小兒喘鳴的鑒別診斷

關(guān)于小兒喘鳴的鑒別診斷第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

患兒，男，1歲咳喘20余天入院。外院抗炎平喘效果不佳。胸片：左下肺氣腫。病例第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)病史及胸片診斷：？第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三纖支鏡檢查提示氣管異物?。〉?頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三喘鳴的定義喘鳴是在吸氣或呼氣時，氣流急速通過狹窄氣道產(chǎn)生的一種粗糙的高音調(diào)聲音。病理基礎(chǔ):炎癥致粘膜充血水腫、分泌物增多，支氣管平滑肌痙攣；腔內(nèi)異物、腫瘤阻塞及腫大淋巴或縱隔物壓迫氣道。第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三喘鳴的發(fā)病機理喘鳴是小兒呼吸系統(tǒng)疾病較為常見的癥狀或體征。

喘鳴是氣流通過狹窄氣道受阻形成渦流，引起氣道壁震動產(chǎn)生。小兒氣道解剖特點：發(fā)育不完善，管腔狹小，炎癥時黏膜腫脹及痰液堵塞易致氣道狹窄。第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三喘鳴的分類依其產(chǎn)生部位：吸氣性，呼氣性，混合性。依其音調(diào)高低：鼾鳴音，哮鳴音。第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

診斷思路定位定性第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三StridorEvaluation:5Steps喘鳴評估五步法HISTORY病史PHYSICALEXAMINATION物理檢查

PLAINRADIOGRAPHS一般x線平片檢查(filmsthatcanbeobtainedpromptly)AIRWAYENDOSCOPY內(nèi)窺鏡檢查SPECIALIZEDRADIOGRAPHS專業(yè)x線檢查第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Representation

ofairwayanatomy氣道解剖示意圖THYROIDCARTILAGE甲狀軟骨CRICOIDARTILAGE環(huán)狀軟骨LARYNX喉TRACHEA氣管BRONCHI支氣管Vocalfolds聲帶第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

定位

胸外氣道阻塞癥狀及體怔：

喉部阻塞癥狀及體怔吸氣性喘鳴打鼾（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）聲音嘶?。晭Щ蚱湎嚓P(guān)支配神經(jīng)病變）第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三胸內(nèi)氣道阻塞癥狀及體怔呼氣性喘鳴，一般無聲音嘶啞。低調(diào)喘鳴音多發(fā)生于氣管，主支氣管高調(diào)喘鳴音多發(fā)生于細支氣管，毛細支氣管喘鳴部位：單側(cè)或雙側(cè)，對稱與否。第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三定性年齡新生兒及嬰兒多為先天性疾病，而幼兒多為后天性疾病誘因：氣管插管，感染，過敏，誤吸病程：急性（炎癥或異物吸入）；慢性（腫瘤，氣管軟化，血管環(huán)）：反復(fù)發(fā)作性（支氣管哮喘）咳嗽性質(zhì)，體位影響治療效果第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三選擇合適輔助檢查血氣分析血像，嗜酸球計數(shù)，過敏原測定胸片+胸透胸CT肺功能檢查纖支鏡檢查支氣管及血管造影第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三106例嬰幼兒喘鳴病因構(gòu)成

主要疾病構(gòu)成例數(shù)百分比炎癥42（其中結(jié)核8例）39．6異物2523．6先天性氣道疾病2321．7管外壓迫109．4腫瘤32．8創(chuàng)傷32．8第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三83例喘息患兒病因分析2003年江載芳等對臨床以持續(xù)喘鳴≥4周或反復(fù)喘鳴≥3次、年齡≤3歲的83例住院患兒進行病因分析。結(jié)如下：氣管、支氣管軟化7例,氣管、支氣管狹窄5例,吸入因素6例(2例為胃食管反流,3例為異物,1例為腭裂),閉塞性毛細支氣管炎2例,支氣管肺發(fā)育不良3例,先天性心臟病3例,早產(chǎn)兒3例,嬰兒多囊腎1例,嬰幼兒哮喘53例。第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三常見喘息性疾病第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三支氣管哮喘由多種炎性細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥。易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，受刺激后引起氣道縮窄而發(fā)生喘鳴。喘鳴為反復(fù)發(fā)作性，可逆性，平喘抗炎治療有效。有家族史，特異性體質(zhì)史。肺功能檢查示小氣道阻塞征象。第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三急性毛細支氣管炎嬰幼兒期引起喘鳴的常見肺部疾病，2歲以內(nèi)多見。主要由呼吸道合胞病毒感染引起。起病急，進展快。全身中毒癥狀輕。臨床表現(xiàn)為呼氣性的呼吸困難，雙肺可聞高調(diào)呼氣性哮鳴音。胸片示肺氣腫征，肺功能檢查示小氣道阻塞征象。病情一般在1周左右治愈。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

氣管異物異物居留于氣管者，多隨呼吸移動而引起劇烈的陣發(fā)性咳嗽，呼吸困難多為吸氣性的，但若異物較大而嵌在氣管隆突之上，則表現(xiàn)為混合性呼吸困難。吸氣、呼氣均困難，同時呼氣有喘鳴音，極似支氣管喘息。內(nèi)源性：肉芽，偽膜，分泌物和干痂外源性：多見。分固體性和液體性。如瓜子，花生，黃豆，哨子等等。第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三氣管異物

異物停于一側(cè)支氣管，患兒咳嗽、呼吸困難及喘鳴癥狀減輕，稱無癥狀期。此期僅有輕度咳嗽及喘鳴，以后因異物堵塞和并發(fā)炎癥，產(chǎn)生肺氣腫或肺不張等支氣管阻塞癥狀，重者可并發(fā)肺膿腫及膿氣胸等。小兒反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，出現(xiàn)慢性支氣管炎，慢性肺炎、支氣管擴張或肺膿腫等癥狀。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

氣管異物處理若能早期診斷，及時取出異物，則氣管與肺部病變很快恢復(fù)。如果異物存留時間較長，雖經(jīng)取出，其破壞性病變則需經(jīng)過一段時間才能完全恢復(fù)。大部分氣管支氣管異物在全麻下，行硬支氣管鏡異物取出術(shù)。深部的小的支氣管異物由纖支鏡取出。開胸手術(shù)取出。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三氣管異物預(yù)防進食時不要亂跑亂跳，大哭大笑，逗樂，3歲以下的小兒不應(yīng)給予花生，瓜子、豆類及其它帶核的食物。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三先天性喉喘鳴先天性喉喘鳴是新生兒期及嬰兒期較常見的可引起喘鳴的疾病。本病是因喉部軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，聲門上會厭松馳，吸氣時喉部組織陷入聲門，阻塞喉部入口，發(fā)生喘鳴及呼吸困難。臨床特點為，生后不久或數(shù)天即可出現(xiàn)吸氣性喉部喘鳴，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。安靜或睡眠時可減輕，哭鬧或吃奶時喘鳴加重?？蘼曊?，無嘶啞，易繼發(fā)上下呼吸道感染，此時呼吸困難明顯加重。第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三典型病例患兒，男，2月生后呼吸困難伴喉鳴，無聲音嘶啞。無氣管插管史．體查吸氣性三凹怔（+）血氣分析：PCO280mmHg,PO261mmHg胸透疑先天性喉喘鳴纖支鏡檢查第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三聲門下狹窄（插管后）第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三氣管腫瘤氣管腫瘤有良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類，兒童期的氣管腫瘤絕大部分（90%）為良性，成人者惡性占多數(shù)。氣管腫瘤由于發(fā)病較少及醫(yī)者對本病的警惕不高和認識不足，常被誤診或漏診，能及時獲得正確治療者不多。較小的氣管腫瘤在正，側(cè)位片上可無任何異常，較大的腫瘤則在氣管腔內(nèi)出現(xiàn)軟組織影。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三先天性喉蹼喉蹼為一種喉部先天性發(fā)育畸形。在胚胎期形成喉室和聲帶過程中，喉部發(fā)育障礙，在喉腔內(nèi)遺留一層上皮膜，形成喉蹼。多發(fā)生于聲帶之間，亦可發(fā)生于聲門下或聲門上，重者可致聲門閉鎖。喉蹼的厚薄及大小因人而異，由此決定喉阻塞的輕重。本病臨床較少見。臨床表現(xiàn)為出生后出現(xiàn)哭聲減弱，喉噗較大患兒于生后可無哭聲，吸氣時伴有喘鳴及不同程度呼吸困難。嚴(yán)重者查體可見發(fā)紺及三凹征。如喉蹼較大造成喉部完全阻塞者，出生后即可因窒息死亡。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三聲門下血管瘤第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三閉塞性毛細支氣管炎閉塞性毛細支氣管炎是一種以下呼吸道損傷后纖維組織阻塞支氣管和毛細支氣管為特征的疾病。吸入有毒氣體，下呼吸道感染，結(jié)締組織病，移植和誤吸等均可引起本病。臨床表現(xiàn)為急性肺炎后有持續(xù)性咳嗽、咳痰和喘息。體檢可有遷延性啰音或喘鳴。肺炎后持續(xù)運動不耐受也提示本病，閉塞性毛細支氣管炎如持續(xù)不愈，可引起持續(xù)性氣道阻塞、反復(fù)喘息、支氣管軟化、慢性肺不張、反復(fù)肺炎和單側(cè)透明肺綜合征。本病有持續(xù)性氣道阻塞時的臨床表現(xiàn)與療效不好的支氣管哮喘癥狀相似，詢問病史時應(yīng)特別注意。第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三閉塞性毛細支氣管炎高分辨CT(HRCT)示:呈馬賽克灌注征。肺功能示:重度小氣道阻塞性通氣功能障礙。治療較困難第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三血管環(huán)壓迫本病為先天性血管發(fā)育畸形，由主動脈和它的分支以及肺動脈血管異常壓近氣管和食管引起。最常見的改變包括雙主動脈弓或左肺動脈吊帶畸形。臨床表現(xiàn)為慢性氣道阻塞癥狀，吸氣時胸骨上窩凹陷并伴有習(xí)慣性喘鳴和哮吼樣咳嗽。仰臥位時癥狀加重，頭后仰時呼吸困難可有所減輕。雙主動脈弓所引起的氣道受壓最為嚴(yán)重，可導(dǎo)致窒息，呼吸暫停，甚至死亡。食管壓迫可導(dǎo)致喂養(yǎng)困難，如吞咽困難和嘔吐。氣管和食管同時發(fā)生梗阻為本病特征。第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三典型病例患兒,男,1歲2個月。反復(fù)咳喘4月,平時活動后氣促。體查混合性呼吸困難。胸CT纖支鏡檢查第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三哮吼綜合征(格魯布綜合征)哮吼綜合征（croupsyndrome）是一系列的急性炎癥性的疾病，兒童聲門上、下、聲門及氣管感染較常見,統(tǒng)稱哮吼綜合征。臨床表現(xiàn)為急性喘鳴。病毒性哮吼常見于嬰幼兒，秋季和初冬多見。最常見由副流咸病毒I型引起，其他病原體包括副流感病毒II型和III型、呼吸道合胞病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、腺病毒和肺炎支原體。整個氣道都可能有炎癥改變。但上氣道阻塞癥狀主要由聲門下水腫引起。臨床表現(xiàn)：早期有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，進而出現(xiàn)犬吠樣咳嗽和喘鳴，一般沒有發(fā)熱。輔助檢查：頸部側(cè)位像顯示聲門下狹窄而會厭正常。第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三會厭炎會厭炎常見于3-7歲兒童，主要由流感嗜血桿菌B型引起，其他病原菌有肺炎鏈球菌，A組和C組化膿性鏈球菌。聲門上結(jié)構(gòu)（會厭和杓狀軟骨）的炎癥和腫脹能迅速發(fā)展成威脅生命的上氣道阻塞。臨床表現(xiàn)：典型的表現(xiàn)為突發(fā)性發(fā)熱、咽痛、聲音嘶啞、流涎、吞咽困難、吸氣性凹陷、紫紺和喘鳴。確診通過喉鏡檢查。第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三病例患兒,男,4歲主訴發(fā)熱,咳喘3天,加重1天入院體查呼吸促,70次/分,右肺呼吸音減弱,左肺聞喘鳴音胸片右肺不張血氣PH7.44PCO24.4KPa,p025.5kPa纖支鏡:右支氣管阻塞(痰栓)第40頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第41頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三胃—食管反流小兒胃—食管反流（gastroesophagealreflux）是一種由于胃內(nèi)容不受控制地從胃反流至食管而引起的上消化道運動功能障礙性疾病。在小兒較為常見。胃內(nèi)容物吸入后可引起支氣管痙攣或肺炎的一系列癥狀。臨床表現(xiàn)：小兒胃—食管反流（GER）在臨床中較為常見，約占健康兒童的40%。小兒胃—食管反流中49%有呼吸道癥狀。再發(fā)性餐后嘔吐是嬰兒胃—食管反流的最常見癥狀。在呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為吸