呼吸道管理山東

主要內(nèi)(Nei)容1.呼吸機(jī)管路護(hù)理2.呼吸機(jī)管路注意事項(xiàng)3.氣管插管第一頁(yè)，共七十五頁(yè)。1.妥善固定氣管導(dǎo)管，注意盤帶松緊適宜。氣管插管的患者每班測(cè)量(Liang)導(dǎo)管外露長(zhǎng)度.第二頁(yè)，共七十五頁(yè)。第三頁(yè)，共七十五頁(yè)。2..定時(shí)使用氣囊壓力測(cè)量表檢測(cè)氣囊的壓力，維持壓力在22~32cmH20，無(wú)明顯漏氣，或(Huo)用注射器采用最小閉合壓力法充氣。第四頁(yè)，共七十五頁(yè)。第五頁(yè)，共七十五頁(yè)。3.加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架或給患者翻身時(shí)，妥善固定好人工氣道，防止因管道牽拉造成氣管插管或套管脫出，應(yīng)用加熱濕化器時(shí)，每日更換濕化液，呼吸機(jī)管道專人專用，有污染時(shí)或每周更換消毒；呼吸機(jī)上的過(guò)濾網(wǎng)每天清洗；及時(shí)添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處；保持集水杯在管道最低位，及時(shí)傾(Qing)倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水。 第六頁(yè)，共七十五頁(yè)。第七頁(yè)，共七十五頁(yè)。4.螺紋管積水:呼吸機(jī)管道系統(tǒng)不僅有積水杯積水，有的呼吸機(jī)螺紋管道較長(zhǎng)管道彎曲部分位置較低，重病人呼吸呼吸過(guò)程中凝集(Ji)水也會(huì)積在彎曲處，影響通氣效果。第八頁(yè)，共七十五頁(yè)。第九頁(yè)，共七十五頁(yè)。5.水杯銜接不當(dāng)：水杯是呼吸機(jī)螺紋管用來(lái)儲(chǔ)積病人呼吸過(guò)程中凝集水的裝置。有些呼吸機(jī)上的水杯蓋上連接一彈簧，水杯與蓋分離傾倒積水時(shí)蓋上彈簧會(huì)自動(dòng)彈出，是呼吸機(jī)管路回路處于封閉狀態(tài)。不致影(Ying)響病人機(jī)械通氣，當(dāng)蓋上水杯時(shí)，彈簧被水杯底頂壓從而自動(dòng)打開管路回路。如果裝水杯時(shí)蓋與杯口斜紋安裝稍有不慎，即使彈簧受壓但蓋未蓋緊，就會(huì)使管道回路呈漏氣狀態(tài)。第十頁(yè)，共七十五頁(yè)。第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。6.管道裂紋：呼吸機(jī)螺紋環(huán)路(Lu)由于反復(fù)使用，消毒，常因損耗而出現(xiàn)破裂。有些裂痕非常細(xì)小，難以發(fā)現(xiàn)。在呼吸機(jī)顯示氣道低壓時(shí)，工作人員往往會(huì)對(duì)管道的連接處及病人氣道內(nèi)氣囊等反復(fù)檢查而忽略管道的破裂第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。7.管道連接錯(cuò)誤：呼吸機(jī)管路必須嚴(yán)格按吸氣和呼氣的形式連接，吸氣管提供氧氣，濕化并按呼吸機(jī)指定(Ding)參數(shù)，通氣方式等要求以維持病人的生命，胡氣管則幫助病人排出二氧化碳。必須對(duì)管道連接熟練正確。尤其是在緊急情況下，采可迅速配合搶救，保證病人生病安全。第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣(Qi)管插管步驟檢查準(zhǔn)備情況清除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導(dǎo)管確定導(dǎo)管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣管(Guan)插管(Guan)位置確定簡(jiǎn)易呼吸器行人工通氣聽診器置于劍突下，聽氣過(guò)水聲聽診雙肺確認(rèn)有無(wú)呼吸音，是否對(duì)稱連接呼吸機(jī)，觀察流速曲線ETCO2纖維氣管鏡X拍片第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣管(Guan)插管(Guan)的安全性評(píng)價(jià)氣管插管(ETT)深度經(jīng)口:門齒22土2cm經(jīng)鼻:鼻孔27土2cm兒童:口唇12土(年齡/2)氣管導(dǎo)管距隆突2-3cm第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣管(Guan)插管(Guan)保持合適的插管深度監(jiān)測(cè)外露長(zhǎng)度確定合適插管深度后的外露統(tǒng)一測(cè)量點(diǎn)呼吸機(jī)管路位置合適臨床的各種操作過(guò)程保持人工氣道在位妥善固定第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣管(Guan)插管(Guan)常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法如何選擇固定方法？第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)。

人工氣道固(Gu)定注意事項(xiàng)固定寸帶松緊適宜，動(dòng)態(tài)調(diào)整打死結(jié)，防止松脫。每班評(píng)估并記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，當(dāng)面測(cè)量交接。（一看、二量、三記）（注意角度、深度、長(zhǎng)度）注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚、粘膜損傷。易發(fā)生損傷的部位：鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部。第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣管(Guan)切開適用于：需長(zhǎng)期維持氣道通暢需長(zhǎng)期維持呼吸功存在呼吸困難的高危因素方法：常規(guī)外科氣管切開術(shù)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管切開術(shù)第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。

主要內(nèi)(Nei)容

人工氣道建立

氣道濕化

氣道內(nèi)分泌物清除

氣囊管理第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣道濕(Shi)化

正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道溫、濕化非常重要。第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣道(Dao)濕化不足第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。

第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。

濕化不(Bu)足增加氣道阻力第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。

濕化不足(Zu)相關(guān)因素人工氣道的建立呼吸氣體流量大疾病原因管道漏氣（無(wú)創(chuàng)）濕化方式的選擇第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣道濕化—合適的(De)溫度與適度提供溫度為32～35℃,絕對(duì)濕度為33mg/L的吸入氣即可美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)研究所(ANSI)規(guī)定：對(duì)氣管插管或氣管切開的病人,所有濕化器的輸出功率至少需達(dá)到30mg/L濕度防止分泌物結(jié)痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣道(Dao)濕化方法

加熱濕化器人工鼻超聲霧化器補(bǔ)充液體提高室內(nèi)空氣溫濕度第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣道濕化方法-—加熱(Re)濕化器加熱濕化器（heatedhumidifier，HH）以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機(jī)械通氣時(shí)輸出氣體的濕度至少達(dá)到30mg/L（相當(dāng)于30℃時(shí)100%的相對(duì)濕度）AARC規(guī)定加熱濕化器應(yīng)該能夠傳送33±2℃的吸氣氣流，并提供至少30mg/L的水蒸氣（1992）目前認(rèn)為，機(jī)械通氣時(shí)到達(dá)肺內(nèi)的氣流應(yīng)為44mg/L（37℃RH100%）第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣道濕(Shi)化方法-—加熱濕化器加熱濕化器是在容器中放置加熱板或加熱絲加熱產(chǎn)生水蒸氣，調(diào)節(jié)加熱溫度使水蒸氣的絕對(duì)濕度改變。單伺服加熱：只有一個(gè)加熱元件在容器中雙伺服型加濕器：濕化器不但在容器中加熱，而且在病人吸入管道中放置加熱絲加熱，利用容器和管道的溫差來(lái)控制加熱溫度雙伺服型加濕器改進(jìn)了單伺服加熱容易在管道中凝水的缺點(diǎn)，通常加熱濕化器的溫度應(yīng)設(shè)置在32℃~36℃之間，以便使吸入氣體接近體溫，相對(duì)濕度保持在95%以上，絕對(duì)濕度≥30mg/L，即患者吸入每升氣體應(yīng)含有超過(guò)30mg的水蒸氣。第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。

加熱濕化器(Qi)選擇伺服控制無(wú)伺服控制“伺服”—詞源于希臘語(yǔ)“奴隸”的意思。是使物體的位置、方位、狀態(tài)等輸出被控量能夠跟隨輸入目標(biāo)（或給定值）的任意變化的自動(dòng)控制系統(tǒng)。第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣道濕化-伺(Si)服型加濕器的應(yīng)用第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。

加熱濕化器用(Yong)于脫機(jī)患者人工氣道的濕化T

管氣切面罩第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。加熱(Re)濕化器與氧氣連接—文丘里裝置第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣管切開(Kai)濕化T管濕化氣切面罩濕化第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣道濕化(Hua)方法-—熱濕交換器熱濕交換器（heatandmoistureex，HME）又稱“人工鼻”，仿生駱駝鼻制作，內(nèi)部有化學(xué)吸附劑。原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時(shí)可應(yīng)用HME特點(diǎn)：能保持體溫，較小的內(nèi)部順應(yīng)性，一次性使用減少細(xì)菌的生長(zhǎng)，但有一定的阻力。第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣道濕化(Hua)方法-—熱濕交換器AARC規(guī)定在下列情況時(shí)禁用HME：病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時(shí)病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸膜皮膚瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊）病人體溫低于32℃自主每分鐘通氣量>10L/min在霧化治療時(shí)，霧化器置于病人回路中，而熱濕交換器

必須從病人回路中取下

COPD、呼吸肌無(wú)力患者慎用第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。血性(Xing)痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃HME（48小時(shí)更換）加熱濕化器控制吸入氣溫度32～34℃是否疾病狀況 病史、體檢是否評(píng)價(jià)分泌物量及性狀檢查病人更換＞3次/天？

氣道濕化流程第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣(Qi)道濕化效果判定濕化滿意：分泌物稀薄、吸引順利、導(dǎo)管無(wú)結(jié)痂、患者安靜、呼吸道通暢濕化不足：分泌物黏稠、吸引困難、呼吸困難、發(fā)紺加重

濕化過(guò)度:分泌物過(guò)分稀薄、咳嗽頻繁、需不斷吸引、痰鳴音多、患者煩躁不安、發(fā)紺加重

第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。主(Zhu)要內(nèi)容

人工氣道建立

氣道濕化

氣道內(nèi)分泌物清除

氣囊管理第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣道內(nèi)分(Fen)泌物清除的作用

清理呼吸道過(guò)多的分泌物刺激咳嗽反射,幫助排痰采集痰標(biāo)本第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣道分泌(Mi)物的清除—吸痰時(shí)機(jī)？常規(guī)性vs需要性患者評(píng)估

2014成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰（B級(jí)）第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。人工(Gong)氣道吸引指征患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗或氣道內(nèi)壓力增高患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難氧飽和度下降血壓及心率的改變流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變?nèi)萘靠刂颇Ｊ綍r(shí)氣道峰壓增加或壓力控制模式時(shí)潮氣量減少（指征分別來(lái)自病人、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、聽診）第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。人工氣道(Dao)吸引禁忌癥

有插管指征者，應(yīng)盡快插管，然后再吸痰。第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。人工氣道吸引并發(fā)(Fa)癥減小功能殘氣量肺不張缺氧、低氧血癥氣管和或支氣管粘膜損傷氣道狹窄/氣管痙攣增加下氣道細(xì)菌定植改變顱內(nèi)血流灌注和增加顱內(nèi)壓高/低血壓心律失常生理鹽水例行滴入相關(guān)并發(fā)癥：過(guò)度咳嗽氧合狀況惡化支氣管痙攣氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜下移至下氣道疼痛、焦慮、呼吸困難心動(dòng)過(guò)速增加顱內(nèi)壓第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣道吸引前(Qian)準(zhǔn)備

負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸器合適型號(hào)的吸痰管成人：不超過(guò)ETT內(nèi)徑的50%兒童和嬰兒：ETT內(nèi)徑的50-66%，不超過(guò)70%吸痰管型號(hào)外徑×有效長(zhǎng)度6F1.67×500mm8F2.70×500mm10F3.30×500mm12F4.00×500mm14F4.60×500mm16F5.30×500mm18F6.00×500mm第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣道吸引(Yin)前準(zhǔn)備吸引前預(yù)充氧成人：30-60s100%FiO2兒童：提高10%的原吸氧濃度吸引壓力新生兒60-80mmHg（0.008～0.012MPa）嬰兒80-100mmHg(0.012～0.013MPa)兒童100～120mmHg(0.013～0.016MPa)年長(zhǎng)兒100～150mmHg(0.013～0.02MPa)成人不超過(guò)150mmHg（0.02MPa）2014成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）推薦成人吸痰負(fù)壓

-80～-120mmHg（C級(jí)）第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。吸痰管插入(Ru)深度吸痰管插入深度因人而異淺度吸痰：吸痰管插入預(yù)先設(shè)定的深度，一般為人工氣道長(zhǎng)度加上連接管的長(zhǎng)度。深度吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用負(fù)壓吸引。AARC建議：為避免氣道粘膜損傷，推薦淺度吸引50第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)。

密閉式(Shi)吸引應(yīng)用指征：呼氣末正壓≥10cmH2O平均氣道壓≥cmH2O吸氣時(shí)間≥15秒吸氧濃度≥60%患者吸痰≥6次/d斷開呼吸機(jī)將引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道傳染病患者（如肺結(jié)核等）

《2014成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）》密閉式吸痰管更換：無(wú)需每日更換，可見污染時(shí)及時(shí)更換（B級(jí)）每次使用后及時(shí)沖洗，最長(zhǎng)可7d更換（D級(jí)）第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣道吸引前(Qian)中后觀察

生命體征痰液量、性質(zhì)（動(dòng)態(tài)觀察）、氣味咳嗽特征機(jī)械通氣參數(shù)患者氧合的耐受程度患者的主觀感受第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。觀察吸引(Yin)效果機(jī)械通氣波形和呼吸音改善降低氣道阻力或增加動(dòng)態(tài)順應(yīng)性壓力控制模式時(shí)增加送氣潮氣量改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)或氧合狀況（脈搏血氧飽和度）清除肺內(nèi)分泌物無(wú)并發(fā)癥發(fā)生第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣(Qi)道吸引注意事項(xiàng)吸痰時(shí)間限制在15秒內(nèi)心率下降達(dá)20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過(guò)4次，兩次吸痰間應(yīng)充分給氧避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液聯(lián)合給氧和膨肺可以有效地降低低氧血癥的程度。膨肺慎用于高顱壓、心血管手術(shù)以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。

記錄與(Yu)量化分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評(píng)價(jià)0：無(wú)痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣(Qi)道分泌物的清除—方法輕插旋轉(zhuǎn)停留快退無(wú)負(fù)壓痰液粘稠由深到淺吸引

痰液稀薄有淺到深吸引勿上下移動(dòng)吸痰管痰液聚集的部位適當(dāng)停留，觸覺(jué)有手感；聽聲音判斷痰液性狀和儀器報(bào)警聲看參數(shù)、面色和玻璃接頭出痰液性狀、顏色迅速推出吸痰管，縮短缺氧時(shí)間第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。主要(Yao)內(nèi)容

人工氣道建立

氣道濕化

氣道內(nèi)分泌物清除

氣囊管理第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣囊的作(Zuo)用機(jī)械通氣時(shí)，保證潮氣量；防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣囊(Nang)的種類低容高壓型氣囊需高壓(>60cmH2O)封閉高容低壓型氣囊壓力(25-30cmH2O)封閉漸進(jìn)封閉錐形氣囊氣囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)不同的氣管直徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而很好的進(jìn)行封閉。第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣囊的充(Chong)氣與放氣

氣管壁內(nèi)的動(dòng)脈壓為30—35cmH2O靜脈壓為18—20cmH2O淋巴管壓為5—8cmH2O當(dāng)氣囊壓力超過(guò)淋巴管壓時(shí)，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水腫。超過(guò)靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。超過(guò)動(dòng)脈壓并持續(xù)一段時(shí)間，局部缺血性壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。

氣囊的壓力不可超過(guò)20～30mmHg第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣囊充氣方式與(Yu)壓力監(jiān)測(cè)手捏氣囊感覺(jué)法:硬度如：口、唇、鼻尖定量充氣法:7-10ml（教科書3-5ml）最小封閉壓力法或最小封閉容積法氣囊壓力表測(cè)量法正確的充氣囊壓方式是用氣囊壓力表測(cè)壓不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法用于氣囊充氣（C級(jí)）《2014成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）》第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。氣囊壓(Ya)力表測(cè)量法完全抽出氣體，將導(dǎo)管充氣接口連接套氣囊壓力表充氣閥。在測(cè)壓表檢測(cè)下慢慢擠壓球囊逐漸充氣直至囊內(nèi)壓達(dá)15~25cmH2O(11.4~19mmHg）。同時(shí)監(jiān)聽呼吸機(jī)送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。觀察壓力表，此值為基準(zhǔn)值，每次測(cè)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)。科學(xué)精確的測(cè)壓，減少并發(fā)癥。第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。

氣(Qi)囊放氣(Qi)常規(guī)要求：每6—8小時(shí)放氣囊一次，每次5—10分鐘目的：重建被氣囊壓迫部位氣道的血流爭(zhēng)議?1.氣道血流重建至少需要一個(gè)小時(shí)，僅放氣10分鐘或更短時(shí)間不能防止因氣囊內(nèi)壓力對(duì)氣管黏膜的壓迫性損傷2.進(jìn)行正壓通氣的病人是難于忍受氣囊放氣的3.PEEP不能維持正常造成心肺功能不穩(wěn)定建議：現(xiàn)代呼吸治療提倡應(yīng)用最小漏氣法（MLT）技術(shù)充氣，正壓通氣者，氣囊不行常規(guī)性的氣囊放氣。第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。

放氣(Qi)囊時(shí)機(jī)重新調(diào)整氣囊壓力時(shí)評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況清除氣囊上分泌物允許病人