呼吸科規(guī)培疑難病例討論

慢性阻塞性肺疾病規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論呼吸科規(guī)培疑難病例討論第1頁此次規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論目標(biāo)一、掌握慢性阻塞性肺疾病診療與判別診療二、掌握慢性阻塞性肺疾病臨床表現(xiàn)三、熟悉慢性阻塞性肺疾病治療標(biāo)準(zhǔn)四、慢性肺源性心臟病定義、機(jī)制、診療標(biāo)準(zhǔn)。（拓展內(nèi)容）呼吸科規(guī)培疑難病例討論第2頁病情介紹黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)從屬第一醫(yī)院

入院時(shí)間：年04月08日出院時(shí)間：年04月21日患者翟XX男56歲漢族主訴：重復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天，呼吸困難3小時(shí)。呼吸科規(guī)培疑難病例討論第3頁病情介紹

患者20年前因不慎感邪而出現(xiàn)咳嗽，咳白痰癥狀，未予重視，后每因勞累、天氣嚴(yán)寒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀逐年加重，伴活動(dòng)性后喘息，起初未引發(fā)重視，今后癥狀重復(fù)出現(xiàn)，逐年加重，自行服用止咳化痰、抗炎類藥品（詳細(xì)藥品及用量使用方法無法提供）癥狀控制普通。呼吸科規(guī)培疑難病例討論第4頁病情介紹曾在我科室住院治療，期間出現(xiàn)喘息，呼吸困難，意識(shí)不清，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)抗炎，平喘，護(hù)胃，化痰，營(yíng)養(yǎng)支持，改進(jìn)心肌供血，改進(jìn)心動(dòng)等對(duì)癥治療，用藥予硫酸慶大霉素，天冊(cè)，左克，西克，血必凈，痰熱清，二羥丙茶堿，洛凱，田力，氨復(fù)命，貝科能，維生素C，唯嘉能，必澳，欣康，可必特，氫化潑尼松，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。呼吸科規(guī)培疑難病例討論第5頁病情介紹出院后上述癥狀控制普通，仍重復(fù)出現(xiàn)，但一直未繼續(xù)用藥治療呼吸科規(guī)培疑難病例討論第6頁病情介紹10天前因不慎感寒后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，喘息癥狀加重，咳痰色白，量較多，質(zhì)粘稠，無發(fā)燒、惡心、嘔吐、自行口服抗炎，止咳化痰類藥品，癥狀不見改進(jìn)，由家人急送至我院，急診以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收入我科。呼吸科規(guī)培疑難病例討論第7頁病情介紹現(xiàn)癥見：咳嗽，咳白痰，喘息，胸悶，食少納呆，小便尚可，大便溏，1-2次/日，睡眠尚可。呼吸科規(guī)培疑難病例討論第8頁

病情介紹基本生命體征

T36.2℃

P104次/分R22次/分BP105/75mmHg

呼吸科規(guī)培疑難病例討論第9頁病情介紹體格檢驗(yàn)

神志清楚，查體合作。呼吸急促，肺氣腫體征陽性，左側(cè)胸廓塌陷；觸診語顫左側(cè)減弱，左側(cè)胸部下部觸及胸膜摩擦感；右肺叩診過清音，左肺中下叩診濁音；左肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音，散在干啰音，左肺可聞及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)減弱。心率：104次/分，律齊，P2>A2,腹肌擔(dān)心（長(zhǎng)久咳喘造成），肝脾脅下未觸及，雙下肢無浮腫。呼吸科規(guī)培疑難病例討論第10頁病情介紹試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī)：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)

5.96×109/L血紅蛋白量174.00g/L

中性粒細(xì)胞百分比72.80%

嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.70%嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0.04×109/LC-反應(yīng)蛋白<5.00mg/L

超敏C-反應(yīng)蛋白4.67mg/L生化常規(guī)：二氧化碳結(jié)協(xié)力34.00mmol/L葡萄糖8.14mmol/L凝血全套+D-二聚體：未見異常呼吸科規(guī)培疑難病例討論第11頁病情介紹試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血?dú)夥治?PH7.31PCO285.70mmHg紅細(xì)胞壓積Hct59%呼吸科規(guī)培疑難病例討論第12頁病情介紹試驗(yàn)室檢驗(yàn)

肺CT：：1、慢支、肺氣腫、肺大泡2、左肺炎

3、心包積液4、左側(cè)胸膜增厚并鈣化頭CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶呼吸科規(guī)培疑難病例討論第13頁病情介紹試驗(yàn)室檢驗(yàn)

心電圖提醒：竇性心動(dòng)過速，肺性P波心臟三維彩超示：三尖瓣返流（輕度），心率過速，心包積液（微量），TDI室壁運(yùn)動(dòng)分析：室間隔舒張功效減，做事整體舒張功效減低、左室收縮功效未見顯著異常。呼吸科規(guī)培疑難病例討論第14頁該患者可能診療？POINT1呼吸科規(guī)培疑難病例討論第15頁初步診療慢性阻塞性肺疾病伴急性加重慢性肺源性心臟?、蛐秃粑ソ吆粑运嶂卸竞喜⒋x性堿中毒肺部感染分級(jí)并發(fā)癥機(jī)制診療標(biāo)準(zhǔn)

并發(fā)癥呼吸科規(guī)培疑難病例討論第16頁血?dú)夥治雠R床思維總結(jié)該患者診療為2型呼吸衰竭

呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒17第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？看pH值。假如pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；PH7.36------酸中毒第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕籔CO286.70mmHg第三步：假如是呼吸性酸/堿中毒，是單純還是混合？HCO3-和PCO2呈相反方向改變。1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降；呼酸合并代酸2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高；呼堿并代堿

血?dú)夥治?PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/L

BE+20.70CL-88.00mmol/L呼吸科規(guī)培疑難病例討論第17頁需要完善檢驗(yàn)？POINT2呼吸科規(guī)培疑難病例討論第18頁慢性阻塞性肺疾病呼吸科規(guī)培疑難病例討論第19頁慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPDCOPD是一個(gè)含有氣流受限特征能夠預(yù)防和治療疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引發(fā)全身(或稱肺外)不良效應(yīng)。呼吸科規(guī)培疑難病例討論第20頁-----起源于《年GOLD指南》呼吸科規(guī)培疑難病例討論第21頁慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD嚴(yán)重程度評(píng)定1、癥狀評(píng)定2、肺功效評(píng)定3、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)4、合并癥呼吸科規(guī)培疑難病例討論第22頁D(Dyspnea)~mMRC

（呼吸困難評(píng)分）評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度0級(jí)僅在費(fèi)勁運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)因?yàn)闅舛?，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難-----起源于《年GOLD指南》呼吸科規(guī)培疑難病例討論第23頁肺功效評(píng)定疾病嚴(yán)重程度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值-----起源于《年GOLD指南》呼吸科規(guī)培疑難病例討論第24頁慢性阻塞肺疾病綜合評(píng)定CAT評(píng)分量表-----起源于《年GOLD指南》該患者分組：C組或D組呼吸科規(guī)培疑難病例討論第25頁慢性阻塞肺疾病并發(fā)癥一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病呼吸科規(guī)培疑難病例討論第26頁慢性肺源性心臟病呼吸科規(guī)培疑難病例討論第27頁慢性肺源性心臟病(cor

pulmonale)

簡(jiǎn)稱肺心病，是指由支氣管—肺組織，胸廓，肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功效改變疾病。依據(jù)起病緩急可分為慢性和急性肺源性心臟病兩類。-----起源于《內(nèi)科學(xué)》呼吸科規(guī)培疑難病例討論第28頁診療標(biāo)準(zhǔn)一、X線檢驗(yàn)二、心電圖檢驗(yàn)三、超聲心動(dòng)檢驗(yàn)四、血?dú)夥治鑫濉⒀夯?yàn)六、其它呼吸科規(guī)培疑難病例討論第29頁慢性肺源性心臟病并發(fā)癥1.肺性腦病2.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3.心率失常4.休克5.消化道出血6.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)7.深靜脈血栓-----起源于《內(nèi)科學(xué)》呼吸科規(guī)培疑難病例討論第30頁治療方案POINT3呼吸科規(guī)培疑難病例討論第31頁穩(wěn)定時(shí)長(zhǎng)久家庭氧療指征1、PaO2小于等于7.3kPa(