZhangJL,WangG,etal.Diagnosisandtreatmentofthelumbarsacroplexusinjuryassociatedwithpelvicfractures［J］.ZhonghuaChuangshangGukeZazhi(ChinJOrthopTraum),2022,4:174-177.［12］StoverMD,SummersHD,GhanayemAJ,etal.Three??dimensionalanalysisofpelvicvolumeinanunstablepelvicfracture［J］.JTrauma,2022,61(4):905-908.［13］RockwoodCA.Fracturesinadults［M］.5theds.Philadelphia,NewYork:LippincottWilliams&Wilkins,2022.［14］BottlangM,KriegJC,MohrM,etal.Emergentstabilizationofpelvicringfracturesbycontrolledcircumferentialcompression［R］.PresentedatOTA，2022，10,11.［15］BottlangM,SimpsonT,SiggJ,etal.Noninvasivereductionofopen??bookpelvicfracturesbycircumferentialcompression［J］.OrthopTrauma,2022,16:367-373.［16］TornettaP,RichardM.EmergentmanagementofAPC2pelvicringinjurieswithananteriorlyplacedC??Clamp［R］.PresentedatOTA,2022,10,11.［17］RouttML,FalicovA,WoodhouseE,etal.Circumferentialpelvicantishocksheeting:atemporaryresuscitationaid［J］.OrthopTrauma,2022,16:45-48.［18］Rubelif,KloenP,BorensO,etal.Externalfixationforpelvicringinjury［J］.TechniquesinOrthopaedics,2022,17(2):221-227.［19］張建新，徐展望，賈連順，等.骨盆外固定支架治療骨盆骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2022,13(2):105-108.［20］張英澤，宋朝暉，潘進(jìn)社，等.介入治療骨盆骨折大出血(附44例報(bào)告)［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2022,18(7):441.［21］潘進(jìn)社，李亞洲，張英澤，等.不穩(wěn)定骨盆骨折的外固定架治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2022，20(6):326-329.［22］ErtelW,KeelM,EIdK,etal.ControlofseverehemorrhageusingC??Clampandpelvicpackinginmultiplyinjuredpatientswithpelvicringdisruption［J］.JOrthopTrauma,2000,14(2):147-148.［23］KobziffLMS,etal.Traumaticpelvicfractures［J］.OrthopaedicNurses,2022,25(4):235-241.3重視合并傷的救治片面學(xué)者對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折患者死于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的觀點(diǎn)持有異議。人們已經(jīng)留神到外固定架在緊急救治時(shí)的使用能夠降低死亡率。這種觀念是基于如下直接的理解：骨盆骨折病人多數(shù)死于大出血，裁減骨盆出血將降低死亡率。然而骨盆骨折患者死亡經(jīng)常是由于伴發(fā)傷的結(jié)果。Kobziff等［23］報(bào)道不穩(wěn)定骨盆骨折死亡率達(dá)30％，其中10%～12％由于失血造成。Poole等報(bào)道在236例骨盆骨折患者中僅有1例死于出血，這些患者的預(yù)后是由合并傷而非骨盆骨折抉擇。

Young等報(bào)道側(cè)方擠壓損傷病人死亡的主要理由是頭顱閉合傷，前后擠壓傷患者死亡主要由于骨盆出血和內(nèi)臟損傷。Gruen等研究的312例骨盆骨折的患者死亡率是11％，這是合并傷而非不成操縱的出血的結(jié)果。骨盆骨折外固定架降低患者死亡率的機(jī)制需要進(jìn)一步深入探討。

因此在急診救治中應(yīng)在操縱出血、改善血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的同時(shí)，積極救治合并傷，降低患者死亡率，改善患者預(yù)后。

［1］GnsslenA,GiannoudisP,PapeHC.Hemorrhageinpelvicfracture:whoneedsangiography［J］．Trauma,2022,9(6)：515-523.［2］HeetveldMJ,HarrisI,