糖尿病血脂紊亂專家講座

糖尿病伴血脂異常患者

——心血管疾病防治策略糖尿病血脂紊亂第1頁(yè)概述

DM是最常見代謝性疾病,其中90%以上為2DM.預(yù)計(jì)2025年平均患病率為5.4%,總患病人數(shù)將達(dá)3.0億.中國(guó)DM患病率逐年增加,近10年來(lái)患病率增加3-4倍,總患病人數(shù)>3000萬(wàn),居世界第二位.DM對(duì)健康危害主要是心血管病.當(dāng)前證據(jù)提醒:降低DM心血管病發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療,而要綜合地進(jìn)行抗AS治療,其中調(diào)整血脂亦是主要治療辦法之一.糖尿病血脂紊亂第2頁(yè)流行病學(xué)資料全球糖尿病發(fā)病率日漸增加摘自DiabetesAtlas.Brussels:InternationalDiabetesFederation.預(yù)計(jì)發(fā)病率(百萬(wàn))19942025200150100500300250100151299*糖尿病血脂紊亂第3頁(yè)EHS

納入歐洲25個(gè)國(guó)家，110家醫(yī)療中心，共4961例冠心病患者除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采取FPG檢測(cè)，其中1920例接收OGTT檢測(cè)糖代謝情況歐洲心臟調(diào)查（EHS，EuroHeartSurvey）TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal()25,1880–1890糖尿病血脂紊亂第4頁(yè)歐洲心臟調(diào)查結(jié)果-匯總TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal()25,1880–1890n=4961糖尿病血脂紊亂第5頁(yè)糖尿病血脂紊亂第6頁(yè)糖尿病血脂紊亂第7頁(yè)P(yáng)CI治療后糖尿病患者遠(yuǎn)期生存率顯著低于非糖尿病人群累積生存率出院后隨訪時(shí)間(天)P=0.001SR.Wilson,etal.DiabetesCare27:1137–1142,糖尿病血脂紊亂第8頁(yè)糖尿病是冠心病等危癥

(EastWestStudy)p<0.001p<0.001Nodiabetes

(n=1373)Diabetes(n=1059)AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–234糖尿病血脂紊亂第9頁(yè)糖尿病患者易患動(dòng)脈粥樣硬化可能機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化高血糖脂質(zhì)紊亂高血壓胰島素抵抗炎癥高凝狀態(tài)糖尿病血脂紊亂第10頁(yè)2型糖尿病與CVD含有共同致病土壤LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;MI=myocardialinfarction;CHD=congestiveheartfailiure;HF=heartfailure;ESRD=end-stagerenaldisease

AdaptedfromArchInternMed.;160:1277-1283.胰島素抵抗TGFFALDLHDL糖代謝異常血管擔(dān)心素II交感神經(jīng)興奮性+高血壓糖尿病冠心病死亡糖尿病血脂紊亂第11頁(yè)糖尿病脂質(zhì)異常特點(diǎn)糖尿病血脂紊亂第12頁(yè)2型糖尿病血脂異常特點(diǎn)TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L

HDLVLDL(TC)/磷脂比率顯著增高LDL－或，但微密小顆粒LDL糖尿病脂質(zhì)三聯(lián)征也正是致動(dòng)脈粥樣硬化血脂譜糖尿病血脂紊亂第13頁(yè)LDL亞組異質(zhì)性LDL顆粒含有高度異質(zhì)性小而密LDL，即B型LDL，是引發(fā)CHD和動(dòng)脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)因子小而密LDL升高人群通常還伴有高甘油三酯和低

HDL

糖尿病血脂紊亂第14頁(yè)小而致密LDL致動(dòng)脈粥樣硬化作用更強(qiáng)糖尿病血脂紊亂第15頁(yè)高水平小而密LDL顆粒增加心肌梗死危險(xiǎn)性LDL顆粒大小 心梗危險(xiǎn)性*小，稠密LDL 3.18大，較輕LDL 1.00KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.依據(jù)總膽固醇/HDL-C比率；apoB;BMI;糖尿病；高血壓；心絞痛；運(yùn)動(dòng)調(diào)整N=624.糖尿病血脂紊亂第16頁(yè)糖尿病血脂干預(yù)治療

必要性及效果糖尿病血脂紊亂第17頁(yè)UKPDS

降低冠心病(CHD)危險(xiǎn)性LDL膽固醇HDL膽固醇收縮壓糖基化血紅蛋白(HbA1C)吸煙TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828糖尿病血脂紊亂第18頁(yè)

冠心病危險(xiǎn)增加百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L -15收縮壓10mmHg 15HbA1c水平1% 11AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中可經(jīng)過降低LDL-C來(lái)降低CHD危險(xiǎn)。UKPDS

LDL-C

是糖尿病患者最強(qiáng)冠心病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子糖尿病血脂紊亂第19頁(yè)糖尿病血脂干預(yù)治療必要性在無(wú)心血管疾病病史糖尿病中患心血管疾病危險(xiǎn)性與巳有心血管疾病病史非糖尿病患者相等僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過高冠心病危險(xiǎn)性血脂治療對(duì)降低糖尿病及非糖尿病患者心血管危險(xiǎn)性一樣有效糖尿病血脂紊亂第20頁(yè)心臟保護(hù)研究(HPS)

糖尿病亞組研究近6000名男性和女性糖尿病病人,年紀(jì)40–80歲1981名伴冠心病史3982名無(wú)冠心病史隨機(jī)接收舒降之40mg或撫慰劑平均隨訪5年目標(biāo)—評(píng)定不論基線膽固醇水平怎樣，辛伐他汀和/或抗氧化劑治療對(duì)伴或不伴冠心病糖尿病患者長(zhǎng)久益處主要終點(diǎn)—首次主要冠脈事件*和首次主要血管事件**

*非致死性心?；蚬诿}疾病性死亡**主要冠脈事件、任何類型中風(fēng)何冠脈或非冠脈血管重建術(shù)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;HeartProtectionStudy

CollaborativeGroupLancet;360:7-22;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.糖尿病血脂紊亂第21頁(yè)MRC/BHFHeartProtectionStudy

HPS研究糖尿病患者降低血脂里程碑研究Allpreviousstatintrials: diabeticpatientsHPS: 5963diabeticpatients糖尿病血脂紊亂第22頁(yè)舒降之

對(duì)糖尿病患者作用

主要冠脈事件、中風(fēng)、血管重建01015主要血管事件中風(fēng)血管重建5年發(fā)生事件病人百分比(%)n=2985n=2978n=2985n=2978n=2985n=2978*p<0.0001;**p<0.01;***p=0.02AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.12.66.59.45.027%

危險(xiǎn)下降*24%危險(xiǎn)下降**10.48.717%

危險(xiǎn)下降***撫慰劑辛伐他汀5糖尿病血脂紊亂第23頁(yè)05102025基線LDL-C

<3.0mmol/L全部糖尿病人20.915.7n=1207n=1219基線LDL-C<3.0mmol/L無(wú)心血管疾病11.18.0n=668n=6755年發(fā)生主要血管事件病人百分比(%)危險(xiǎn)下降27%(p=0.0007)危險(xiǎn)下降30%(p=0.05)15AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.舒降之

對(duì)糖尿病患者作用

低基線LDL-C水平

撫慰劑舒降之糖尿病血脂紊亂第24頁(yè)糖尿病患者易發(fā)生冠心病事件,許多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS中被證實(shí)為糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)主要治療目標(biāo)因?yàn)橛行а强刂苾H輕度改進(jìn)LDL-C或HDL-C，這種改進(jìn)通常不能夠滿足臨床指南提議水平要求，所以，糖尿病患者需要調(diào)脂治療AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare

1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA;285:

2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociation

DiabetesCare;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.糖尿病患者調(diào)脂治療

結(jié)論糖尿病血脂紊亂第25頁(yè)糖尿病血脂異常防治策略糖尿病血脂紊亂第26頁(yè)當(dāng)前臨床上對(duì)于2型糖尿病治療指南JointEuropeanTaskForce“...糖尿病患者總CHD風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其它情況相同非糖尿病患者”“糖尿病患者血壓和脂質(zhì)紊亂治療目標(biāo)通常都更嚴(yán)格”美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）勉勵(lì)應(yīng)用他汀治療，在“…40歲以上糖尿病患者…不需考慮基線LDL水平”美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）ATPIII“…糖尿病被認(rèn)為是冠心病等危癥，因?yàn)樘悄虿?0年內(nèi)新發(fā)冠心病風(fēng)險(xiǎn)很高…”“…因?yàn)榘l(fā)生過心梗糖尿病患者，不論在近期還是遠(yuǎn)期，都含有非常高死亡率，所以應(yīng)用更主動(dòng)預(yù)防策略是合理”糖尿病血脂紊亂第27頁(yè)冠心病或冠心病危險(xiǎn)性等同患者(糖尿病)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)：ATPIIILDL-膽固醇目標(biāo):

<100mg/dL(2.6mmol/L)

大部分患者需進(jìn)行藥品治療首要到達(dá)LDL-膽固醇目標(biāo)水平繼而調(diào)整其它血脂及非血脂危險(xiǎn)原因糖尿病血脂紊亂第28頁(yè)新近臨床試驗(yàn)對(duì)NCEPATPIII指南影響

年7月12日CirculationGrundySM,etal.Circulation.;110:227-239糖尿病血脂紊亂第29頁(yè)NCEPATPIIIUpdate危險(xiǎn)分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥品治療高度危險(xiǎn)<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危癥可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險(xiǎn)>20%)可考慮他汀藥品)中度高危<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險(xiǎn)因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險(xiǎn)10-20%)考慮藥品選取)中度危險(xiǎn)<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)<10%)低度危險(xiǎn)<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:考慮藥品選取)Grundy,SM.etal.Circulation;110;227-239#基線LDL-C<100mg/dL,藥品治療可選糖尿病血脂紊亂第30頁(yè)降脂治療目標(biāo)LDL-C：是降脂治療首要目標(biāo)過去及新研究都已證實(shí)了：有效地降低LDL-C水平可連續(xù)降低CHD危險(xiǎn)其它降脂目標(biāo)TG>200mg/dL時(shí)非HDL-C為次要目標(biāo)非HDL-C目標(biāo)值應(yīng)較LDL-C目標(biāo)值高30mg/dLGrundySM,etal.Circulation.;110:227-239糖尿病血脂紊亂第31頁(yè)降LDL-C百分?jǐn)?shù)與危險(xiǎn)關(guān)系:

對(duì)治療意義ATPIII重視到達(dá)目標(biāo)LDL-C值最近臨床試驗(yàn)顯示降脂程度與危險(xiǎn)下降程度相關(guān)：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相對(duì)危險(xiǎn)性下降約1%HPS顯示此關(guān)系在LDL-C低于100mg/dL時(shí)仍存在臨床試驗(yàn)中用標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危險(xiǎn)也降低30-40%GrundySM,etal.Circulation.;110:227-239糖尿病血脂紊亂第32頁(yè)ATPIII對(duì)LDL-C

治療方案修改提議一些注釋治療性生活方式改變(TLC)仍是臨床處理必要方式，含有降脂以外各種機(jī)制來(lái)減低心血管危險(xiǎn)能力對(duì)高危者，推薦LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL<70mg/dL為一個(gè)治療選擇，尤其為極高危病人如LDL-C≥100mg/dL，適應(yīng)藥品治療與TLC同時(shí)應(yīng)用如基線LDL-C<100mg/dL，用藥品使LDL-C到達(dá)<70mg/dL為一個(gè)治療選擇如高危病人TG高而HDL-C低，考慮合并用一個(gè)貝特類或煙酸。若TG>200mg/dL，非HDL-C為次級(jí)目標(biāo)，比LDL-C目標(biāo)值高30mg/dL

GrundySM,etal.Circulation.;110:227-239糖尿病血脂紊亂第33頁(yè)LDL-C需到達(dá)<70mg/dL目標(biāo)人群極高?；颊叽_診動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病+多個(gè)危險(xiǎn)原因(比如.糖尿病)+嚴(yán)重和控制不良危險(xiǎn)原因(比如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征糖尿病血脂紊亂第34頁(yè)成年糖尿病脂質(zhì)紊亂治療選擇(1)ADA1、降低LDL-c

首選HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）

次選膽酸螯合劑（樹脂）2、升高HDL-c

首先進(jìn)行行為干預(yù)，如減肥，活動(dòng)，戒煙可考慮貝特類或煙酸類，選擇煙酸類應(yīng)監(jiān)測(cè)對(duì)糖代謝相對(duì)不利影響糖尿病血脂紊亂第35頁(yè)3、降低TG

首選控制血糖

纖維酸衍生物（貝特類）