局部血循障礙

關于局部血循障礙第1頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三第2頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三分類血液循環(huán)障礙全身性血液循環(huán)障礙局部血液循環(huán)障礙局部循環(huán)血量異常（充血）血液內出現異常物質（血栓和栓塞）血管壁的改變（水腫和出血）第3頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)充血和淤血（HyperemiaandCongestion）HyperemiaisactiveprocessCongestion

ispassiveprocess充血和淤血都是指局部組織血管內血液含量增多(Hyperemiaandcongestionbothrefertoanincreaseinbloodvolumewithinatissuebuttheyhavedifferentunderlyingmechnisms)。第4頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三一、充血(hyperemia)充血是指器官或組織因動脈輸入血量的增多而發(fā)生血管內血液量增多。（一）機制：生理或病理情況舒血管神經興奮性增高縮血管神經興奮性降低或細動脈擴張組織充血第5頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（二）分類：生理性充血(physiological)炎癥性充血(inflammatory)減壓后充血(decompress)病理性充血(pathological)充血(hyperemia)第6頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（三）病變和后果(morphologyandresults)病變充血器官或組織體積大，色紅，溫度升高。后果

動脈性充血為暫時性血管反應，一般對機體無重要影響。第7頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三二、淤血（congestion）

淤血是指靜脈回流受阻，血液淤積于毛細血管和小靜脈內。（一）原因：1、靜脈受壓2、靜脈腔阻塞3、心力衰竭

第8頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（二）MorphologyGrossly：淤血器官腫脹，紫紅，包膜緊張，重量增加，切面潮濕多血；皮膚、粘膜紫紺，局部溫度降低。Microscopically：毛細血管、小靜脈擴張淤血，可伴有水腫。（三）Result:決定于器官或組織的性質、淤血的程度和時間長短等。第9頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（四）慢性淤血后果（繼發(fā)病變）

慢性淤血缺氧和代謝產物堆積實質細胞萎縮、變性、壞死間質網狀纖維塌陷，膠原纖維增生組織、器官硬化血管基膜變性內皮間隙增大血管通透性增高靜脈壓升高淤血性水腫淤血性出血側枝循環(huán)淤血第10頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

1、肺淤血(pulmonarycongestion)（1）急性肺淤血（acutepulmonarycongestion）

Grossly：肺體積增大、暗紅色，切面流出泡沫狀紅色液體。Microscopically：肺泡壁毛細血管擴張充血；肺泡腔內有大量水腫液及紅細胞。（五）重要器官的淤血第11頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三急性肺淤血第12頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（2）慢性肺淤血（chronicpulmonarycongestion）Grossly：肺褐色硬化（Browninduration）Microscopically：肺泡壁毛細血管擴張充血，肺泡壁變厚和纖維化；肺泡腔內有紅細胞、水腫液及心力衰竭細胞（Heartfailurecell）心衰細胞（Heartfailurecell）：含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞。第13頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三chronicpulmonarycongestion(browninduration)第14頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三chronicpulmonarycongestion第15頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三chronicpulmonarycongestion第16頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三2、慢性肝淤血（Chronichepaticcongestion）（1）Causes：多見于右心衰竭（2）Morphology：Grossly：肝腫大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmegliver）。Microscopically：肝小葉中央區(qū)除中央靜脈、血竇擴張淤血外，肝細胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇淤血較晚，可見脂肪變性的肝細胞。（3）Results：長期慢性肝淤血，間質纖維組織增生，會引起淤血性肝硬變。第17頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Chronichepaticcongestion(nutmegliver)第18頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Chronichepaticcongestion(nutmegliver)第19頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Chronichepaticcongestion第20頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)出血（hemorrhage）血液從心血管腔溢出，稱為出血（hemorrhage,definedastheextravasationofbloodfromvessels,occursinavarietyofsettings)一、病因和發(fā)病機制（一）破裂性出血（二）漏出性出血二、病理變化（一）內出血（Internal）（二）外出血（External）三、后果第21頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)血栓形成（thrombosis）

在活體的心臟和血管內血液成分形成固體質塊的過程稱為血栓形成，在這過程中所形成的固體質塊稱為血栓（thrombus）。內容血栓形成的條件和機制血栓形成的過程和血栓的形態(tài)血栓的結局血栓對機體的影響第22頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Normalhemostasis第23頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三一、血栓形成的條件和機制3.血液凝固性增高(hypercoagulability)1.心血管內皮細胞的損傷(endothelialinjury)2.血流狀態(tài)的改變(abnormalbloodflow)條件第24頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三抑制血栓形成

Endothelium

normalMechanicalbarrierAntiplateleteffects(NO,PGI2,ADPase)Anticoagulantproperties（membrane-associatedheparinlikemolecules,thrombomodulin,proteinS,TFPI）Fibrinolyticproperties(tPA)Injury血栓形成TriggerthecascadeofintrinsicandextrinsiccoagulationActivationandaggregationofplatelet

Secreteinhibitorsofplasminogenactivator(PAI)Destructionofthebarrier第25頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Pro-andanticoagulantactivitiesofendothelium.第26頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三心血管內皮細胞的損傷，是血栓形成最重要和最常見的原因。血小板活化是血栓形成極為重要的步驟，其分為三步：（1）粘附反應(adhesionandconformationalchange)

PlateletadhesiontoECMismediatedlargelyviainteractionwithvW

factor,whichactsasabridgebetweenplateletsurfacereceptorsandexposedcollagen.

第27頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（2）釋放反應(releasereaction)

釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白、V、vW、血小板IV因子、生長及轉化因子；Ca2+、ADP、TXA2（血栓素A2）、ATP、5-HT、腎上腺素等。（3）粘集反應(aggregation)

Ca離子、ADP、TXA2共同使血小板粘集成為粘集堆（可逆－凝血酶－不可逆），即纖維蛋白把血小板緊緊交織在一起。第28頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三血小板粘集第29頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Plateletadhesionandaggregation第30頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三凝血過程第31頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三心血管內膜損傷常見于：（1）風濕性和感染性心內膜炎（2）動脈粥樣硬化斑塊潰瘍、心肌梗死區(qū)心內膜（3）創(chuàng)傷性、炎癥性動靜脈損傷（4）缺氧、休克、敗血癥等DIC第32頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Abnormalbloodflow渦流形成(turbu-lence)血流緩慢(stasis)1.血小板進入邊流2.凝血因子局部堆積、活化3.產生離心力，損傷內皮細胞1.血小板靠邊2.局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀釋、運走；凝血物在局部滯留3.缺氧，損傷內皮血栓形成第33頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Alterationinnormalbloodflow：長期臥床患者的靜脈內、心瓣膜狹窄的心臟內，動脈瘤或血管分支處。靜脈比動脈發(fā)生血栓多4倍（1）靜脈瓣（2）靜脈無搏動、血流有時短暫停滯（3）壁薄、易受壓（4）血液粘性增加第34頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三hypercoagulability腫瘤手術創(chuàng)傷妊娠和分娩前后DIC妊高癥；高脂血，吸煙，肥胖獲得性高凝狀態(tài)(acquired)

V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏遺傳性高凝狀態(tài)(genetic)第35頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Virchow'striadinthrombosis第36頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三二、血栓形成的過程和形態(tài)

血栓形成的過程第37頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

血栓的形態(tài)和組成：取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流狀態(tài)。第38頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

類型部位

主要成分形態(tài)特征

白色血栓

(pale~)血流較快的心瓣膜；血小板和纖維素灰白小結節(jié)或贅生物狀、質實、與血管壁粘著

混合血栓

(mixed~)（心腔和主動脈）附壁血栓；動脈血栓血小板、紅細胞、纖維素、白細胞粗糙、干燥、圓柱狀、粘著、層狀結構

紅色血栓

(red~)靜脈血栓紅細胞、纖維素紅、濕潤、有彈性

透明血栓(hyaline~)毛細血管纖維素鏡下可辨血栓的類型及其形態(tài)第39頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Palethrombus第40頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Palethrombus第41頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Attachedthrombus第42頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三髂動脈血栓第43頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Mixedthrombus第44頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Thrombusinvein第45頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Hyalinethrombus第46頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三軟化、溶解、吸收(dissolution)機化、再通(Organizationandrecanalization)鈣化(Calcification)三、Fateofthethrombus第47頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Organizationofthrombus第48頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Organizationandrecanalization第49頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三阻塞血管（梗死）栓塞心瓣膜變形廣泛出血（DIC）有利不利四、血栓對機體的影響第50頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三ThrombusdevelopmentdependsontherelativecontributionofthecomponentsofVirchow'striad:Endothelialinjury(e.g.,bytoxins,hypertension,inflammation,ormetabolicproducts)Abnormalbloodflow-stasisorturbulence(e.g.,duetoaneurysms,atheroscleroticplaque)Hypercoagulability,whichcanbeeitherprimary(e.g.,factorVLeiden,increasedprothrombinsynthesis,antithrombinIIIdeficiency)orsecondary(e.g.,bedrest,tissuedamage,malignancy)Thrombimaypropagate,resolve,becomeorganized,orembolize.Thrombosiscausestissueinjurybylocalvascularocclusionorbydistalembolization.Summaryofthrombosis第51頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三第四節(jié)栓塞（embolism）

概念：循環(huán)血液中出現的不溶于血液的異常物質隨血流阻塞血管腔的現象，稱為栓塞；阻塞血管的異常物質稱為栓子（embolus）。內容栓子的運行途徑栓塞的類型和對機體的影響第52頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三一、栓子的運行途徑

栓子的運行途徑一般與血流的方向一致。順行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞運行途徑第53頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三順行性栓塞左心和體循環(huán)動脈內的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當的動脈分支。體循環(huán)靜脈和右心內的栓子，栓塞肺動脈主干或其分支。腸系膜靜脈或脾靜脈內的栓子，栓塞肝內門靜脈分支。第54頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時，心腔內的栓子偶可由壓力高的一側通過缺損進入另一側，再隨動脈血流栓塞相應的分支，也稱反常栓塞。

逆行性栓塞：指在罕見的情況下發(fā)生的，如下腔靜脈內的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內壓力驟增時，可能逆血流方向運行，栓塞肝、腎、髂靜脈所屬分支。交叉性/逆行性栓塞第55頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（airembolism）羊水栓塞（amnioticfluidembolism）脂肪栓塞（fatembolism）其它（蟲卵、腫瘤細胞等）栓塞二、栓塞的類型和對機體的影響第56頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Sourcesandeffectsofvenousemboli第57頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三1、Thromboembolism（1）Pulmonarythromboemnolism栓子來源：95%以上來自下肢深靜脈后果：取決于栓子大小、數目和心肺功能情況栓子小且少，肺動脈小分支栓塞，無明顯后果栓子小，數目多，大量肺A小分支栓塞，右心衰竭猝死中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時，局部肺梗死大栓子栓塞主干，呼吸困難，休克，嚴重者猝死第58頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三肺動脈栓塞第59頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三第60頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

栓子來源：多源于左心

栓塞部位：多見于腦、腎、脾和下肢

后果栓塞較小A且有足夠側枝循環(huán)建立時，無嚴重后果栓塞較大A無足夠側枝循環(huán)建立時，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴重（2）systemicthromboembolism第61頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三髂內動脈血栓第62頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三第63頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

概念：是一種由大量空氣迅速進入血循環(huán)或原溶解于血液內的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉到低氣壓環(huán)境的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓?。╠ecompressionsickness）。2、氣體栓塞(gasembolism)第64頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

空氣栓塞多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進入小量時，不引起嚴重后果，偶有腦栓塞后果超過100毫升時，猝死機制：空氣隨血流進入右心聚集，因心臟跳動，空氣和血液經攪拌，形成可壓縮的泡沫血，阻塞于右心和肺動脈出口，致血流中斷。第65頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

減壓?。河址Q沉箱病(caissondisease)，或氮氣栓塞機制：當氣壓驟減時，溶解于血液和組織液中氧、二氧化碳和氮迅速游離，形成氣泡。氧和二氧化碳易再溶于體液，但氮氣泡溶解遲緩，遂在血液和組織間隙內持續(xù)存在，在血管內形成氣體栓塞。后果影響心、腦、肺、腸等器官時，可缺血、梗死,嚴重者危及生命骨骼肌、關節(jié)、韌帶受累明顯，可有肌肉和關節(jié)疼痛骨受累，缺血、壞死，引起痙攣性疼痛第66頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三3、羊水栓塞(amnioticfluidembolism)分娩過程中發(fā)生，罕見子宮強烈收縮，尤其在羊膜破裂逢胎兒頭阻塞出口，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內肺循環(huán)栓塞患者突然嚴重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數死亡。

機制：1、肺循環(huán)機械性阻塞及血管痙攣2、羊水引起過敏性休克，3、羊水內凝血激活酶樣物致DIC第67頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三羊水栓塞第68頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Amnioticfluidemboli.Twosmallpulmonaryarteriolesarepackedwithlaminatedswirlsoffetalsquamouscells.Thesurroundinglungisedematousandcongested.第69頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三4、脂肪栓塞(fatembolism)

長骨骨折，嚴重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷。

后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況。

機制：1.機械性阻塞；2.脂滴釋出游離脂肪酸引起血管內皮損害。第70頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三第71頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三5、其他類型栓塞

腫瘤、細菌、血吸蟲卵、異物等。第72頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三SummaryofEmbolismAnembolusisanydetachedsolid,liquid,orgaseousmasscarriedbythebloodtoasitedistantfromitsorigin;thevastmajorityarepartofadislodgedthrombus.Pulmonaryembolideriveprimarilyfromlowerextremitydeepveinthrombosis;theireffect(suddendeath,rightheartfailure,pulmonaryhemorrhage,orinfarction)dependsonthesizeoftheembolus.Systemicembolideriveprimarilyfromcardiacmuralorvalvularthrombi,aorticaneurysms,oratheroscleroticplaque;whetheranemboluscausestissueinfarctiondependsonthesiteofembolizationandcollateralcirculation.第73頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三第五節(jié)梗死（i