小兒穿刺技巧

小兒穿刺技巧第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三二、留置針的穿刺一、頭皮靜脈穿刺三、血?dú)夥治龃┐痰?頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三

引言小兒頭皮靜脈穿刺是臨床護(hù)理工作中的難點(diǎn)之一，如果不能及時穿刺成功，將直接影響對小兒的搶救與治療。第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三一次性頭皮穿刺成功率低的原因一、家長期望值高，加重護(hù)士穿刺的心理負(fù)擔(dān)；二、穿刺時小兒不配合，不利于固定；三、部分患兒靜脈暴露不清晰，血管不充盈等，增加穿刺難度，第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三穿刺部位的選擇

。1.正中靜脈在顱冠縫起于靜脈網(wǎng)匯成正中靜脈后沿額骨表面在近中線處垂直下降，與對側(cè)同名靜脈并行，至眉的內(nèi)端續(xù)與內(nèi)眥靜脈。該靜脈是頭皮靜脈中較大的一支，粗短而直，不滑動，易固定，暴露較明顯。2。顳淺靜脈

顳淺靜脈起始于顱的頂部和側(cè)面的靜脈網(wǎng)，匯成顳淺靜脈，位于擬顳部皮下，在顳筋膜的表面，顴弓根的稍上方，外耳門的前方，與同名動脈伴行，可摸到顳淺動脈的搏動，靜脈常在該動脈的前方。此靜脈細(xì)長淺直，不滑動，暴露明顯。3。耳后靜脈位于耳廓后方，向前與下頜后靜的后支吻合，與乳突導(dǎo)血管相連，故較為固定，且稍粗直，或略帶彎曲，顯露清楚。第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三皮膚準(zhǔn)備：剃除進(jìn)針部位約5cm范圍內(nèi)的毛發(fā)便于固定，并避開受損、感染、皮疹、疤痕、囟門或骨隆突處皮膚。頭皮針選擇：一般情況下選擇5.5號頭皮針頭，特別細(xì)小毛細(xì)血管以4.5號頭皮針為宜，如頭皮血管較粗或根據(jù)治療需要，也可選擇靜脈留置針。光線的強(qiáng)弱：選擇光線明亮，自然光線最佳，晚上或陰暗天氣可借助100～150W的日光燈于操作者的正上方。操作者必須具備良好的心理素質(zhì)，保持情緒穩(wěn)定、輕松，多與患兒家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加信任感其他要素第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三剃毛刀的使用方法及消毒管理使用方法：1.局部皮膚酒精消毒，不能干剃。

2.繃緊皮膚順毛發(fā)生長方向剃，拿剃毛刀的角度適宜。消毒管理：

1.剃毛刀片一人一用。2.刀架使用后用1：500的84水浸泡消毒。第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三對血管條件較好的靜脈（粗、直、彈性好），進(jìn)針適宜采用快速穿刺法。由助手固定好患兒頭部，剃去穿刺部位的頭發(fā)，常規(guī)消毒皮膚后，左手拇、食指繃緊皮膚，右手拇、食指持穿刺針，在距離靜脈最清晰點(diǎn)向后移0。3公分處將針頭近似與平行刺入頭皮，然后沿靜脈走向穿刺，當(dāng)針頭刺入靜脈時阻力減小，有落空感同時有回血證明穿刺成功；或感覺有突破感但無回血時，停止進(jìn)針，輕輕擠壓輸液管前端，有回血即證明穿刺成功。方法一第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三對暴露不清晰的靜脈，用食指指腹順靜脈走向探摸，體會血管走向，深淺度，粗細(xì)，滑動度，然后繃緊皮膚，于感覺最明顯處后移0.3公分，將針頭以10-15度角刺入皮膚后再平行緩慢進(jìn)針，有突破感或見回血即證明穿刺成功。感覺針頭已進(jìn)入血管但無回血時，停止進(jìn)針，輕輕擠壓輸液管前端查有無回血或前端有無腫脹。方法二第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三細(xì)小頭皮靜脈，穿刺有一定難度。必要時可選擇4.5號頭皮針頭，進(jìn)針角度宜小，進(jìn)針?biāo)俣纫寺＿M(jìn)針力量宜輕。局部皮膚一定要繃緊。見回血只宜順血管走向進(jìn)針少許即停。方法三第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三高熱、腹瀉患兒的血管穿刺：常規(guī)穿刺如無回血，可用注射器輕輕抽吸，亦可推入少量液體，如局部無隆起，推之暢通無阻，即證明穿刺成功。選擇了反復(fù)穿刺的血管時要勤巡視警惕液體外滲。方法四第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三1.前囟未閉避免用力按壓囟門，與家長溝通，取得理解與配合。2.半歲以內(nèi)、顱內(nèi)出血、血小板減少、凝血功能障礙物用力按壓頭部，以免加重顱內(nèi)出血。3.正確使用剃毛刀，盡量避免剃破頭皮頭皮，一旦發(fā)生頭皮受損滲出出血，立即予以處理，并向家長真誠道歉，上報責(zé)任護(hù)士，在本班內(nèi)多次巡視交下一班續(xù)觀。4.穿刺過程中要注意觀察患兒臉色，反應(yīng)。5.穿刺后要告知家長如何保護(hù)好穿刺部位，如何配合觀察穿刺處有無外滲并交代有關(guān)注意事項。注意事項第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三判斷穿刺成功與否的關(guān)鍵要看回血，但由于一次性輸液器內(nèi)的負(fù)壓小，穿刺后回血少或不回血，這就要憑經(jīng)驗來判斷穿刺成功與否，針頭進(jìn)入血管后有一種落空感后，可用力擠壓近端頭皮針管就會有回血，或穿刺前用5ml注射器抽吸少量生理鹽水連接頭皮針穿刺，進(jìn)血管后抽吸有回血，打開輸液器開關(guān)見輸液通暢局部無腫脹即證明穿刺可能成功，輸液過程中一定要多加巡視查看液體有無外滲。成功？第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三針頭固定用第1條膠布粘在針柄處，如針柄懸空，可在針柄下墊個干棉簽頭部，用第2條帶無菌棉球的膠布遮蓋在針眼處。第3條膠布從針柄下“V”型固定于針柄兩側(cè)，把頭皮針的塑料管向上自然彎成一個小圓形后用第4條膠布固定，長膠布繞顱一周半。第5條膠布將頭皮針?biāo)芰瞎苣┒斯潭ㄓ诳拷髠?cè)或右側(cè)的耳郭或耳垂上，當(dāng)患兒轉(zhuǎn)動頭部時，輸液器牽引的著力點(diǎn)落在被塑料管粘著的耳郭或耳垂上，起到降低針頭移位的目的。第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三一、小兒頭部固定不佳，家長寵愛孩子，固定頭部不得力。三、手法錯誤，影響針尖進(jìn)血管時的準(zhǔn)確度。四、特殊小兒。如肥胖、脫水、血管暴露不明顯的小兒的頭皮，穿刺技術(shù)難度大，易穿刺失敗。二、缺乏良好的心理素質(zhì)和溝通技巧

失敗的原因分析第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三留置針穿刺技巧材料靜脈選擇穿刺封管留置時間常見問題及護(hù)理對策護(hù)理體會第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三材料第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三靜脈選擇選擇粗、直、富有彈性、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣、皮膚不完整處的靜脈。頭皮靜脈可選額正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈、上肢前臂橈、尺靜脈，下肢內(nèi)踝大隱靜脈、足背靜脈等，據(jù)報導(dǎo)早產(chǎn)兒可選腋下靜脈、腹壁靜脈。

第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三穿刺

頭皮備皮范圍要足夠，剃凈毛發(fā),用75%酒精擦凈毛發(fā)，用0.5%碘伏消毒2遍。其它部位也可用2%碘酒消毒，再用75%酒精脫碘，或用0.5%碘伏消毒，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心5～8厘米。在血管正上方右手持留置針15～30度緩慢直刺血管，見回血壓低角度，再進(jìn)針2～5毫米。左手將軟管順血管走向推入靜脈，右手退針芯，邊進(jìn)邊退出針芯。貼上敷貼，再將敷貼上的小膠布貼在穿刺處敷貼上。用膠布交叉在針梗處，然后將延長管反折向上貼。為防留置針脫出可用膠布沿針柄處蛇形繞頭、腳1～2周。嚴(yán)禁360°纏繞封口。單手送管法第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三單手送管法取出留置針，連接輸液器頭皮針，排凈空氣；轉(zhuǎn)動針芯，松動外套管，松動時避免上下拉動，以免損傷導(dǎo)管，使套管在上，針翼在下，取下針尖保護(hù)套；左手固定穿刺部位，拇指繃緊皮膚，右手拇指在上食指在下捏住導(dǎo)管座和針翼部分，穿刺點(diǎn)在消毒范圍內(nèi)1/2或2/3處以15～30°角進(jìn)針直刺靜脈。穿刺角度較頭皮鋼針稍高，避免角度過低損傷導(dǎo)管及靜脈外膜；進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，以免刺破血管，見回血后，降低角度再將穿刺針推進(jìn)0.2cm-0.5cm，左手不動，右手拇指指腹頂住外套管針座，食中指協(xié)助退鋼芯，向血管內(nèi)送軟管(如果遇見穿刺難度大的患兒,見回血后,無法確定確切位置時，操作方法又有所不同，可將右手中指指腹頂住針芯的針翼，但不向后用力，右手拇指指腹頂住外套管針座，食指協(xié)助。向血管內(nèi)送軟管，這時軟管將沿著進(jìn)入血管那少許針心的方向進(jìn)入血管內(nèi)，軟管進(jìn)入血管后中指才用力退出針心，這樣更多時候大大提高了穿刺成功率)；將軟管全部送入后，中指指腹頂住針心的針翼向后用力，最后拔出針心。第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三封管用0.9%生理鹽水5～10毫升封管，8小時一次。對沒有腦出血、出血性疾病、先心、高凝血狀態(tài)的患兒，用每毫升5～25單位的肝素鈉鹽水封管，是安全的，可減少堵管的發(fā)生。封管時用稀肝素鈉鹽水2～3毫升，頭皮針斜面在肝素帽內(nèi)均勻緩慢地推入1.5～2毫升，左手同步將小夾子夾在延長管前端與留置針柄交接處，余0.5毫升邊退邊推全部，拔出頭皮針完成封管至次日輸液。一般肝素帽及頭皮針的容量為0.6毫升，以2～3毫升封管液進(jìn)行封管，已能有效地沖盡留置針內(nèi)殘留的藥物。

脈沖式正壓封管方法：封管用肝素鈉生理鹽水的配制方法：第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三留置時間美國護(hù)理學(xué)會將保留時間規(guī)定為3～5天，國內(nèi)有文獻(xiàn)報導(dǎo)，只要沒發(fā)生堵管和滲漏，留置7天是完全可以的，我院規(guī)定保留4-5天，兒科規(guī)定最多保留3天。特殊情況下的處理方法：如家長強(qiáng)烈要求保留，則先觀察局部有無紅腫，寫好相關(guān)護(hù)理記錄要家長簽字自負(fù)，再上報護(hù)士長。敷貼一般每周更換2～3次，如有污染、出汗、氣泡等及時更換。夏季要求每天查看局部皮膚情況及小孩反應(yīng)

，必要時每天更換。第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見問題及護(hù)理對策

1、穿刺失敗主要原因是患兒血管情況及操作人經(jīng)驗。一般選擇血管不能太細(xì)，以免針尖進(jìn)入血管，導(dǎo)管送入困難，應(yīng)選擇平直、彈性好的血管，穿刺前松動針蕊，避免針蕊和套管粘連。進(jìn)針時速度宜慢，回血后再進(jìn)針2～5毫米，保證軟管也進(jìn)入靜脈。退出針蕊時，速度不宜過快,用力不宜過猛2、留置針脫落及局部滲漏為防止脫落，穿刺后可用長膠布固定針尾，頭部可用膠布環(huán)形固定，備皮要剃干凈，敷貼不要貼在頭發(fā)上。手背足部可用紗布、彈力繃帶，棉布墊等保護(hù)。輸液時應(yīng)加強(qiáng)巡視，若局部腫脹、滲漏應(yīng)及時拔除。第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見問題及護(hù)理對策

3、堵管封管方法不正確，穿刺部位過度活動，回血多未及時處理，輸液時未及時推注肝素稀釋液或生理鹽水，推注的抗凝液量不足，推注速度太快等都可以發(fā)生阻管。因此封管液要達(dá)到2～3毫升，推注速度要慢，邊推邊退針并慢慢拔出針頭，使封管液充滿整個導(dǎo)管腔，防止回血現(xiàn)象，避免堵管發(fā)生。第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見問題及護(hù)理對策

4、靜脈炎常見有機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性靜脈炎。所以要合理安排輸液順序，先輸刺激性、高濃度的藥物，再輸非刺激的藥物?；蜉斎氪碳ば运幬锖?，可先用0.9%生理鹽水5～10毫升沖管，再推注稀肝素鈉液封管。穿刺局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)停止輸液，立即拔除留置針，皮膚發(fā)紅或壞死局部用絡(luò)合碘消毒后用喜療妥軟膏和百多幫軟膏交替擦拭。5、血栓多發(fā)生在血流緩慢且血量豐富的靜脈竇附近，或高凝狀態(tài)的患兒。應(yīng)避免在靜脈竇附近輸液，不要過度活動，以免增加靜脈內(nèi)壓力。高凝狀態(tài)的患兒，用肝素封管時量要充分，一旦發(fā)生套管堵塞，應(yīng)重新穿刺，不可強(qiáng)行擠壓套管或加大輸液壓力，將凝固部分的血液壓回血管內(nèi)，以防造成栓塞。

第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三留置針的好處

①使用靜脈留置針，保留了一條靜脈開放通路，保證了危重病兒的合理用藥時間。②減少靜脈穿刺的次數(shù)，延長了靜脈的穿刺間隔時間，從而大大減少了病兒淺表靜脈的破壞，有效的保護(hù)了靜脈，同時也減輕了病兒的痛苦。③減少穿刺局部的滲漏和靜脈炎的發(fā)生。靜脈留置針的套管由先進(jìn)的塑料材料制成，管壁光華平整，且在血溫下有很好的柔韌性，與穿刺點(diǎn)的血管壁緊密銜接，因此，不易刺穿血管壁而引起滲漏，減少了靜脈炎的發(fā)生。④使靜脈輸液更加方便，大大減輕了護(hù)士的工作量。

第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理體會

①溝通：讓家長理解配合，費(fèi)用說明在先。②選擇有把握的血管，深呼吸，合適方法穿刺，盡可能一針見血。告知家長正確的固定局部方法。③必須絡(luò)合碘消毒兩遍。選合適的穿刺點(diǎn)。④固定方法：正確、避免膠布纏得過多過緊、避免遮蓋穿刺點(diǎn)前方、留置時間的小膠布最后貼在穿刺點(diǎn)斜上方。⑤巡視觀察：尤其是泵推的（穿刺時要絕對確定針管在血管內(nèi)）。發(fā)現(xiàn)紅硬時及時拔針。⑥穿刺后的及時宣教：

★不要讓家長指揮你》因為你是專家。第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三血?dú)獯┐碳记桑ㄒ唬┭獨(dú)鈽?biāo)本的采集部位（二）血?dú)鈽?biāo)本的采血器具（三）穿刺（四）壓迫（五）并發(fā)癥（六）血?dú)鈽?biāo)本的處理第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三動脈采血部位橈動脈足背動脈顳動脈股動脈原則：所選動脈應(yīng)該是淺表、易于定位，有側(cè)枝循環(huán)，不會因采血而發(fā)生動脈痙攣或血栓而導(dǎo)致組織壞死，易于止血，周圍沒有重要的神經(jīng)及其他特殊組織而穿刺安全。第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三橈動脈：該動脈位置淺表，雖肉眼不能看見，但較易觸及及其搏動，可正確定位，且與尺動脈間存在著交通支（橈動脈的掌淺支與尺動脈掌淺弓，尺動脈的掌深支與橈動脈形成掌深弓），動脈貼近橈骨，易于壓迫止血。該動脈內(nèi)側(cè)為橈側(cè)腕屈肌健，外側(cè)為肱橈肌，沒有神經(jīng)與之毗鄰，十分安全，是臨床最常選用的動脈。

第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三ALLEN試驗在橈動脈取血前必須作此試驗，以了解尺動脈的造血能力。方法：受檢者掌心向上，用力握拳并置于心臟水平以上，檢查者用指用力壓迫尺、橈二動脈，使其停止搏動，數(shù)秒鐘后讓其松開手掌，可見手掌因缺血而變得蒼白。檢查者松開壓迫尺動脈的手指，并使受檢者手低于心臟水平，并觀察手掌的顏色，若15秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅為陰性反應(yīng)，說明尺動脈通暢，橈動脈彩血是安全的。反之，15秒內(nèi)不能轉(zhuǎn)紅為陽性反應(yīng)，不能做橈動脈穿刺。第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三

足背動脈：該動脈特點(diǎn)與橈動脈相似，淺表、觸摸易定位，與足底外側(cè)動脈間存在足底動脈弓，易于止血，亦可選用。第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三顳動脈：該動脈十分淺表，特別是在早產(chǎn)兒、新生兒其分支清析可見，它供應(yīng)頭面部軟組織血液，側(cè)枝循環(huán)豐富，周圍無重要器官，下為顱骨，易于壓迫止血。在耳屏前方的顴弓根部，易于觸及，向上延伸為其頂支，向前發(fā)出顳支，新生兒多選擇其分支穿刺，安全且成功率高。第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三股動脈：該動脈粗大，在股三角區(qū)位置易暴露，在急診采血時便于操作。但此處該動脈外側(cè)為粗大的股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈，易損傷股神經(jīng)，且易誤采靜脈血。因位置較深，不易壓迫止血而形成血腫，壓迫過久有易形成血栓，很難建立側(cè)枝循環(huán)，且新生兒的髖關(guān)節(jié)處軟組織薄弱，垂直進(jìn)針有刺入關(guān)節(jié)囊的危險，故應(yīng)盡量不用。凝血機(jī)制障礙者為絕對禁用。第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三采血器具包括細(xì)小針頭或一次性使用的頭皮針，連接肝素化干燥的注射器或毛細(xì)玻璃管。在國外已有專為采集血?dú)夥治鰳?biāo)本設(shè)計的自動采血器。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三血?dú)飧嗡佧}水的配制肝素是唯一可用的抗凝劑，要求每毫升生理鹽水中應(yīng)含肝素1000U，每次只用0.05-0.1ML肝素鹽水覆蓋注射器的內(nèi)表面，過量的肝素鹽水可影響檢查結(jié)果。配制方法：10.5ml生理鹽水+2ml肝素鈉（12500U）-即日起執(zhí)行目前科室的肝素鈉生理鹽水配置方法：第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三穿刺觸摸到動脈搏動最強(qiáng)處下方0.5CM進(jìn)針，穿刺針與皮膚夾角分別為橈動脈和足背動脈45°，股動脈45°-60°或90°（新生兒慎用90°），顳動脈15°-30°.成功的標(biāo)志是可見血液順利流出，甚至能感覺到頭皮針隨動脈搏動而搏動。若穿刺針尾部僅見少許血跡，多為穿刺過深，針尖已橫穿動脈，應(yīng)勻速稍向外拔出，即有血液流出。小兒因血管較細(xì)，退出太快易退出血管外，太慢有時針頭內(nèi)血液可能凝固而堵塞，最終導(dǎo)致操作失敗。如穿刺針未見絲毫血跡，多未刺中血管，但兒科也有少數(shù)情況是已穿透血管，亦應(yīng)勻速退出。如一直未見血跡，則未刺中，應(yīng)仔細(xì)定位后再行穿刺。第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三壓迫拔針后應(yīng)用無菌紗布或棉球壓迫局部止血，壓迫點(diǎn)應(yīng)在穿刺進(jìn)針點(diǎn)近側(cè)端，以免發(fā)生皮下血腫。不同部位的動脈壓迫的強(qiáng)弱及時間多不一致。成人股動脈10分鐘，橈動脈、足背動脈5分鐘，小兒一般為3-