糖尿病和大血管病專家講座

糖尿病與大血管病變糖尿病和大血管病第1頁2型糖尿病自然病程遺傳易感性環(huán)境原因Factors:營養(yǎng)肥胖體力活動降低IGT糖尿病2糖尿病發(fā)生并發(fā)癥殘廢死亡胰島素抵抗高胰島素血癥ˉHDL-C-TG動脈粥樣硬化高血糖高血壓微血管病變失明腎衰冠心病截肢胰島素抵抗胰島素抵抗炎癥？炎癥？炎癥？糖尿病1糖尿病和大血管病第2頁2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常演變

胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

Overdiabetes微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥NGT糖尿病發(fā)生ClinicalDiabetesVolume18,Number2,糖尿病和大血管病第3頁

糖尿病

消化系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病

全部其它原因

2型糖尿病患者死亡原因

心血管疾病

39.839.827.327.312.712.78.38.34.44.47.47.4惡性腫瘤N=7148,10-yrfollow-up(1986-1995)

VeronaDiabetesStudy;DeMarcoetal.DiabetesCare,1999,22:756.糖尿病和大血管病第4頁UKPDS中慢性并發(fā)癥累計(jì)發(fā)病率051015202530微血管大血管Percent糖尿病和大血管病第5頁胰島素抵抗與細(xì)胞功效胰島素敏感性胰島素分泌大血管并發(fā)癥發(fā)生率30%50%50%

50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%2型糖尿病(T2D)糖耐量低減(IGT)

血糖代謝受損

正常糖代謝

大血管并發(fā)癥是致T2D死亡主要原因，必須早期預(yù)防；且僅僅降低血糖是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠！，必須同時控制心血管病危險原因LeslieRDG等，《糖尿病發(fā)病分子機(jī)制》；1997；第22章；P131~156糖尿病和大血管病第6頁確診2型糖尿病時，大血管并發(fā)癥發(fā)生情況

心臟病-34%高血壓-65%外周血管疾病-37%腦卒中-38%UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11糖尿病和大血管病第7頁危險原因和并發(fā)癥微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病周圍血管病變中風(fēng)足高血壓吸煙凝血功效障礙血脂異常炎癥高血糖糖尿病和大血管病第8頁2型糖尿病動脈粥樣硬化

胰島素抵抗高血糖肥胖高血壓血脂異常血栓形成異常糖尿病和大血管病第9頁糖尿病大血管并發(fā)癥流行病學(xué)糖尿病患者輕易并發(fā)動脈粥樣硬化;冠心病、腦血管及周圍血管病病變，危險性大大增加;這些血管并發(fā)癥發(fā)生早、發(fā)展快、范圍廣;是糖尿病人致死和致殘主要原因。糖尿病和大血管病第10頁冠心病冠心病致殘和死亡率是同年紀(jì)組非糖尿病人2－3倍；患者發(fā)生左心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、心律失常頻率和程度都高；動脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛預(yù)后更差；在男性，增加3－4倍，在女性，增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。糖尿病和大血管病第11頁心血管病變是糖尿病死亡原因

(NHANESI,1971-1993;DiabetesCare21:1138,1998)

男性女性01020304050607080全部CVD心臟腦血管

外周血管病變%糖尿病和大血管病第12頁2型DM患者

死于心臟病危險增加2－3倍WhitehallStudy

(10,086men)HelsinkiStudy

(655men)無糖尿病者

糖尿病患者死于冠心病相對危險度ParisStudy

(6,908men)43.532.521.510.50BalkauB&Eschw?geE.Diabetes,ObesityandMetabolism1999;1:S23–S31.糖尿病和大血管病第13頁2型糖尿病和冠心?。褐滤佬?非致死性心梗發(fā)生率7年心肌梗死亡發(fā)生率3.5%18.8%20.2%45.0%P<0.001P<0.001Non-DiabeticDiabeticn=1304n=69n=890n=169NEJM339:229-234,1998糖尿病和大血管病第14頁胰島素抵抗和冠狀動脈疾病

嚴(yán)重度相關(guān)性胰島素介導(dǎo)葡萄糖代謝下降(胰島素抵抗)與狹窄冠脈數(shù)相關(guān)（動脈粥樣硬化）13位體重、血壓正常健康個體用血管成形術(shù)統(tǒng)計(jì)冠脈病變

(CAD),10位年紀(jì)和體重相匹配對照者01020304050600123

狹窄冠脈數(shù)胰島素介導(dǎo)葡萄糖代謝(mol/kgFFM/min)(r=0.480,P<0.05)AdaptedfromBressleretal.Insulinresistanceandcoronaryarterydisease.Diabetologia.1996;39:1345-1350,withpermission.1996bySpringer-Verlag糖尿病和大血管病第15頁單純糖尿病患者和單純冠心病患者發(fā)生心肌梗死風(fēng)險相同糖尿病和大血管病第16頁ManypatientswithdiabeteswillnotsurvivetheirfirstMIMortalityFollowingFirstMIinPeople

withandwithoutDiabetesMI=myocardialinfarction*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Timepost-firstMIMortalityrate(%)WithdiabetesWithoutdiabetes0102030405044%*33%37%*20%MenWomen1Year,hospitalizedandnonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743糖尿病和大血管病第17頁糖尿病能夠使并存急性心肌梗死住院率、合并癥和死亡危險均增加

糖尿病和大血管病第18頁P(yáng)eoplewithDiabetesHaveMIRiskLevelsComparabletoPeoplewithPriorMIAdaptedfromHaffnerSMetalNEnglJMed1998;339:229-234.20%19%0510152025Diabetes(nopriorMI)(n=890)PriorMI(nodiabetes)(n=690)Incidenceoffatal

ornonfatalMI(%)PatienttypePatientswithdiabeteswithoutpreviousMIhaveashighofariskofMIasnondiabeticpatientswithpreviousMI.ThesedataprovidearationalefortreatingcardiovascularriskfactorsindiabeticpatientsasaggressivelyasinnondiabeticpatientswithpriorMI.糖尿病和大血管病第19頁ATPIII()將糖尿病視為CHD等危癥.糖尿病和大血管病第20頁糖尿病合并冠心病患者冠狀動脈病變比非糖尿病冠心病更嚴(yán)重

病變部位：DM+CAD易受累冠脈即使與NDM+CAD相同(左前降支、右冠狀動脈、左盤旋支及左主干)，但左盤旋支和右冠狀動脈病變發(fā)生率顯著高于后者。病變范圍：DM+CAD冠脈受累病變范圍廣，>50%出現(xiàn)多血管病變，雙支、三支血管病變發(fā)生率顯著高于NDM+CAD,病變管腔狹窄或閉塞常彌漫性。狹窄程度：DM+CAD冠脈病變重，高度狹窄比率在DM+CAD為74%,而NDM+CAD為55%（P<0.001）DM+CAD多為彌漫性嚴(yán)重狹窄，且嚴(yán)重程度與DM病程正相關(guān)。病變性質(zhì)：DM+CAD多為復(fù)合病變，其出血，潰瘍，栓塞和鈣化程度均更嚴(yán)重。糖尿病和大血管病第21頁

明尼蘇達(dá)研究DM+CAD患者尸檢冠動脈硬化總積分分組積分例數(shù)OR95%CI非糖尿病+非冠心病9.0±3.61181糖尿病+非冠心病10.6±3.41492.31.7-3.5非糖尿病+冠心病11.6±3.15823.12.5-3.9糖尿病+冠心病12.2±3.11444.63.0-7.1

*表中四個組間冠動脈硬化總積分比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。*僅有糖尿病與僅有冠心病兩組OR之比為0.78(95%CI,0.52-1.16)，表明兩組總體冠動脈硬化程度無顯著差異。-------------------GorayaTY,JACC.;5:946-953

糖尿病和大血管病第22頁胰島素抵抗和冠心病關(guān)系

尿酸冠心病遺傳原因胰島素抵抗環(huán)境原因高胰島素血癥

PAI-1/CRP

游離脂肪酸

低密度LDL糖耐量下降甘油三酯

HDL膽固醇

血壓AdaptedfromReaven.PhysRev1995;75(3):66-79.糖尿病和大血管病第23頁代償性高胰島素血癥血脂代謝異常*高血壓葡萄糖耐量低減PAI-1tPA尿酸微血管病變心絞痛胰島素抵抗遺傳中心性肥胖運(yùn)動量降低冠狀動脈疾病糖尿病和大血管病第2