中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、傳染病與寄生蟲病學(xué)分會修訂病毒性肝炎防治方案

病毒性肝炎防治方案中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、傳染病與寄生蟲病學(xué)分會修訂病毒性肝炎（包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型）是法定乙類傳染病，具有傳染性較強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率高等特點(diǎn)；部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌，對人民健康危害甚大。防治病毒性肝炎要貫徹預(yù)防為主的方針，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，深入宣傳，發(fā)動群眾，搞好愛國衛(wèi)生運(yùn)動，采取綜合性防治措施。對甲型和戊型肝炎以切斷糞-口途徑為主；對乙型和丁型肝炎以接種乙型肝炎疫苗為主；丙型肝炎則以控制腸道外（如經(jīng)血）傳播途徑為主。要力爭早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報告、早治療、早處理疫點(diǎn)，防止流行，提高療效。要做好易感人群的保護(hù)，減少發(fā)病。病毒性肝炎的預(yù)防一、管理傳染源(一)報告和登記各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照中華人民共和國傳染病防治法，對病毒性肝炎病例作傳染病報告，急性病毒性肝炎應(yīng)做病原學(xué)分型報告和統(tǒng)計。慢性病毒性肝炎病例只登記一次，一年復(fù)發(fā)跨兩個年度者不再重復(fù)登記。(二)隔離和消毒急性甲型肝炎隔離期自發(fā)病日起3周。乙型肝炎可不定隔離期，如需住院治療，也不宜以HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常為出院標(biāo)準(zhǔn)，只要病情穩(wěn)定，可以出院。對恢復(fù)期HBsAg攜帶者應(yīng)定期隨訪。對丙型和丁型肝炎的處理同乙型肝炎。戊型肝炎隔離期暫同甲型肝炎。各型病毒性肝炎可住院或留家隔離治療。病人隔離后，對其居住和活動場所（家庭、宿舍及托幼機(jī)構(gòu)等）應(yīng)盡早進(jìn)行終末消毒?；鶎有l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)應(yīng)對肝炎病例進(jìn)行個案流行病學(xué)調(diào)查。(三)有關(guān)行業(yè)人員肝炎患者的管理對飲食行業(yè)人員和保育員每年作一次健康體檢，發(fā)現(xiàn)肝炎病例立即隔離治療。急性肝炎患者痊愈后，半年內(nèi)無明顯臨床癥狀和體征，肝功能持續(xù)正常，且肝炎病毒傳染性標(biāo)志陰性者，可恢復(fù)原工作。慢性肝炎患者應(yīng)調(diào)離直接接觸入口食品和保育工作。疑似肝炎病例在未確診前，應(yīng)暫時停止原工作。上述范圍的新增人員在參加工作前，應(yīng)進(jìn)行健康體檢，凡肝功能異常和/或肝炎病毒傳染性標(biāo)志陽性者，不得錄用。(四)托幼機(jī)構(gòu)兒童肝炎患者的管理托幼機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)急性病毒性肝炎患者后，除患者隔離治療外，應(yīng)對接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。醫(yī)學(xué)觀察范圍根據(jù)調(diào)查后確定，一般以患者所在班級為主。觀察期間不辦理入托手續(xù)。甲型和戊型肝炎的觀察期限為45天，乙型、丙型和丁型肝炎暫定為60天，對符合出院標(biāo)準(zhǔn)的肝炎患者，尚需繼續(xù)觀察1個月，并需持醫(yī)院出院證明方可回所（園）。(五)獻(xiàn)血員管理獻(xiàn)血員應(yīng)在每次獻(xiàn)血前進(jìn)行體格檢查，檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、HBsAg和抗-HCV，凡ALT異常和/或HBsAg、抗-HCV陽性者不得獻(xiàn)血。(六)乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶者的管理HBsAg攜帶者是指HBsAg陽性，但無肝炎癥狀和體征，各項肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無變化者。對這類攜帶者不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理，除不能獻(xiàn)血及從事直接接觸入口食品和保育工作外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪；HBsAg攜帶者要注意個人衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生及行業(yè)衛(wèi)生，牙刷、盥洗用具應(yīng)與健康人分開。(七)抗-HCV陽性者的管理同乙型肝炎表面抗原攜帶者。二、切斷傳播途徑(一)提高個人衛(wèi)生水平利用黑板報、小報、電影、電視、廣播等各種宣傳工具，廣泛開展健康教育。各企業(yè)單位應(yīng)創(chuàng)造條件，提供流動水洗手和洗餐具等，養(yǎng)成食前便后洗手的良好習(xí)慣。(二)加強(qiáng)飲食、飲水、環(huán)境衛(wèi)生管理飲食行業(yè)（包括個體開業(yè)戶）及集體食堂都應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國食品衛(wèi)生法（試行）》，尤其要做好食具消毒，食堂、餐廳應(yīng)實(shí)行分餐制或公筷制。要加強(qiáng)生食水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督，加強(qiáng)對產(chǎn)地水域的衛(wèi)生防護(hù)，防止被糞便和生活污水污染。要掌握產(chǎn)地病毒性肝炎流行和水域污染情況，以及運(yùn)輸、銷售過程中的衛(wèi)生問題，一旦發(fā)現(xiàn)有污染可能，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。于短時期內(nèi)供應(yīng)大量貝殼類水產(chǎn)品時，應(yīng)留樣以便查考。要加強(qiáng)水源保護(hù)，嚴(yán)防飲用水被糞便污染，對甲型和戊型肝炎流行區(qū)的井水、缸水、澇壩水，須用漂白粉消毒，余氯應(yīng)保持在0.3mg/L以上。中小學(xué)校應(yīng)供應(yīng)開水，學(xué)生自帶水杯。要做好環(huán)境衛(wèi)生及糞便無害化處理。醫(yī)療單位中的糞便及污水須經(jīng)消毒處理后，方可排入下水道，廢棄物應(yīng)及時焚毀。(三)加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生管理托幼機(jī)構(gòu)要建立切實(shí)可行的衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行對食具及便器的消毒制度，兒童實(shí)行一人一巾一杯制，認(rèn)真執(zhí)行晨檢或午檢。對托兒所應(yīng)注意尿布消毒。各班級使用的玩具應(yīng)嚴(yán)格分開。發(fā)現(xiàn)肝炎患者，應(yīng)立即隔離并及時報告有關(guān)防疫部門，對所在班進(jìn)行消毒及醫(yī)學(xué)觀察。(四)各服務(wù)行業(yè)的公用茶具、面巾及理發(fā)、刮臉、修腳等用具應(yīng)做好消毒處理。(五)防止醫(yī)源性傳播各級醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)加強(qiáng)消毒防護(hù)措施。各種醫(yī)療及預(yù)防注射（包括皮試、卡介苗接種等）應(yīng)實(shí)行一人一針一管，各種醫(yī)療器械及用具應(yīng)實(shí)行一人一用一消毒（如采血針、針灸針、手術(shù)器械、劃痕針、探針、各種內(nèi)窺鏡以及口腔科鉆頭等），尤其應(yīng)嚴(yán)格對帶血污染物的消毒處理。對血透析病房應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生管理。對確診及疑似病毒性肝炎病例進(jìn)行醫(yī)療和預(yù)防注射時，應(yīng)使用一次性注射器。(六)各級綜合醫(yī)院應(yīng)建立肝炎?？崎T診。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相對固定。(七)阻斷母嬰傳播婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員向HBsAg和/或抗-HCV陽性的育齡婦女廣泛宣傳關(guān)于防止乙型和丙型肝炎病毒傳染其嬰兒及其他人群的注意事項。應(yīng)將HBsAg和抗-HCV列入產(chǎn)前常規(guī)檢查項目。對HBsAg和/或抗-HCV陽性孕婦，應(yīng)設(shè)專床分娩，產(chǎn)房所有器械要嚴(yán)格消毒。對HBsAg陽性的孕婦所生嬰兒，用乙型肝炎疫苗預(yù)防；HBsAg及HBeAg雙陽性母親所生嬰兒，應(yīng)用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗聯(lián)合免疫，方法及劑量參考有關(guān)規(guī)定。對其他所有新生兒于出生24小時內(nèi)注射乙型肝炎疫苗。(八)加強(qiáng)血液制品的管理從事血液和血液制品以及生物制品的單位，應(yīng)按衛(wèi)生部（82）衛(wèi)防字第35號《關(guān)于加強(qiáng)生物制品和血液制品管理的規(guī)定（試行）》要求生產(chǎn)和供應(yīng)血液制品和含人體成分的生物制品，尤其要做好生物制品的HBsAg和抗-HCV檢測工作，陽性制品不得出售和使用。(九)加強(qiáng)對娛樂服務(wù)場所的管理，堅決遏制賣淫嫖娼、吸毒販毒等丑惡活動。三、保護(hù)易感人群(一)甲型肝炎疫苗主要用于幼兒、學(xué)齡前兒童及其他高危人群。(二)人血丙種免疫球蛋白主要用于接觸甲型肝炎病人的易感兒童。劑量為0.02～0.05ml/kg，注射時間越早越好，不宜遲于接觸后14天。(三)乙型肝炎疫苗應(yīng)納入計劃免疫管理，主要用于阻斷母嬰傳播和新生兒預(yù)防及其他高危人群。在有條件的地區(qū)，可對學(xué)齡前和學(xué)齡兒童進(jìn)行接種。對接種疫苗后抗-HBs消失者可考慮加強(qiáng)免疫。(四)乙型肝炎免疫球蛋白主要用于母嬰傳播的阻斷，可與乙型肝炎疫苗聯(lián)合作用。此外，還可用于意外事故的被動免疫。四、病毒性肝炎的消毒方法（見表1）表1病毒性肝炎消毒方法消毒對象消毒方法備注房屋門窗地面家具玩具運(yùn)送工具0.5%優(yōu)氯凈噴霧3%氯亞明噴霧2%過氧乙酸噴霧取原藥0.5g，加水至100ml取原藥3g，加水至100ml取原藥2ml，加水至100ml嘔吐物排泄物較稠的嘔吐物和排泄物1份加10%～20%漂白粉乳劑2份；較稀的嘔吐物和排泄物可加漂白粉干粉1/5攪拌，置2小時消毒液與糞便必須充分?jǐn)嚢鑾憔?%次氯酸鈉溶液噴霧3%漂白粉上清液噴霧便具用消毒液浸泡1小時取原藥2ml，加水至100ml取漂白粉3g（加少量水溶解），加水至100ml，待澄清后，取上清液使用食具護(hù)理用具0.5%優(yōu)氯凈、3%氯亞明、2%過氧乙酸、2%次氯酸鈉或3%漂白粉浸泡1小時，煮沸10～20分鐘殘余食物煮沸10～20分鐘如為廢棄物也應(yīng)煮沸后倒掉手0.2%過氧乙酸浸泡2分鐘；0.2%優(yōu)氯凈洗手衣服被褥書籍病歷紙幣環(huán)氧乙烷0.4kg/m3或福爾馬林100ml/m3熏蒸，密閉12～24小時醫(yī)療器械耐熱類不耐熱類高壓蒸氣15磅，15～30分鐘；干熱160℃1小時，煮沸20分鐘；環(huán)氧乙烷或福爾馬林熏蒸，方法同前2%戊二醛浸泡1～2小時；余氯保持在0.3～1mg/L取戊二醛8ml（原藥含量為25%），加0.3%碳酸氫鈉和水至100ml，使pH為7.7～8.3飲用水最好煮沸病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，切忌主觀片面地只依靠某一項或某一次檢查異常即作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，做好鑒別。然后根據(jù)肝炎病毒學(xué)檢測結(jié)果做出病原學(xué)診斷，最后確診。一、臨床診斷（一）臨床分型1.急性肝炎：(1)急性無黃疸型；(2)急性黃疸型。2.慢性肝炎：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。3.重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亞急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。4.淤膽型肝炎。5.肝炎肝硬化。(二)各型肝炎的臨床診斷依據(jù)1.急性肝炎：(1)急性無黃疸型肝炎應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀、體征、化驗(yàn)及病原學(xué)檢測結(jié)果綜合判斷，并排除其他疾病。①流行病學(xué)史如密切接觸史和注射史等。密切接觸史是指與確診病毒性肝炎患者（特別是急性期）同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物（如血液、糞便）或有性接觸而未采取防護(hù)措施者。注射史是指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品及未經(jīng)嚴(yán)格消毒的器具注射藥物、免疫接種和針刺治療等。②癥狀指近期內(nèi)出現(xiàn)的、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。③體征指肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。④化驗(yàn)主要指血清ALT升高。⑤病原學(xué)檢測陽性。凡化驗(yàn)陽性，且流行病學(xué)史、癥狀和體征三項中有兩項陽性或化驗(yàn)及體征（或化驗(yàn)及癥狀）均明顯陽性，并排除其他疾病者可診斷為急性無黃疸型肝炎。凡單項血清ALT升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學(xué)史及②、③、④三項中有一項陽性者，均為疑似病例。對疑似病例應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查（包括肝組織病理學(xué)檢查）做出診斷。疑似病例如病原學(xué)診斷陽性，且除外其他疾病者可確診。(2)急性黃疸型肝炎凡符合急性肝炎診斷條件，血清膽紅素＞17.1μmol/L，或尿膽紅素陽性，并排除其他原因引起的黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。2.慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為：(1)輕度臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅１或２項輕度異常；(2)中度癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間；(3)重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大于５倍正常值上限、凝血酶原活動度60%～40%，膽堿酯酶＜2500U/L，四項檢測中有一項達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎，慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)見表2。Ｂ超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考：(1)輕度Ｂ超檢查肝脾無明顯異常改變。(2)中度Ｂ超可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬。(3)重度Ｂ超檢查可見肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”。表2

慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項目輕度中度重度ALT和/或AST(IU/L)≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍膽紅素(umol/L)≤正常2倍＞正常2倍～正常5倍＞正常5倍白蛋白(A)(g/L)≥35＜35～＞32≤32A/G≥1.4＜1.4～＞1.0＜1.0電泳γ球蛋白(%)≤21＞21～＜26≥26凝血酶原活動度(PTA)(%)＞7070～60＜60～＞40膽堿酯酶(CHE)(U/L)*＞5400≤5400～＞4500≤4500*有條件開展CHE檢測的單位，可參考本項指標(biāo)3.重型肝炎：(1)急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，２周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。(2)亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。(3)慢性重型肝炎其發(fā)病基礎(chǔ)有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒攜帶史；③無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿檢查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動度低于40%，血清總膽紅素大于正常10倍）。為便于判定療效及估計預(yù)后，亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：(1)早期符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動度≤40%～＞30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。(2)中期有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動度≤30%～＞20%。(3)晚期有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動度≤20%。4.淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動度＞60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)３周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。5.肝炎肝硬化：(1)肝炎肝纖維化主要根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，Ｂ超檢查結(jié)果可供參考。Ｂ超檢查表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，肝臟、脾臟可增大，但肝表面尚無顆粒狀，肝實(shí)質(zhì)尚無結(jié)節(jié)樣改變。肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、層連蛋白（LN）四項指標(biāo)與肝纖維分期有一定相關(guān)性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量。(2)肝炎肝硬化是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時具備，才能診斷。①代償性肝硬化指早期肝硬化，一般屬Child-PughA級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素＜35μmol/L，凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高?？捎虚T靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。②失代償性肝硬化指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明顯黃疸，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度＜60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：①活動性肝硬化慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高，黃疸、白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴有門靜脈高壓征。②靜止性肝硬化ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學(xué)診斷：Ｂ超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。二、病原學(xué)診斷(一)病原學(xué)分型目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV)、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。關(guān)于GBV-C/HGV和TTV的致病性問題尚有爭議，且目前國內(nèi)外尚無正式批準(zhǔn)的診斷試劑可供檢測，因此，不宜將GBV-C/HGV和TTV納入常規(guī)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢測。(二)各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù)1.甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAVIgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗-HAVIgM陽性時，判斷HAV重疊感染應(yīng)慎重，須排除類風(fēng)濕因子（RF)及其他原因引起的假陽性。接種甲型肝炎疫苗后2～3周約8%～20%接種者可產(chǎn)生抗-HAVIgM，應(yīng)注意鑒別。2.乙型肝炎：有以下任何一項陽性，可診斷為現(xiàn)癥HBV感染：①血清HBsAg陽性；②血清HBVDNA陽性；③血清抗-HBcIgM陽性；④肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBVDNA陽性。(1)急性乙型肝炎診斷必須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別。診斷急性乙型肝炎可參考下列動態(tài)指標(biāo)：①HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后抗-HBs陽轉(zhuǎn)；②急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG陰性或低水平。(2)慢性乙型肝炎診斷臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志陽性。(3)慢性HBsAg攜帶者診斷無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性６個月以上者。3.丙型肝炎：(1)急性丙型肝炎診斷臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi)HCVRNA陽性；或抗-HCV陽性，但無其他型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志。(2)慢性丙型肝炎診斷臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽性。4.丁型肝炎：(1)急性丁型肝炎的診斷：①急性HDV、HBV同時感染急性肝炎患者，除急性HBV感染標(biāo)志陽性外，血清抗-HDVIgM陽性，抗-HDVIgG低滴度陽性；或血清和/或肝內(nèi)HDVAg及HDVRNA陽性。②HDV、HBV重疊感染慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDVRNA和/或HDVAg陽性，或抗-HDVIgM和抗-HDVIgG陽性，肝內(nèi)HDVRNA和/或肝內(nèi)HDVAg陽性。(2)慢性丁型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持續(xù)高滴度，HDVRNA持續(xù)陽性，肝內(nèi)HDVRNA和/或HDVAg陽性。5.戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗-HEV陽性＞1:20，或斑點(diǎn)雜交法或逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法（RT-PCR)檢測血清和/或糞便HEVRNA陽性。目前抗-HEVIgM的檢測試劑尚未標(biāo)準(zhǔn)化，仍需繼續(xù)研究，但抗-HEVIgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。(三)確立診斷凡臨床診斷為急性、慢性、重型、淤膽型肝炎或肝炎肝硬化病例，經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)特異方法確定為某一型的肝炎時即可確診。兩種或兩種以上肝炎病毒同時感染者稱為同時感染（co-infection）。在已有一種肝炎病毒感染基礎(chǔ)上，又感染另一型肝炎病毒稱為重疊感染（super-infection）。確診的肝炎病例命名是以臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合，肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后。例如：(1)病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性黃疸型（或急性無黃疸型）。(2)病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度），G2S3（炎癥活動程度２；纖維化程度３）。(3)病毒性肝炎，丙型，亞急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）。(4)HBsAg攜帶者近期感染另一型肝炎病毒時可命名如下：①病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黃疸型；②HBsAg攜帶者。對甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒標(biāo)志均陰性者可診斷為：急性肝炎，病原未定；或慢性肝炎，病原未定。三、組織病理學(xué)診斷組織病理學(xué)檢查在肝臟疾病的診斷、分類及預(yù)后判定上占有重要地位，是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度以及判定藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。為避免因穿刺組織太小給正確診斷帶來困難，力求用粗針穿刺，標(biāo)本長度須在1cm以上（1.5～2.5cm）。至少在鏡下包括３個以上匯管區(qū)。肝穿標(biāo)本應(yīng)作連續(xù)切片，常規(guī)作HE及網(wǎng)狀纖維和/或Masson三色染色，以準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)炎癥、肝組織結(jié)構(gòu)改變及纖維化程度等。根據(jù)需要可開展肝組織內(nèi)病毒抗原或核酸的原位檢查，以助確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。病理醫(yī)生要加強(qiáng)肝臟病變的基本功訓(xùn)練，力求對病變定性正確，劃分程度恰當(dāng)，并密切與臨床相結(jié)合，以保證組織病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。(一)急性肝炎急性肝炎為全小葉性病變，主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變，夾雜以嗜酸性變、凋亡小體形成及散在的點(diǎn)、灶狀壞死，同時健存肝細(xì)胞呈現(xiàn)再生，胞核增大，雙核增多或出現(xiàn)多核；竇枯否細(xì)胞增生，竇內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多；匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應(yīng)；肝內(nèi)無明顯纖維化。有的肝組織內(nèi)可見淤膽，肝毛細(xì)膽管內(nèi)形成膽栓、壞死灶及竇內(nèi)有含黃褐色素的吞噬細(xì)胞聚集。上述改變在黃疸型患者較為明顯。(二)慢性肝炎1.慢性肝炎的基本病變：小葉內(nèi)除有不同程度肝細(xì)胞變性和壞死外，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯，常伴不同程度的纖維化，主要病變?yōu)檠装Y壞死及纖維化。(1)炎癥壞死常見有點(diǎn)、灶狀壞死，融合壞死，碎屑壞死及橋接壞死，后二者與預(yù)后關(guān)系密切，是判斷炎癥活動度的重要形態(tài)學(xué)指標(biāo)。①碎屑壞死（PN）又稱界面肝炎（interfacehepatitis）系肝實(shí)質(zhì)和匯管區(qū)或間隔交界帶的炎癥壞死，特點(diǎn)為單個核細(xì)胞浸潤，交界帶肝細(xì)胞壞死，肝星狀細(xì)胞增生，可致局部膠原沉積和纖維化。依病變程度分為輕、中、重度、是判定小葉炎癥活動度的重要指標(biāo)之一。a.輕度發(fā)生于部分匯管區(qū)，界板破壞死范圍小，界面肝炎限局；b.中度大部分匯管區(qū)受累，界板破壞可達(dá)50%，界面肝炎明顯；c.重度炎癥致匯管區(qū)擴(kuò)大，PN廣泛，炎癥壞死深達(dá)小葉中帶，致小葉邊界嚴(yán)重參差不齊，可致匯管區(qū)周圍較廣泛膠原沉積。②橋接壞死（BN）為較廣泛的融合性壞死，根據(jù)壞死連接部位不同分３類：a.匯管區(qū)－匯管區(qū)（P-P）BN主要由匯管區(qū)炎癥及PN發(fā)展形成；b.匯管區(qū)－小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BN沿肝腺泡３區(qū)小葉中央與匯管區(qū)炎癥、壞死互相融合，常致小葉結(jié)構(gòu)破壞；c.中央－中央（C-C）BN兩個小葉中心帶的壞死相融合。BN常導(dǎo)致橋接纖維化，與預(yù)后密切相關(guān)。BN的多少是診斷中、重度慢性肝炎的重要依據(jù)之一。(2)纖維化指肝內(nèi)有過多膠原沉積，依其對肝結(jié)構(gòu)破壞范圍、程度和對肝微循環(huán)影響的大小劃分為1～4期（S1-4）。①S1包括匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍纖維化和限局竇周纖維化或小葉內(nèi)纖維瘢痕，二者均不影響小葉結(jié)構(gòu)的完整性。②S2纖維間隔即橋接纖維化（bridg-ingfibrosis），主要由橋接壞死發(fā)展而來，S2雖有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部仍保留。③S3大量纖維間隔，分隔并破壞肝小葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但尚無肝硬化。此期一部分患者可出現(xiàn)門靜脈高壓和食管靜脈曲張。④S4早期肝硬化，肝實(shí)質(zhì)廣泛破壞，彌漫性纖維增生，被分隔的肝細(xì)胞團(tuán)呈不同程度的再生及假小葉形成。此期炎癥多尚在進(jìn)行，纖維間隔寬大疏松。改建尚不充分。這與肝硬化不同，在肝硬化時，纖維間隔包繞于假小葉周圍，間隔內(nèi)膠原及彈力纖維經(jīng)改建，多環(huán)繞假小葉呈平行排列。2.慢性肝炎病變的分級、分期（見表3）：將炎癥活動度及纖維化程度分別分為1～4級（G）和1～4期（S）。炎癥活動度按匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍炎癥及小葉內(nèi)炎癥程度分級，當(dāng)兩者不一致時，總的炎癥活動度（G）以高者為準(zhǔn)。表3慢性肝炎分級、分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動度(G)纖維化程度(S)級匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)期纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥(CPH)變性及小數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN(輕型CAH)變性,點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN(中型CAH)變性、融匯壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂(distortion)，無肝硬化4重型PN(重型CAH)BN范圍廣,累及多個小葉(多小葉壞死)4早期肝硬化3.慢性肝炎的程度劃分：慢性肝炎按炎癥活動度（G）劃分為輕、中、重三度。如S＞G，則應(yīng)予特殊標(biāo)明。(1)輕度慢性肝炎（包括原慢性遷延性肝炎及輕型慢性活動性肝炎）：G1-2，S0-2。①肝細(xì)胞變性，點(diǎn)、灶狀壞死或凋亡小體；②匯管區(qū)有（無）炎癥細(xì)胞浸潤，擴(kuò)大，有或無限局碎屑壞死（界面肝炎）；③小葉結(jié)構(gòu)完整。(2)中度慢性肝炎（相當(dāng)于原中型慢性活動性肝炎）：G3，S1-3。①匯管區(qū)炎癥明顯，伴中度碎屑壞死；②小葉內(nèi)炎癥嚴(yán)重，融合壞死或伴少數(shù)橋接壞死；③纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。(3)重度慢性肝炎（相當(dāng)于原重型慢性活動性肝炎）：G4，S2-4。①匯管區(qū)炎癥嚴(yán)重或伴重度碎屑壞死；②橋接壞死累及多數(shù)小葉；③大量纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成早期肝硬化。4.慢性肝炎的組織病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)診斷包括病因（根據(jù)血清或肝組織的肝炎病毒學(xué)檢測結(jié)果確定病因），病變程度及分級分期結(jié)果。例如：病毒性肝炎，乙型，慢性，中度，G3/S4；病毒性肝炎，乙型＋丙型，慢性，重度，G4/S3。(三)重型病毒性肝炎1.急性重型肝炎：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積＞肝實(shí)質(zhì)的2/3，或亞大塊性壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞的重度變性；壞死＞2/3者，多不能存活；反之，肝細(xì)胞保留50%以上，肝細(xì)胞雖有變性及功能障礙，渡過急性階段，肝細(xì)胞再生迅速，可望恢復(fù)。如發(fā)生彌漫性小泡性脂肪變性，預(yù)后往往較差。2.亞急性重型肝炎：肝組織新、舊不一的亞大塊壞死（廣泛的３區(qū)壞死）；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)；可見大量小膽管增生和淤膽。3.慢性重型肝炎：病變特點(diǎn)表現(xiàn)為在慢性肝?。愿窝谆蚋斡不┑牟∽儽尘吧?，出現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死。(四)肝硬化1.活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括纖維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周圍碎屑壞死及再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變。2.靜止性肝硬化：假小葉周圍邊界清楚，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕。病毒性肝炎的治療原則病毒性肝炎尚無滿意的治療藥物及方法。治療原則是根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對待。一、一般處理(一)休息急性肝炎的早期，應(yīng)住院或就地隔離治療并臥床休息；恢復(fù)期逐漸增加活動，但要避免過勞，以利康復(fù)。慢性肝炎活動期應(yīng)適當(dāng)休息，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動靜結(jié)合，不宜過勞。由急性肝炎或慢性肝炎轉(zhuǎn)重者應(yīng)臥床休息，住院治療。(二)營養(yǎng)病毒性肝炎患者宜進(jìn)食高蛋白質(zhì)、低脂肪、高維生素類食物，碳水化合物攝取要適量，不可過多，以避免發(fā)生脂肪肝?；謴?fù)期要避免過食。絕對禁酒，不飲含有酒精的飲料、營養(yǎng)品及藥物。二、藥物治療各型肝炎病人有明顯食欲不振、頻繁嘔吐并有黃疸時，除休息及營養(yǎng)外，可靜脈滴注10%～20%葡萄糖液及維生素Ｃ等。根據(jù)不同病情，可采用相應(yīng)的中醫(yī)中藥治療。(一)急性肝炎1.甲型肝炎：不變慢性，主要采取支持與對癥治療。密切觀察老年、妊娠、手術(shù)后或免疫功能低下患者的病情，若出現(xiàn)病情轉(zhuǎn)重，應(yīng)及時按重型肝炎處理。2.乙型肝炎：應(yīng)區(qū)別是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性發(fā)作，前者處理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治療。3.丙型肝炎：確診為急性丙型肝炎者應(yīng)爭取早期抗病毒治療見《附件》。4.丁型肝炎：同乙型肝炎治療。5.戊型肝炎：同甲型肝炎。(二)慢性肝炎應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采取抗病毒、調(diào)整免疫、保護(hù)肝細(xì)胞、改善肝功能、抗纖維化及心理等治療措施。目前認(rèn)為，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持續(xù)感染，因此，對慢性肝炎應(yīng)重視抗病毒治療?？共《局委熞姟陡郊?。(三)重型肝炎以綜合療法為主，主要措施是加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。加強(qiáng)支持療法；維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)給新鮮血液或血制品，含高支鏈氨基酸的多種氨基酸，抑制炎癥壞死及促肝細(xì)胞再生藥物。改善肝微循環(huán)，降低內(nèi)毒素血癥，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥（如肝性腦病、腦水腫、大出血、腎功能不全、繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、腹水及低血糖等）。在有條件單位可進(jìn)行人工肝支持系統(tǒng)及肝移植的研究。(四)慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者可照常工作，但應(yīng)定期復(fù)查，隨訪觀察，并動員其作肝穿檢查，以便進(jìn)一步確診和作相應(yīng)治療?！陡郊房共《舅幬镏委熉砸倚透窝缀捅透窝滓?、目的抗病毒治療的目的是：①抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；②改善肝功能；③減輕肝組織病變；④提高生活質(zhì)量；⑤減少或阻止肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生。二、α干擾素治療慢性乙型和丙型肝炎(一)α干擾素治療慢性乙型肝炎1.治療指征：符合以下兩個條件的慢性乙型肝炎患者適合α干擾素治療：(1)HBV復(fù)制HBeAg陽性及HBVDNA陽性；(2)血清ALT異常。2.符合上述條件但具有下列情況之一者不宜用α干擾素治療：(1)血清膽紅素升高＞２倍正常值上限；(2)失代償性肝硬化；(3)自身免疫性疾??；(4)有重要臟器病變（嚴(yán)重心、腎疾患、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、神經(jīng)精神異常等）。3.劑量及療程：(1)劑量3MU～5MU/次，推薦劑量為5MU/次。(2)用法每周３次，皮下或肌肉注射，療程4～6個月，可根據(jù)病情延長療程至１年。可進(jìn)行誘導(dǎo)治療，即在治療開始時，每天用藥一次，0.5～１個月后改為每周３次，至療程結(jié)束。(3)療效評價療程結(jié)束時評價近期療效。停藥后追蹤觀察，隨訪6～12個月，評價遠(yuǎn)期療效。療效評價應(yīng)以遠(yuǎn)期療效為準(zhǔn)。4.慢性乙型肝炎的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全應(yīng)答（顯效）ALT復(fù)常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)。(2)部分應(yīng)答（有效）ALT復(fù)常，HBVDNA和HBeAg陰轉(zhuǎn)，但HBsAg仍陽性。(3)無應(yīng)答（無效）未達(dá)到上述指標(biāo)者。(4)持續(xù)應(yīng)答完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者，停藥6～12個月仍為顯效或有效者。(5)復(fù)發(fā)治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥6～12個月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HBVDNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。5.α干擾素的不良反應(yīng)及其處理：(1)治療初期常見感冒樣綜合征：多在注射后2～4個小時出現(xiàn)。有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、肝痛、背痛和消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、食欲不振、腹瀉及嘔吐。治療2～3次后逐漸減輕。對感冒樣綜合征可于注射后2小時，給撲熱息痛等解熱鎮(zhèn)痛劑，對癥處理，不必停藥；或?qū)⒆⑸鋾r間安排在晚上。(2)骨髓抑制：出現(xiàn)粒細(xì)胞及血小板減少，一般停藥后可自行恢復(fù)。治療過程中白細(xì)胞及血小板持續(xù)下降，要嚴(yán)密觀察血象變化。當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)＜3.0×109/L或中性粒細(xì)胞計數(shù)＜1.5×109/L，或血小板計數(shù)＜40×109/L時，需停藥，并嚴(yán)密觀察，對癥治療，注意出血傾向。血象恢復(fù)后可重新恢復(fù)治療。但需密切觀察。(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病。出現(xiàn)抑郁及精神病癥狀應(yīng)停藥。(4)出現(xiàn)失眠、輕度皮疹時對癥治療，可不停藥，有時可出現(xiàn)脫發(fā)。(5)少見的副反應(yīng)有：如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等。出現(xiàn)這些疾病和癥狀時，應(yīng)停藥觀察。(6)誘發(fā)自身免疫性疾?。喝缂谞钕傺?、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡樣綜合征、血管炎綜合征和Ⅰ型糖尿病等，停藥可減輕。(二)干擾素治療丙型肝炎1.治療指征：(1)血清HCVRNA(+)和/或抗-HCV(+)；(2)血清ALT升高（除外其他原因），或肝活檢證實(shí)為慢性肝炎。具備上述兩項指征即可進(jìn)行α干擾素治療。急性丙型肝炎應(yīng)早期應(yīng)用α干擾素治療，可減少慢性化。2.劑量及療程：α干擾素3MU/次或組合干擾素9～15μg/次，３次/周。治療4～6個月，無效者停藥。有效者可繼續(xù)治療至12個月。根據(jù)病情需要，可延長至18個月。治療第１個月，１次/日。療程結(jié)束后隨訪6～12個月。3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療結(jié)束時應(yīng)答①完全應(yīng)答：ALT復(fù)常及HCVRNA轉(zhuǎn)陰。②部分應(yīng)答：ALT復(fù)常但HCVRNA未陰轉(zhuǎn)，或HCVRNA轉(zhuǎn)陰但ALT未復(fù)常。③無應(yīng)答：ALT仍異常，HCVRNA仍陽性。(2)停藥后6～12個月應(yīng)答①持續(xù)應(yīng)答：停藥6～12個月內(nèi)仍完全應(yīng)答者。②復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時為完全應(yīng)答，停藥6～12個月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HCVRNA陽轉(zhuǎn)者。三、核苷類似物臨床應(yīng)用核苷類似物可抑制病毒復(fù)制。目前，治療慢性乙型肝炎的核苷類似物有拉米夫定及單磷酸阿糖腺苷。拉米夫定治療期較長，否則容易復(fù)發(fā)，但長期治療應(yīng)注意發(fā)生病毒變異和產(chǎn)生耐藥。耐藥病人可出現(xiàn)病情變化。在用單磷酸阿糖腺苷治療過程中，應(yīng)注意發(fā)生神經(jīng)肌肉疼痛。治療慢性丙型肝炎可聯(lián)合應(yīng)用干擾素與三氮唑核苷（利巴韋林）。但三氮唑核苷可發(fā)生溶血性貧血。當(dāng)Hb≤100g/L時應(yīng)減量，Hb≤80g/L時應(yīng)停藥。孕婦禁用。育齡期男女在用藥期間應(yīng)避孕。服用三氮唑核苷患者在治療結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)有效地避孕至少６個月。（2000年西安第十次全國傳染病和肝病會議審定通過）丙型肝炎防治指南中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、傳染病與寄生蟲病學(xué)分會丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。在衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和傳染病與寄生蟲病學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，并參照國內(nèi)外最新研究成果，制訂了我國丙型肝炎防治指南。必須指出，臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī)療資源，采取最合理的診療措施。因此，不應(yīng)將本指南看作為一成不變的金科玉律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點(diǎn)、新的診斷技術(shù)和新的防治方法會不斷出現(xiàn)，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)定期進(jìn)行修改和更新。一、丙型肝炎的病原學(xué)（一）HCV特點(diǎn)HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型(如1a、2b、3c等)?；?型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時期，在感染者體內(nèi)形成以一個優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱為準(zhǔn)種（quasispecies）。（二）HCV基因組結(jié)構(gòu)特點(diǎn)HCV基因組含有一個開放讀框（ORF），編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)（NS）蛋白。NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復(fù)制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。（三）HCV滅活方法HCV對一般化學(xué)消毒劑敏感；100℃5min或60℃10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。二、丙型肝炎的流行病學(xué)（一）世界丙型肝炎流行狀況丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球HCV的感染率約為3％，估計約1.7億人感染HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例。（二）我國丙型肝炎流行狀況全國血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%。各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%?？?HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%。男女間無明顯差異。HCV1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報道；6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在南方邊境省份也可見此基因型。（三）丙型肝炎傳播途徑1．血液傳播：是HCV的主要傳播途徑，主要有：(1)經(jīng)輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻(xiàn)血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無法完全篩除HCVRNA陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。(2)經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60％～90％。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、文身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危險性更高。3．母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%，若母親在分娩時HCVRNA陽性，則傳播的危險性可高達(dá)4%～7%；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20%。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。三、丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCVRNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50％～70％患者抗-HCV陽性，3個月后約90％患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50％～85％。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～4％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者可促進(jìn)疾病的進(jìn)展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精性脂肪肝（NASH）、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進(jìn)疾病進(jìn)展。HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1％～3％，主要見于肝硬化和進(jìn)展性肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1％～7％。上述促進(jìn)丙型肝炎進(jìn)展的因素以及糖尿病等均可促進(jìn)HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化為最主要。有報道，一旦發(fā)生肝硬化，10年存活率約為80％，如出現(xiàn)失代償，10年的存活率僅為25％。干擾素(IFNα)治療后完全應(yīng)答者(包括完全應(yīng)答后復(fù)發(fā)者)的HCC發(fā)生率較低，但無應(yīng)答者的HCC發(fā)生率較高。四、HCV傳播的預(yù)防（一）丙型肝炎疫苗預(yù)防目前尚無有效疫苗可預(yù)防丙型肝炎。（二）嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，推行無償獻(xiàn)血。通過檢測血清抗-HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。應(yīng)發(fā)展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率。（三）經(jīng)皮和黏膜途徑傳播的預(yù)防推行安全注射。對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時應(yīng)戴手套。對靜脈吸毒者進(jìn)行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和文身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒。（四）性傳播的預(yù)防對有性亂史者應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應(yīng)進(jìn)行正確的性教育。（五）母嬰傳播的預(yù)防對HCVRNA陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)會。五、丙型肝炎的臨床診斷（一）急性丙型肝炎的診斷1．流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽性。HCVRNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA持續(xù)陽性者。有上述1+2+3或2+3者可診斷。（二）慢性丙型肝炎的診斷1．診斷依據(jù)：HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過。3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征(Sj?grensyndrome)、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。六、丙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷（一）血清生化學(xué)檢測ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平變化可反映肝細(xì)胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中，約30%ALT水平正常，約40%ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數(shù)此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一。凝血酶原時間可作為慢性丙型肝炎患者病情進(jìn)展的監(jiān)測指標(biāo)，但迄今尚無一個或一組血清學(xué)標(biāo)志可對肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分期。（二）抗-HCV檢測抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的考核指標(biāo)。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達(dá)99%，因此，不需要用重組免疫印跡法（RIBA）驗(yàn)證。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，因此，HCVRNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV。（三）HCVRNA檢測在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達(dá)到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCVRNA水平在不同個體之間存在很大差異，變化范圍在5′104～5′106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCVRNA水平相對穩(wěn)定。1．HCVRNA定性檢測：對抗-HCV陽性的HCV持續(xù)感染者，需要通過HCVRNA定性試驗(yàn)確證。HCVRNA定性檢測的特異度在98%以上，只要一次病毒定性檢測為陽性，即可確證HCV感染，但一次檢測陰性并不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查。2．HCVRNA定量檢測：定量聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、實(shí)時熒光定量PCR法均可檢測HCVRNA病毒載量。國外HCVRNA定量檢測試劑盒有PCR擴(kuò)增的CobasV2.0、SuperQuant、LCxHCVRNA定量分析法等，但bDNA的VersantHCVRNA2.0和3.0定量分析法應(yīng)用較為廣泛。國內(nèi)的實(shí)時熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）的正式批準(zhǔn)。不同HCVRNA定量檢測法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進(jìn)行換算時，應(yīng)采用不同檢測方法的換算公式，如羅氏公司CobasV2.0的IU/ml與美國國立遺傳學(xué)研究所的SuperQuant拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml=0.854′拷貝數(shù)/ml+0.538。HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展并無絕對相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標(biāo)。在HCVRNA檢測中，應(yīng)注意可能存在假陽性和假陰性結(jié)果。（四）HCV基因分型HCVRNA基因分型方法較多，國內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中，應(yīng)用Simmonds等1～6型分型法最為廣泛。HCVRNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案。七、丙型肝炎的病理學(xué)診斷病理組織學(xué)檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評估藥物療效以及預(yù)后判斷等方面至關(guān)重要。急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學(xué)特征，如：=1\*GB2⑴單核細(xì)胞增多癥樣病變，即單個核細(xì)胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；=2\*GB2⑵肝細(xì)胞大泡性脂肪變性；=3\*GB2⑶膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成。膽管細(xì)胞損毀，小葉間膽管數(shù)量減少，類似于自身免疫性肝炎；=4\*GB2⑷常見界面性炎癥。慢性丙型肝炎肝組織中?？捎^察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、小葉內(nèi)庫普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集，這些較為特征性的組織學(xué)表現(xiàn)，對于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價值。肝組織炎癥程度的分級、纖維化程度的分期診斷可參照《病毒性肝炎防治方案》中病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于科研或評估治療藥物的療效，可根據(jù)不同需求，選用國內(nèi)外各種半定量計分方法。八、抗病毒治療目的和藥物（一）抗病毒治療的目的抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。（二）抗病毒治療的有效藥物干擾素(IFN)a是抗HCV的有效藥物，包括普通IFNa、復(fù)合IFN和聚乙二醇（PEG）化干擾素a（PEG-IFNa）。后者是在IFNa分子上交聯(lián)無活性、無毒性的PEG分子，延緩IFNa注射后的吸收和體內(nèi)清除過程，其半衰期較長，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。復(fù)合IFN9mg相當(dāng)于普通IFNa3MU。PEG-IFNa與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFNa或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFNa。國外最新臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，PEG-IFNa-2a(180μg)或PEG-IFNa-2b(1.5μg/kg)每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率可達(dá)54%～56%；普通IFNa（3MU）肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；單用PEG-IFNa-2a或普通IFNa治療48周的SVR率分別僅為25％～39％和12％～19％。我國的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，PEG-IFNa-2a(180μg)24周單藥治療慢性丙型肝炎的總SVR率為41.5%，其中基因1型患者為35.4%，非1型患者為66.7%。因此，如無利巴韋林的禁忌癥，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。九、抗病毒治療的適應(yīng)證只有確診為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。（一）一般丙型肝炎患者的治療1．急性丙型肝炎：IFNa治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCVRNA陽性，即應(yīng)開始抗病毒治療。目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNa3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時服用利巴韋林800～1000mg/d。2．慢性丙型肝炎：(1)ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死（G32）或中度以上纖維化（S32）者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。(2)ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化（S2、S3）者，無論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化（S0、S1）者，可暫不治療，但每隔3～6個月應(yīng)檢測肝功能。(3)ALT水平并不是預(yù)測患者對IFNa應(yīng)答的重要指標(biāo)。既往曾報道，用普通IFNa治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應(yīng)用IFNa治療。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNa2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA陽性，也可進(jìn)行治療，但尚需積累更多病例作進(jìn)一步臨床研究。3．丙型肝炎肝硬化：(1)代償期肝硬化（Child-PughA級）患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。(2)失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNa治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。4．肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFNa治療對此類患者有一定效果，但有促進(jìn)對移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗病毒治療。（二）特殊丙型肝炎患者的治療1．兒童和老年人：有關(guān)兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗(yàn)尚不充分。初步臨床研究結(jié)果顯示，IFNa單一治療的SVR率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對藥物的耐受性、并發(fā)癥（如高血壓、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。2．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進(jìn)HCV復(fù)制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進(jìn)程。由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。3.合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進(jìn)展。對于HCVRNA陽性/HBVDNA陰性者，先給予抗HCV治療；對于兩種病毒均呈活動性復(fù)制者，建議首先以IFNa加利巴韋林清除HCV，對于治療后HBVDNA仍持續(xù)陽性者可再給予抗HBV治療。對此類患者的治療尚需進(jìn)行深入研究，以確定最佳治療方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進(jìn)展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細(xì)胞計數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進(jìn)行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）指征者，應(yīng)首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，需同時給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對于嚴(yán)重免疫抑制者（CD4+陽性淋巴細(xì)胞<2′108／L），應(yīng)首先給抗HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗HCV治療。4．慢性腎功能衰竭：對于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學(xué)上尚無肝硬化的患者（特別是準(zhǔn)備行腎移植的患者），可單用IFNa治療（應(yīng)注意在透析后給藥）。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，因此，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療。十、抗病毒治療的禁忌證（見下表）。抗HCV治療藥物的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證IFNα妊娠；精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)；未能控制的癲癇；未戒斷的酗酒/吸毒者；未經(jīng)控制的自身免疫性疾??；失代償期肝硬化；有癥狀的心臟??；治療前粒細(xì)胞<1.0′109/L；治療前血小板<50′109/L；器官移植者急性期（肝移植除外）甲狀腺疾??；視網(wǎng)膜??；銀屑??；既往抑郁癥史；未控制的糖尿??；未控制的高血壓利巴韋林妊娠；嚴(yán)重心臟?。荒I功能不全；血紅蛋白病；Hb<80g/l未控制的高血壓；未控制的冠心?。籋b<100g/l注：抗病毒治療的患者及其配偶在治療過程中和停藥后6個月均應(yīng)堅持避孕。十一、抗病毒治療應(yīng)答的類型及影響因素抗病毒治療應(yīng)答的類型依據(jù)所觀察的指標(biāo)不同，可分為生化學(xué)應(yīng)答、病毒學(xué)應(yīng)答及組織學(xué)應(yīng)答。1．生化學(xué)應(yīng)答：ALT和AST恢復(fù)正常。2．病毒學(xué)應(yīng)答：(1)早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）：指治療12周時血清HCVRNA定性檢測陰性（或定量檢測小于最低檢測限），或定量檢測降低2個對數(shù)級(Log)以上。有早期EVR者易獲得SVR，無EVR者不易獲得SVR，因此EVR可作為預(yù)測SVR的指標(biāo)。(2)治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答（ETVR）：即治療結(jié)束時定性檢測HCVRNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)；(3)SVR：即治療結(jié)束至少隨訪24周時，定性檢測HCVRNA陰性(或定量檢測小于最低檢測限)；(4)無應(yīng)答(NR)：指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。(5)復(fù)發(fā)（relapse）：指治療結(jié)束時為定性檢測HCVRNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)，但停藥后HCVRNA又變?yōu)殛栃裕?6)治療中反彈（breakthrough）：治療期間曾有HCVRNA載量降低或陰轉(zhuǎn)，但尚未停藥即出現(xiàn)HCVRNA載量上升或陽轉(zhuǎn)。3.組織學(xué)應(yīng)答：是指肝組織病理學(xué)炎癥壞死和纖維化的改善情況，可采用國內(nèi)外通用的肝組織分級（炎癥壞死程度）、分期(纖維化程度)或半定量計分系統(tǒng)來評價。（二）抗病毒治療應(yīng)答的影響因素慢性丙型肝炎抗病毒療效應(yīng)答受多種因素的影響。下列因素有利于取得SVR：(1)HCV基因型2、3型；(2)病毒水平<2′106拷貝／ml；(3)年齡<40歲；(4)女性；(5)感染HCV時間短；(6)肝臟纖維化程度輕；(7)對治療的依從性好；(8)無明顯肥胖者；(9)無合并HBV及HIV感染者；(10)治療方法：以PEG-IFNa與利巴韋林聯(lián)合治療為最佳。十二、慢性丙型肝炎治療方案治療前應(yīng)進(jìn)行HCVRNA基因分型(1型和非1型)和血中HCVRNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量。（一）HCVRNA基因?yàn)?型，或(和)HCVRNA定量32′106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：1．PEG-IFNa聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNa-2a180μg,每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時檢測HCVRNA：(1)如HCVRNA下降幅度<2個對數(shù)級，則考慮停藥；(2)如HCVRNA定性檢測為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測限，繼續(xù)治療至48周；(3)如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降32個對數(shù)級，則繼續(xù)治療到24周。如24周時HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。2．普通IFNa聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNa3～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。3.不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNa、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。（二）HCVRNA基因?yàn)榉?型，或(和)HCVRNA定量<2′106拷貝/ml者，可采用以下治療方案之一：1．PEG-IFNa聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNa-2a180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800mg/d，治療24周。2．普通IFNa聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNa3MU，每周3次肌肉或皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800～1000mg/d，治療24～48周。3.不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNa或PEG-IFNa。注:(1)國外文獻(xiàn)報道，PEG-IFNa-2b(1.0～1.5μg/kg)與PEG-IFNa-2a(180μg)每周1次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林口服48周，兩法治療丙型肝炎的SVR率相似，前者在我國也即將被批準(zhǔn)上市；(2)在采用普通IFNa治療時，有人采用所謂“誘導(dǎo)療法”，即每天肌肉注射IFNa3～5MU，連續(xù)15～30d，然后改為每周3次。國外研究表明，患者對這一方案的耐受性降低，且能否提高療效尚不肯定；(3)利巴韋林用量參考：體重>85kg者，1200mg/d；65～85kg者1000mg/d；<65kg者，800mg/d。有文獻(xiàn)報道，利巴韋林的有效劑量為>10.6mg/kg體重。（三）對于治療后復(fù)發(fā)或無應(yīng)答患者的治療對于初次單用IFNa治療后復(fù)發(fā)的患者，采用PEG-IFNa2a或普通IFNa聯(lián)合利巴韋林再次治療，可獲得較高SVR率(47％，60％)；對于初次單用IFNa無應(yīng)答的患者，采用普通IFNa或PEG-IFNa2a聯(lián)合利巴韋林再次治療，其SVR率較低（分別為12％～15％和34%～40％）。對于初次應(yīng)用普通IFNa和利巴韋林聯(lián)合療法無應(yīng)答或復(fù)發(fā)的患者，可試用PEG-IFNa2a與利巴韋林聯(lián)合療法。十三、抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法（一）IFNa的主要不良反應(yīng)為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等。1．流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNa，或在注射IFNa同時服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進(jìn)展，此類癥狀逐漸減輕或消失。2．骨髓抑制：一過性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對數(shù)≤0.75×109/L，血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFNα劑量；1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對數(shù)≤0.50×109/L，血小板<30×109/L，則應(yīng)停藥。對于中性粒細(xì)胞明顯降低者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）治療。3．精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮和精神病。其中抑郁是IFNa治療過程中常見的不良反應(yīng)，癥狀可從煩躁不安到嚴(yán)重的抑郁癥。因此，使用IFNa前應(yīng)評估患者的精神狀況，治療過程中也要密切觀察。抗抑郁藥可緩解此類不良反應(yīng)。對癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時停用IFNa。4．IFNa可誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾病（甲狀腺功能減退或亢進(jìn)）、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。5．其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時，應(yīng)停止治療。（二）利巴韋林的主要不良反應(yīng)利巴韋林的主要不良反應(yīng)為溶血和致畸作用。1．及時發(fā)現(xiàn)溶血性貧血：需定期做血液學(xué)檢測，包括血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)。在腎功能不全者可引起嚴(yán)重溶血，應(yīng)禁用利巴韋林。當(dāng)Hb降至￡100g/l時應(yīng)減量；Hb￡80g/l時應(yīng)停藥。2．致畸性：男女患者在治療期間及停藥后6個月內(nèi)均應(yīng)采取避孕措施。3．其他不良反應(yīng)：利巴韋林還可引起惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等。十四、丙型肝炎患者的監(jiān)測和隨訪（一）對接受抗病毒治療患者的隨訪監(jiān)測1.治療前監(jiān)測項目：治療前應(yīng)檢測肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)。開始治療后的第一個月應(yīng)每周檢查1次血常規(guī)，以后每個月檢查1次直至6個月，然后每3個月檢查1次。2.生化學(xué)檢測：治療期間每個月檢查ALT，治療結(jié)束后6個月內(nèi)每2個月檢測1次。即使患者HCV未能清除，也應(yīng)定期復(fù)查ALT。3.病毒學(xué)檢查：治療3個月時測定HCVRNA；在治療結(jié)束時及結(jié)束后6個月也應(yīng)檢測HCVRNA。4．不良反應(yīng)的監(jiān)測：所有患者要在治療過程中每6個月、治療結(jié)束后每3～6個月檢測甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應(yīng)每月檢查甲狀腺功能。對于老年患者，治療前應(yīng)作心電圖檢查和心功能判斷。應(yīng)定期評估精神狀態(tài)，尤其是對表現(xiàn)有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)給予停藥并密切防護(hù)。（二）對于無治療指征或存在禁忌癥及不愿接受抗病毒治療的患者的隨訪1．肝臟活檢：顯示無或僅為輕微損害者，肝病進(jìn)展的可能性小，但仍應(yīng)每24周進(jìn)行1次體檢并檢測ALT。必要時可再做肝活檢檢查。2．生化學(xué)檢查：對ALT持續(xù)正常且未進(jìn)行肝活檢者，每24周進(jìn)行1次體檢并檢測ALT。3．肝硬化患者的隨訪：如已發(fā)展為肝硬化，應(yīng)每3～6個月檢測甲胎蛋白（AFP）和腹部B超（必要時CT或MRI），以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對于HCC高?；颊撸ǎ?0歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），更應(yīng)加強(qiáng)隨訪。另外，對肝硬化患者還應(yīng)每1～2年行上消化道內(nèi)鏡或食管X線造影檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張。十五、提高丙型肝炎患者對治療的依從性患者的依從性是影響療效的一個重要因素。醫(yī)生應(yīng)在治療開始前向患者詳細(xì)解釋本病的自然病程，并說明抗病毒治療的必要性、現(xiàn)有抗病毒治療的療程、療效及所需的費(fèi)用等。還應(yīng)向患者詳細(xì)介紹藥物的不良反應(yīng)及其預(yù)防和減輕的方法，以及定期來醫(yī)院檢查的重要性，并多給患者關(guān)心、安慰和鼓勵，以取得患者的積極配合，從而提高療效。2003年拉米夫定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見拉米夫定臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)小組目前公認(rèn)有效的抗病毒治療藥物主要是干擾素和以拉米夫定為代表的新一代核苷類似物[1]。在拉米夫定臨床應(yīng)用的同時也遇到了一些與以往治療類似的問題，如持續(xù)應(yīng)答率不滿意、部分患者停藥后復(fù)發(fā)、需長期用藥和耐藥變異等。1999年以來先后制定或修訂的《2000年拉米夫定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見》和《2001拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識》對臨床醫(yī)生合理、科學(xué)、正確使用拉米夫定起了重要作用[2,3]。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)最近幾年在國內(nèi)廣泛應(yīng)用拉米夫定積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，并參照亞太肝病學(xué)會、歐洲肝病學(xué)會和美國肝病學(xué)會的共識和指南[4,5]，結(jié)合最近的國際文獻(xiàn)補(bǔ)充修訂本共識，為我國臨床醫(yī)生提供進(jìn)一步的參考一、適應(yīng)證及注意事項1.適應(yīng)證：拉米夫定片適用于伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferase，ALT)升高和病毒活動復(fù)制的、肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?.注意事項：①ALT≥2×ULN（正常值高限）的患者，如果ALT持續(xù)增高至少1個月，或6個月以內(nèi)反復(fù)增高，可以開始治療；②ATL持續(xù)正常的患者可暫不進(jìn)行治療，每隔3～6個月隨訪肝功能、血清病毒學(xué)標(biāo)志物和進(jìn)行肝細(xì)胞肝癌監(jiān)測；③ALT水平在（1～2）×ULN之間，需根據(jù)具體情況(如肝活檢結(jié)果等),在告知患者治療的利與弊、了解患者配合程度的前提下，決定是否實(shí)施治療。無論治療與否均應(yīng)密切隨訪，為治療提供更為科學(xué)的根據(jù)；④治療前如有可能，建議作肝活組織檢查，了解肝臟的炎癥活動度分級和纖維化分期；⑤劑量和給藥途徑：每日1次，每次100mg,口服。二、療效評價1.療效評價指標(biāo)及檢測方法：細(xì)分為以下幾部分：①生物化學(xué)指標(biāo)：ALT，如伴有總膽紅素等生物化學(xué)指標(biāo)異常者可進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的評價。②病毒核酸測定：乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）DNA。可根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況選擇經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)的試劑和檢測方法，要求治療前后在同一實(shí)驗(yàn)室采用同一檢測方法，以達(dá)到較好的可比性。③病毒血清標(biāo)志物指標(biāo)(用經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的試劑檢測)：乙型肝炎表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg）、抗-HBs、乙型肝炎e抗原（hepatitisBeantigen，HBeAg）和抗-HBe、抗-HBc、④組織學(xué)指標(biāo)：提倡有條件的醫(yī)院按中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會與肝病學(xué)會修訂的《2000年病毒性肝炎防治方案》制訂的標(biāo)準(zhǔn)并參照Knodell的HAI指數(shù)，對治療前后的肝臟炎癥活動度分級和纖維化分期進(jìn)行評價[6，7]。2.療效評價標(biāo)準(zhǔn)：①生物化學(xué)應(yīng)答：完全應(yīng)答：2次監(jiān)測ALT均復(fù)常（間隔1個月）；無應(yīng)答：ALT未恢復(fù)正常。值得注意的是評價生物化學(xué)應(yīng)答時應(yīng)排除其他藥物或疾病對