宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講

宮腔鏡適應(yīng)癥禁忌癥及術(shù)中注意事項(xiàng)

宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第1頁(yè)

宮腔鏡是一項(xiàng)新、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于子宮腔內(nèi)檢驗(yàn)和治療一個(gè)纖維光源內(nèi)窺鏡，包含宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)；它是利用鏡體前部進(jìn)入宮腔，對(duì)所觀察部位含有放大效應(yīng)，以直觀、準(zhǔn)確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變首選檢驗(yàn)方法。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第2頁(yè)宮腔鏡系統(tǒng)宮腔鏡檢驗(yàn)鏡宮腔鏡電切鏡

宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第3頁(yè)

宮腔鏡借助光學(xué)技術(shù)發(fā)展，內(nèi)窺鏡在臨床已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。因?yàn)閮?nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用，拓寬了臨床醫(yī)生視野，是過(guò)去人眼不能抵達(dá)區(qū)域借助內(nèi)窺鏡抵達(dá)直視效果，并借助內(nèi)鏡器械完成治療。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第4頁(yè)

課程內(nèi)容宮腔鏡檢驗(yàn)及手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥宮腔鏡操作步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第5頁(yè)宮腔鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥對(duì)疑有任何形式宮腔內(nèi)病變或需要對(duì)宮腔內(nèi)病變做出診療及治療者，均為宮腔鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥。1、異常子宮出血。2、異常宮腔內(nèi)聲像學(xué)所見(jiàn)（圖示）。3、不孕癥（不孕、習(xí)慣流產(chǎn)）。4、三苯氧胺或HRT等激素治療引發(fā)生理或特殊改變。5、異常宮腔吸片細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)所見(jiàn)或異常子宮內(nèi)膜病理組

織學(xué)檢驗(yàn)所見(jiàn)有時(shí)需要宮腔鏡為病變定位或取樣送檢。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第6頁(yè)幾個(gè)宮腔異?；芈暢晥D宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第7頁(yè)宮腔鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥對(duì)疑有任何形式宮腔內(nèi)病變或需要對(duì)宮腔內(nèi)病變做出診療及治療者，均為宮腔鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥。1、異常子宮出血。2、異常宮腔內(nèi)聲像學(xué)所見(jiàn)（圖示）。3、不孕癥（不孕、習(xí)慣流產(chǎn)）。4、三苯氧胺或HRT等激素治療引發(fā)生理或特殊改變。5、異常宮腔吸片細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)所見(jiàn)或異常子宮內(nèi)膜病理組

織學(xué)檢驗(yàn)所見(jiàn)有時(shí)需要宮腔鏡為病變定位或取樣送檢。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第8頁(yè)6、繼發(fā)痛經(jīng)常為粘膜肌瘤、內(nèi)膜息肉或?qū)m腔粘連等宮內(nèi)異

常所引發(fā)，宮腔鏡應(yīng)為首選檢驗(yàn)方法。7、復(fù)雜宮腔操作術(shù)后術(shù)后6-8周進(jìn)行，方便發(fā)覺(jué)和分離

早期纖細(xì)、薄膜狀粘連。8、子宮內(nèi)膜癌分期觀察有沒(méi)有侵犯宮頸管粘膜面，宮腔

鏡檢驗(yàn)除外宮頸播散高度準(zhǔn)確。9、子宮肌瘤為多發(fā)性子宮肌瘤選擇手術(shù)方式時(shí)，需行宮腔

鏡檢驗(yàn)，確定有沒(méi)有粘膜下肌瘤。10、檢驗(yàn)宮內(nèi)節(jié)育器，觀察節(jié)育器位置是否正常，有沒(méi)有

嵌頓等。11、陰道異常排液。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第9頁(yè)

宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥1、疏通輸卵管開(kāi)口。2、選擇性輸卵管插管通液試驗(yàn)。3、取出斷裂、嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器。4、取出宮腔內(nèi)胚胎殘留物，如絨毛、蛻膜或胎骨等。5、宮腔部分性或完全性粘連行子宮腔粘連分解術(shù)。6、子宮完全性或不完全性縱膈，行子宮縱膈切除術(shù)（TCRS）。7、月經(jīng)過(guò)多患者，排除子宮內(nèi)膜惡性病變，無(wú)生育要求，子宮小于

8-9周，宮腔深度小于10-12cm，或同時(shí)合并黏膜下肌瘤，肌瘤直徑小

于3-4cm，可行子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）和（或）肌瘤切除術(shù)。8、有癥狀單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可行子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRP）。9、頸管內(nèi)贅生物，包含復(fù)發(fā)性宮頸管息肉、有癥狀宮頸管息肉樣增生、

內(nèi)突宮頸肌瘤，直徑小于3-4cm。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第10頁(yè)宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第11頁(yè)宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第12頁(yè)宮腔鏡檢驗(yàn)禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥

普通認(rèn)為宮腔鏡檢驗(yàn)無(wú)絕對(duì)禁忌癥。因?qū)m腔鏡檢驗(yàn)操作會(huì)使炎癥擴(kuò)散，所以可認(rèn)為以下各點(diǎn)為絕對(duì)禁忌。應(yīng)首

選給于抗炎治療，待炎癥得到控制后方可實(shí)施宮腔鏡檢驗(yàn)。1、急性子宮內(nèi)膜炎。2、急性附件炎。3、急性盆腔炎。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第13頁(yè)宮腔鏡檢驗(yàn)相對(duì)禁忌癥1、陰道及盆腔感染。2、多量子宮出血。3、想繼續(xù)妊娠者。4、近期子宮穿孔。5、宮腔過(guò)分狹小或?qū)m頸過(guò)硬，難以擴(kuò)張者。6、嚴(yán)重心肝肺腎疾病。7、宮頸浸潤(rùn)癌。8、生殖器結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療。9、患者嚴(yán)重內(nèi)科疾病，難以耐受膨?qū)m操作者。10、血液病無(wú)后續(xù)治療辦法者。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第14頁(yè)宮腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)1、宮腔鏡手術(shù)普通在月經(jīng)潔凈后3-7天進(jìn)行手術(shù)最正確。2、月經(jīng)后或術(shù)前3天禁止性生活。3、術(shù)前可適當(dāng)憋尿，便于術(shù)中B超監(jiān)護(hù)。4、宮腔鏡手術(shù)術(shù)前檢驗(yàn)：傳染病檢驗(yàn)（乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR），肝功、腎功、心電圖、血常規(guī)、尿

常規(guī)、凝血四項(xiàng)，分泌物常規(guī)。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第15頁(yè)子宮內(nèi)膜預(yù)處理

宮腔鏡手術(shù)需要有一個(gè)清楚手術(shù)野，這么現(xiàn)有利于手術(shù)者操作，

手術(shù)時(shí)又不易出血，這是手術(shù)成功一個(gè)主要確保原因。于月經(jīng)第五天或刮凈子宮內(nèi)膜后任選以下一個(gè)方法，連續(xù)用4周：①達(dá)那唑：400毫克，口服，每日2次。

②內(nèi)美通：2.5毫克，口服，每七天2次。

③狄波?普維拉(DMPA)：150毫克，肌肉注射，每個(gè)月1次。

④甲羥孕酮：30-50毫克，口服，每日1次。

⑤丙氨瑞林(Alarelin，GnRHa類(lèi)似物)：150微克，肌肉注射，每

月1次。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第16頁(yè)子宮頸準(zhǔn)備作用：軟化宮頸（1）術(shù)前2-5天予米非司酮片25-50mg口服，每日兩次（2）手術(shù)前2小時(shí)予米索片0.2mg，口服、陰道后穹窿

或肛門(mén)外用宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第17頁(yè)宮腔鏡檢驗(yàn)時(shí)間選擇1、除特殊情況下，普通以月經(jīng)潔凈3-7天為宜，此時(shí)子宮

內(nèi)膜為增生早期，內(nèi)膜較薄，粘液少，不易出血，宮

腔內(nèi)病變輕易暴露，觀察滿意。2、對(duì)不規(guī)則出血患者，在止血后任何時(shí)間均可檢驗(yàn)。3、在子宮出血期有必要時(shí)檢驗(yàn)時(shí)，可酌情給予抗生素后

進(jìn)行。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第18頁(yè)宮腔鏡操作步驟麻醉及鎮(zhèn)痛：可選擇以下任何一個(gè)：（1）消炎痛栓：檢驗(yàn)前20分鐘將消炎痛栓50-100mg塞入

肛門(mén)深處。（2）宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉：兩側(cè)宮頸旁各注入1%普魯卡

因5-10ml。（3）宮頸管粘膜表面麻醉：用長(zhǎng)棉簽浸2%利多卡因溶液

插入宮頸管，上述宮頸內(nèi)口水平，保留1分鐘。（4）子宮粘膜噴淋麻醉：0.25%布比卡因8ml經(jīng)過(guò)特制管

腔噴注器噴淋于子宮內(nèi)膜表面，5分鐘后檢驗(yàn)。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第19頁(yè)檢驗(yàn)方法1、取截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸鉗夾持宮頸前唇。2、以探針探明宮腔深度和方向，依據(jù)鞘套外徑擴(kuò)張至6.5-7號(hào)。3、慣用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m，先排空鏡鞘與光學(xué)鏡管

間空氣，遲緩臵入宮腔鏡，打開(kāi)光源，注入膨?qū)m液，膨?qū)m

壓力15-20kPa（1kPa=7.5mmHg），待宮腔充盈后，視野明亮，

可轉(zhuǎn)動(dòng)鏡并按次序全方面觀察。4、先檢驗(yàn)宮底和宮腔前、后、左、右壁再檢驗(yàn)子宮角及輸卵管

開(kāi)口。注意宮腔形態(tài)、有沒(méi)有子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?，必

要宮腔形態(tài)、有沒(méi)有子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?，必要時(shí)定位

活檢，最終在遲緩?fù)顺鲧R體時(shí)，仔細(xì)檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第20頁(yè)需要注意問(wèn)題（1）膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、鋪巾。（2）雙合診了解子宮大小及位置。（3）擴(kuò)張陰道，用宮頸鉗鉗夾牽引宮頸，消毒頸管，用探針探宮腔深

度和方向，前位時(shí)普通夾子宮頸后唇，后位時(shí)普通夾子宮頸前唇，

這么可使子宮呈水平位，便于宮腔鏡操作。再用宮頸擴(kuò)張器逐號(hào)

擴(kuò)張宮頸，通常宮頸擴(kuò)張?zhí)柋葘m腔鏡管鞘號(hào)大半號(hào)即可。（4）打開(kāi)宮腔鏡液體膨?qū)m閥，設(shè)置膨?qū)m壓力10.6-21.3kpa，將5％葡萄

糖液邊沖洗邊將宮腔鏡置入宮頸管，在直視下邊觀察邊進(jìn)入宮腔，

直至將宮腔沖洗凈，宮腔內(nèi)清楚可見(jiàn)，按次序?qū)m腔進(jìn)行全方面

觀察，退出時(shí)也應(yīng)邊退出邊觀察。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第21頁(yè)宮腔視野不清及處理宮腔視理不清，普通見(jiàn)于以下情況：（1）宮腔內(nèi)白茫茫如云霧狀，此因?qū)m腔充水太少，子宮不能充分膨脹之故。如子宮內(nèi)膜肥厚、水腫、突向?qū)m腔不能充分?jǐn)U張展開(kāi)。灌流液流水壓低于所需壓力，致使宮腔膨?qū)m不充分。在出水吸引壓力大于所需壓力時(shí)，出水吸收壓力可將下水管吸癟，宮腔液體吸空，宮口松弛而使膨?qū)m液從宮腔內(nèi)流出，此時(shí)可用宮頸鉗夾緊宮口，阻止膨?qū)m液流出。（2）宮腔血紅一片，可能為：①可因?qū)m腔內(nèi)壁小血管廣泛滲血而引發(fā)；②宮腔內(nèi)凝血塊或?qū)m頸粘液被吸堵住外鞘出水孔致使血塊未能排出。宮腔鏡前端掛上凝血塊或組織塊；③宮腔鏡前端抵住了宮底或側(cè)壁。此時(shí)應(yīng)將內(nèi)鏡取出幾次將血液沖出。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第22頁(yè)可能造成宮腔鏡檢驗(yàn)失敗原因1、宮腔鏡插入困難如因?qū)m頸狹窄，可在B超引導(dǎo)下用擴(kuò)宮

器擴(kuò)張。如子宮屈度太大，擴(kuò)宮也有困難，可更換纖

維宮腔鏡。2、宮腔內(nèi)有氣泡連接管或鏡鞘內(nèi)為排凈氣體進(jìn)入宮腔，

呈微泡聚集于子宮前壁或底部?？稍O(shè)法將子宮調(diào)整為

后位，或快速前后移動(dòng)鏡體，將氣泡趕出，但有時(shí)很

難奏效。因氣泡均聚集于子宮前壁近底部，故宮腔鏡

檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)搶先觀察該部位。3、宮腔內(nèi)有凝血塊或出血：出血較多者也可加大膨?qū)m液

壓力和流速，將血塊及血液沖出。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第23頁(yè)可能造成宮腔鏡檢驗(yàn)失敗原因4、視野不清多為宮口太松，膨?qū)m液外漏，子宮膨脹不全

所致，可更換大號(hào)宮腔鏡，鉗閉宮頸外口，加大膨?qū)m

液壓力和流速。個(gè)別情況，鏡片上沾有污物，用0.5%碘伏或95%乙醇擦拭即可處理。5、宮腔內(nèi)病變?yōu)閮?nèi)膜增生、畸形或粘連，可影響全景和

輸卵管開(kāi)口觀察，與B超聯(lián)合檢驗(yàn)?zāi)苡兴鶐椭?、快速注入多量液體，使內(nèi)膜水腫，影響觀察效果。7、患者精神擔(dān)心，需麻醉。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第24頁(yè)宮腔鏡常見(jiàn)手術(shù)操作子宮內(nèi)膜電切術(shù)適應(yīng)證1．久治無(wú)效異常子宮出血，排除惡性疾患。2．子宮8～9周妊娠大小，宮腔10～12cm者。3．無(wú)生育要求者。禁忌證1．宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。2．子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。3．生殖道感染急性期。4．心、肝、腎功效衰竭急性期。5．對(duì)本術(shù)意在解除癥狀，而非根治辦法無(wú)良好心理承受力者。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第25頁(yè)子宮內(nèi)膜電切術(shù)操作常規(guī)1、麻醉方式。2、截石位，常規(guī)消毒鋪巾。3、可用B超監(jiān)護(hù)或不用。4、5％葡萄糖溶液或5％甘露醇液膨?qū)m，膨?qū)m壓力設(shè)定在平均動(dòng)

脈壓水平。5、能量功率：電切電流功率80W，電凝電流功率60W。6、預(yù)處理：子宮內(nèi)膜過(guò)厚者可先吸宮。7、切除子宮內(nèi)膜次序：先宮底部，后子宮內(nèi)口；順時(shí)針或逆時(shí)針。8、切除深度包含子宮內(nèi)膜全層及其下方2～3mm淺肌層。9、送檢：全部取出內(nèi)膜碎屑，進(jìn)行組織學(xué)檢驗(yàn)。10、術(shù)畢檢驗(yàn)：宮腔活動(dòng)出血點(diǎn)，電凝或上氣囊壓迫止血。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第26頁(yè)功血內(nèi)膜電切宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第27頁(yè)子宮內(nèi)膜電切術(shù)中注意事項(xiàng)(一)宮腔膨脹不良，視野不清，不能手術(shù)，不然可致切割不全及子

宮穿孔膨?qū)m不良原因：1、頸管松弛：用宮頸鉗圍繞宮頸夾持，以閉合宮頸外口。2、膨?qū)m壓力低下：加大膨?qū)m壓力。3、子宮穿孔：馬上停頓手術(shù)，檢驗(yàn)腹部體征，B超觀察子宮周?chē)?/p>

腹腔有沒(méi)有游離液體。4、其它：入水、出水接口閥門(mén)不通暢，內(nèi)外鏡鞘間有血塊堵塞，

入水管打折或盛灌流液容器進(jìn)氣不暢等亦可造成膨?qū)m不良。

宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第28頁(yè)子宮內(nèi)膜電切術(shù)中注意事項(xiàng)(二)電切時(shí)不要將切割環(huán)向肌層推得過(guò)深，尤其子宮角時(shí)，以免

發(fā)生子宮穿孔。(三)切割不充分時(shí)，被切割組織未離斷，組織塊漂浮在宮腔內(nèi)。(四)電切環(huán)斷裂或變形，變形切割環(huán)在切割終止時(shí)不能回到鞘內(nèi)。(五)切割電流強(qiáng)度過(guò)低亦造成切割不充分，可增加電流功率。(六)術(shù)終出血：可于宮腔內(nèi)放置球囊導(dǎo)尿管壓迫止血，12～24h取出。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第29頁(yè)子宮內(nèi)膜電切術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)

1、術(shù)后2個(gè)月有少許出血，排液均為正常現(xiàn)象，若過(guò)多可隨診。2、術(shù)后第3個(gè)月如有出血?jiǎng)t為月經(jīng)。3、術(shù)后第1、3個(gè)月到門(mén)診復(fù)查，以后每六個(gè)月復(fù)查1次。4、本術(shù)有一定避孕效果，但和全部節(jié)育辦法一樣，有失敗率，

故有異常情況請(qǐng)速就診。不可將本術(shù)作為避孕方法。5、術(shù)后禁性生活2個(gè)月6、術(shù)后用抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)1月，預(yù)防腺肌病發(fā)生。7、術(shù)后診療腺肌病者須繼續(xù)觀察和治療。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第30頁(yè)子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)

適應(yīng)證

1．有癥狀黏膜下肌瘤，內(nèi)突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。

2．子宮限于10周妊娠大小，宮腔限于12cm。

3．黏膜下或內(nèi)突壁間肌瘤大小，普通限于5cm以?xún)?nèi)。

4．子宮無(wú)癌變。

禁忌證

1．宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。

2．子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。

3．生殖道感染急性期。

4．心、肝、腎功效衰竭急性期。

5．對(duì)術(shù)后出血癥狀緩解，但肌瘤能夠再發(fā)無(wú)良好心理承受力者宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第31頁(yè)子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)操作常規(guī)1、清毒鋪巾擴(kuò)宮。2、在B超介入下置鏡，仔細(xì)檢驗(yàn)宮腔內(nèi)肌瘤部位和根蒂部狀態(tài)。3、子宮內(nèi)膜過(guò)厚者可先吸宮。4、肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管時(shí)可先電凝，以降低術(shù)中出血。5、對(duì)于有蒂瘤，首先切割縮小瘤體或切斷瘤蒂部，然后鉗夾取出。6、如肌瘤較大則分次片狀切割瘤體，或于瘤體上切割凹槽，用卵圓鉗鉗夾7、止血方法：術(shù)中用縮宮素、垂體后葉素或氣囊尿管。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第32頁(yè)宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第33頁(yè)子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)注意事項(xiàng)1、術(shù)前GnRH-a預(yù)處理＞6cm。2、手術(shù)時(shí)限控制在1小時(shí)，防止TURP綜合征發(fā)生。3、一次未能切凈，術(shù)后2-3月再次手術(shù)。4、術(shù)后禁性生活2月。5、陰道排液，少許出血2月正常。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第34頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)1、適應(yīng)證：有癥狀，無(wú)惡性變2、禁忌證、操作常規(guī)，同粘膜下肌瘤3、息肉自根蒂部切除4、對(duì)于多發(fā)息肉可在切割部分息肉后用負(fù)壓吸引器吸

取內(nèi)膜及息肉，只剩下息肉間質(zhì)組織，體積縮小，

顯露根部，便于切割。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第35頁(yè)宮腔內(nèi)異物取出術(shù)適應(yīng)證宮腔鏡或影像學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)

宮腔內(nèi)有異物者。IUD嵌頓與斷裂，殘留。對(duì)

絕經(jīng)期婦女，術(shù)前用藥。殘留妊娠物：鉗刮、電切。宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第36頁(yè)IUD宮腔鏡專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講第37頁(yè)