宮腔鏡電切術(shù)治療

關(guān)于宮腔鏡電切術(shù)治療第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三子宮肌瘤定義（definition)指子宮平滑肌組織增生而形成的女性生殖器最常見的良性腫瘤。病因確切的發(fā)病原因尚未完全確定，根據(jù)臨床征象表明其發(fā)病與雌激素有關(guān)。發(fā)病率20-30%以上。發(fā)病年齡生育年齡婦女。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三分類生長部位：子宮體肌瘤、子宮頸肌瘤與肌壁關(guān)系：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤數(shù)目：多發(fā)肌瘤、單發(fā)肌瘤第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)月經(jīng)改變：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長白帶增多：多見于粘膜下肌瘤腹部包塊：壓迫癥狀不孕、流產(chǎn)、難產(chǎn)疼痛：腰酸、下腹墜脹、腹痛其它：貧血、感染、慢性子宮翻出第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三不孕、流產(chǎn)、難產(chǎn)

肌瘤影響精子進入宮腔及在宮腔的上行肌瘤改變宮腔形態(tài)，妨礙受精卵的著床，肌瘤使子宮內(nèi)膜充血，宮內(nèi)環(huán)境不利于孕卵著床或?qū)е屡咛ス┭蛔愣铝鳟a(chǎn)肌瘤導(dǎo)致胎位不正、妨礙產(chǎn)后子宮收縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三診斷病史體征輔助檢查：①B超②探宮腔及診斷性刮宮③宮腔鏡檢查④腹腔鏡檢查第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三治療原則根據(jù)病人年齡、癥狀、婚育狀況、肌瘤的大小、類型、數(shù)目、全身情況等選擇不同的治療方法保守治療隨訪+藥物①雄激素②促黃體生成素釋放激素（LHRH）類似物③抗雌激素制劑手術(shù)治療1.腹式手術(shù)2.陰式手術(shù)3.微創(chuàng)手術(shù)：腹腔鏡、宮腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三宮腔鏡電切術(shù)1976年Neuwirth和Amin首次報道應(yīng)用泌尿外科的前列腺電切鏡做宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（transcervicalresectionofmyoma,TCRM),從而開辟了內(nèi)窺鏡治療子宮肌瘤的先河。此后隨著器械和技術(shù)的進步，如今宮腔鏡電切術(shù)切除子宮粘膜下肌瘤在婦科發(fā)展為一種成熟的手術(shù)，是一種可以代替子宮切除治療月經(jīng)過多的有效方法。第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三TCRM的應(yīng)用子宮出血是粘膜下肌瘤及壁間內(nèi)突型肌瘤最常見的癥狀，由子宮肌瘤引起的出血，多數(shù)經(jīng)內(nèi)分泌治療難以奏效，傳統(tǒng)的治療方法為子宮切除。

TCRM，對于未育、年輕、要求保留生育功能或內(nèi)科合并癥難以耐受手術(shù)的患者既能保留子宮又能達到控制出血的方法。夏恩蘭指出TCRM是子宮粘膜下肌瘤和壁間內(nèi)突型肌瘤的首選治療方法。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三子宮粘膜下肌瘤的分型標準以夏恩蘭《宮腔鏡及圖譜》為標準分：0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展；Ⅰ型：無蒂，向肌層擴展<50%；Ⅱ型：無蒂，向肌層擴展>50%。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三TCRM術(shù)前準備手術(shù)步驟手術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)前準備若肌瘤較大，患者貧血較重，術(shù)前3個月可給予GnRHa類藥物，縮小瘤體手術(shù)前夜宮頸置管或陰道后穹窿放置米索前列醇片或者術(shù)前30分鐘肌注間苯三酚80mg，便于軟化、擴張宮頸。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三TCRM五步法切割環(huán)形電極在肌瘤游離最大徑線的兩端切割，縮小瘤體，切出蜂腰狀凹陷，便于卵圓鉗鉗夾，若肌瘤大于4cm，可將肌瘤最大徑線分割成數(shù)條，便于鉗夾。鉗夾將卵圓鉗置入宮腔鉗夾肌瘤，并向下牽拉。第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三TCRM五步法捻轉(zhuǎn)同一方向轉(zhuǎn)動卵圓鉗的手柄，使瘤體自其基底部分離牽拉與捻轉(zhuǎn)同時邊捻轉(zhuǎn)邊牽拉娩出肌瘤與其基底部分離后，娩出宮腔外，若肌瘤較大，可在肌瘤部分露出宮頸口處，用常規(guī)手術(shù)刀或剪刀“脫香蕉皮法”，切割瘤體，使其縮小娩出，或者宮腔鏡下電切分割已分離瘤體，使其縮小娩出。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)步驟0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤Ⅱ型粘膜下肌瘤壁間內(nèi)突型宮頸肌瘤第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤先電凝肌瘤表面血管，減少出血片狀切割瘤體，縮減肌瘤體積并在瘤體表面形成凹槽再用卵圓鉗鉗夾殘留瘤體旋轉(zhuǎn)取出部分0型肌瘤經(jīng)術(shù)前準備后，宮頸擴張，子宮收縮，瘤體被排入宮頸管內(nèi)，直接以卵圓鉗鉗夾取出瘤體，在宮腔鏡直視下電切殘余瘤體止血第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三II型粘膜下肌瘤先切開肌瘤包膜“開窗”靜脈點滴縮宮素促進肌瘤突向?qū)m腔再切割瘤體大部分體積，最后用卵圓鉗鉗夾殘余瘤體并取出瘤腔予電凝止血。第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三壁間內(nèi)突型開窗針狀電極劃開被覆肌瘤表面的肌肉組織若肌瘤突向?qū)m腔，方法同ⅠⅠ型粘膜下肌瘤若肌瘤未突向?qū)m腔，停止手術(shù)術(shù)后用GNRh-a類藥物，2-3個月后再手術(shù)？第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三宮頸肌瘤內(nèi)突型宮頸肌瘤，環(huán)形電極從包埋組織最薄處進刀，到達瘤體后，適當(dāng)延長切口，自薄膜內(nèi)將肌瘤翻出。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥及防治低鈉血癥+防治空氣栓塞+防治子宮穿孔+防治出血+防治第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三低鈉血癥由于非電解質(zhì)灌流液大量快速吸收導(dǎo)致血容量過多及稀釋性低鈉血癥。通常在手術(shù)近完畢或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。癥狀：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，心率減慢、血壓增高繼而降低。應(yīng)急查電解質(zhì)并吸氧、靜脈推注高滲鹽及靜推速尿，同時監(jiān)測血鈉濃度，調(diào)整用量，觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三低鈉血癥防治術(shù)中膨?qū)m壓力勿過高，以將子宮膨開的最小壓力為宜，且盡量縮短手術(shù)時間，原則上不超過1小時。對于肌瘤血供比較豐富，直徑大于5cm者，考慮手術(shù)時間比較長的，術(shù)前預(yù)處理?？s小瘤體，減少血供。密切觀察灌流量的出入量差，及時應(yīng)用速尿，避免切除過多的肌層組織術(shù)后常規(guī)輸入電解質(zhì)500ml，高滲鹽200ml，術(shù)后6小時、24小時分別查電解質(zhì)等。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三空氣栓塞由于宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m液中混有氣泡，在膨?qū)m加壓狀態(tài)下，氣泡很快進入開放的血管引起。是宮腔鏡手術(shù)中發(fā)生率最低但致命的并發(fā)癥第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三空氣栓塞防治膨?qū)m前將進入水管內(nèi)的氣泡排凈，并及時排出因電切氣化形成的水氣泡術(shù)前應(yīng)軟化宮頸，以免擴張宮頸困難，血管破裂，導(dǎo)致氣泡進入血管內(nèi)。術(shù)中發(fā)生出血點應(yīng)及時電凝止血一旦出現(xiàn)空氣栓塞的早期癥狀，應(yīng)立即停止手術(shù)阻止氣體進入：加壓吸氧，左側(cè)臥位并抬高右肩：靜推地塞米松5-10mg，給予解痙擴血管藥，強心利尿劑；長針穿刺右心室抽出氣體等。第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三子宮穿孔子宮穿孔的發(fā)生與肌瘤的大小及術(shù)者的熟練程度有關(guān)肌瘤越大，突向?qū)m腔的部分越少，易發(fā)生子宮穿孔在B超或者腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)，術(shù)者技術(shù)要熟練，減少點損傷第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三子宮穿孔防治若發(fā)生穿孔，患者主要表現(xiàn)為血壓下降、多汗、煩躁不安、腹痛加劇等。立即停止操作，迅速靜脈滴注縮宮素20U，地塞米松5-10mg，抗生素預(yù)防感染，觀察陰道出血情況，一般預(yù)后良好。若穿孔時電切環(huán)處于工作狀態(tài)，有可能會引起組織臟器損傷，應(yīng)認真檢查有無臟器損傷，及時處理，否則可能引起嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三出血術(shù)中出血因為瘤體比較大，血供豐富，電切過深達基層5-6mm或者宮角2-3mm時會傷及血管弓，使出血量增加。晚期出血主要與切除創(chuàng)面組織焦痂脫落有關(guān)。第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三出血防治術(shù)中發(fā)生出血點應(yīng)立即電凝止