胸腔積液X線診斷與定量

胸腔積液1編輯版ppt

概述

胸腔積液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多。正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約0.3ml/kg，即1~20ml），液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。2編輯版ppt

概述過去認(rèn)為臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑，但目前認(rèn)為臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200ml液體通過（遠(yuǎn)低于過去認(rèn)為的每天0.5~1L）。任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液。3編輯版ppt

發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加；胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低；壁層胸膜淋巴引流障礙；胸腔組織損傷。4編輯版ppt液體性質(zhì)：滲出、漏出、血性、膿性。

滲出液

漏出液結(jié)核腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞結(jié)締組織疾病病毒感染心功能不全腎功能不全肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征Meigs綜合征5編輯版ppt

診斷確定胸腔積液的診斷方法：1、臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（0.5L）2、胸腔積液體征3、胸部X線檢查4、胸部CT：少量、包裹性積液和腫塊；5、超聲波檢查（B超）：探查和定位；6、胸穿抽液和胸膜活檢；7、胸腔鏡檢查。6編輯版ppt

診斷X線表現(xiàn)：少于200ml難以作出診斷；200~500ml時(shí)僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時(shí)呈外高內(nèi)低弧形致密影：

第4前肋以下為少量積液；第4至第2前肋之間為中量積液；第2前肋以上為大量積液。7編輯版ppt大量胸腔積液時(shí)，整個(gè)患側(cè)胸部呈致密度影，縱膈和氣管被推壓向健側(cè)。局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。肺底積液時(shí)顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。8編輯版ppt

診斷9編輯版ppt

診斷側(cè)臥位10編輯版ppt

診斷大量胸腔積液11編輯版ppt水平裂積液正位水平裂積液側(cè)位斜裂積液側(cè)位包裏積液正位包裏積液正位肺底積液12編輯版ppt胸腔積液13編輯版ppt

診斷肺底積液14編輯版ppt

診斷胸部CT15編輯版ppt

診斷漏出液和滲出液的確定：兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。一般來說，漏出液應(yīng)尋找全身因素，如心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；而滲出液主要尋找肺或胸膜的本身病變，如結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織疾病、胰腺炎等。16編輯版ppt

診斷漏出液滲出液病因心衰、肝硬化、腎病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等外觀清晰或透明清晰或渾濁凝固性一般不凝固常自行凝固比重1.0161.018Rivalta試驗(yàn)—+蛋白含量30g/L30g/L葡萄糖含量常60mg%(3.3mmol/L)60mg%（3.3mmol/L）細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5109/L0.5109/L細(xì)菌無有可能找到胸水LDH200IU/L200IU/L胸水LDH/血清LDH0.60.6胸水蛋白/血清蛋白0.50.517編輯版ppt

診斷

良性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見中老年多見發(fā)熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進(jìn)行性加重PPD試驗(yàn)多（+）多（—）胸水量少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快縱隔移位多向健側(cè)可不明顯或向患側(cè)胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變18編輯版ppt

診斷結(jié)核性胸膜炎診斷多在排除其他疾病后作出。臨床難以確定診斷時(shí)可作抗結(jié)核治療并觀察。約20%患者難以確定病因。19編輯版ppt

診斷肺炎旁積液（parapneumoniceffusions）急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；早期（48~72小時(shí)）為無菌性積液，主要成分是多形核白細(xì)胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；后期形成復(fù)雜性胸腔積液，胸水有細(xì)菌繁殖，多形核白細(xì)胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖絕對(duì)濃度<2.22mmol/L）20編輯版ppt

診斷風(fēng)濕性疾病合并胸腔積液多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）。胸水呈滲出性特點(diǎn)，但ADA常不升高。胸水C3、C4、CH50低下。RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40。RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L（35mg%），甚至1.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼瘡細(xì)胞。21編輯版ppt

診斷腎性胸腔積液