機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

加強(qiáng)醫(yī)療病房(ICU)中怎樣應(yīng)用機(jī)械通氣多中心描述性研究結(jié)果機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁ICU中機(jī)械通氣前瞻性研究參加國：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，烏拉圭和美國共計412個ICU4152名患者ICU床位使用率中位數(shù)為83%1638名(39%)患者接收機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁ICU中機(jī)械通氣機(jī)械通氣適應(yīng)癥急性呼吸功效衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功效衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁ICU中機(jī)械通氣人工氣道氣管插管 75%經(jīng)口氣管插管 96%經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開 24%面罩 1%機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁ICU中機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式應(yīng)用百分比醫(yī)生喜好VCV47%62%SIMV,PSorSIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其它模式*7%2%*包含壓力控制通氣(PCV),雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),反比通氣(IRV),氣道壓力釋放通氣(APRV)和高頻通氣(HFV)機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁ICU中機(jī)械通氣呼吸機(jī)設(shè)置定容通氣時潮氣量 9ml/kg壓力支持通氣時壓力支持水平 19cmH2O呼氣末正壓(PEEP) 5cmH2O機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁ICU中機(jī)械通氣機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁ICU中機(jī)械通氣脫離呼吸機(jī)模式應(yīng)用百分比醫(yī)生喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PS28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其它模式9%--機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁機(jī)械通氣模式選擇機(jī)械通氣各種模式目標(biāo)改進(jìn)氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸恢復(fù)機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁機(jī)械通氣模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV+PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁機(jī)械通氣模式指令通氣同時指令通氣有支持自主呼吸完全自主呼吸患者呼吸功呼吸機(jī)呼吸功機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁機(jī)械通氣模式完全休息大量體力消耗模式選擇=僅僅是醫(yī)生選擇機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁定容通氣其它名稱容量控制(volumecontrol)輔助/控制(A/C,assist/control)參數(shù)設(shè)定普通：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁機(jī)械通氣模式參數(shù)MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通氣時潮氣量和呼吸周期設(shè)定機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁機(jī)械通氣模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通氣時潮氣量和呼吸周期設(shè)定機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁機(jī)械通氣模式定容通氣時潮氣量選擇10–15mL/kg8–12mL/kg6–8mL/kg機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁流量時間曲線ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁壓力時間曲線吸氣呼氣Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸氣峰壓PIPPEEPTE機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁容量時間曲線吸氣呼氣Time(sec)Volume(ml)吸氣潮氣量TI機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁機(jī)械通氣模式pressureflow氣道峰壓,Ppeak平臺壓,PplatPEEP定容通氣(VCV)機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁機(jī)械通氣模式呼吸力學(xué)監(jiān)測(1)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性動態(tài)順應(yīng)性 Crs,dyn=靜態(tài)順應(yīng)性 Crs,st=機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁肺順應(yīng)性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁機(jī)械通氣模式呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(1ml/mmHg/kgBWt)新生兒 3-5ml/mmHg嬰兒 10-20ml/mmHg兒童 20-40ml/mmHg成人 70-100ml/mmHg機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁機(jī)械通氣模式靜態(tài)順應(yīng)性無肺部疾患?xì)夤懿骞芑颊? 50-70ml/mmHg動態(tài)順應(yīng)性極少應(yīng)用機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁機(jī)械通氣模式造成順應(yīng)性下降原因肺實(shí)質(zhì)改變ARDS，（支氣管）肺炎，肺水腫，纖維化表面活性物質(zhì)功效障礙ARDS，肺泡肺水腫，肺不張，誤吸肺容量降低氣胸，膈肌抬高機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁機(jī)械通氣模式pressurePpeakPplatPzf吸氣阻力,Raw機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁機(jī)械通氣模式呼吸力學(xué)監(jiān)測(2)吸氣阻力Raw= or=容量重新分布粘彈性stressrelaxation組織阻力氣道阻力機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁氣道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁機(jī)械通氣模式呼吸力學(xué)監(jiān)測(2)吸氣阻力Hagen-Poiseuille定律

P=flowx8l/r4

層流Venturi定律

P=flow2xKl/r2湍流機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁機(jī)械通氣模式氣道阻力—正常值新生兒 30-50mmHg/l/sec嬰兒 20-30mmHg/l/sec兒童 20mmHg/l/sec成人 2-4mmHg/l/sec機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁機(jī)械通氣模式造成氣道阻力增加原因分泌物過多—分泌物潴留粘膜水腫（哮喘，氣管炎，肺水腫）肺氣腫（氣道壓迫）異物腫瘤所致狹窄機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁機(jī)械通氣模式呼吸力學(xué)監(jiān)測(3)時間常數(shù)()=RxC測定肺組織充盈或排空速度反應(yīng)肺組織對壓力改變反應(yīng)速度機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁機(jī)械通氣模式Pressure吸氣相呼氣相Time/Tau機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁機(jī)械通氣模式呼吸力學(xué)監(jiān)測(3)時間常數(shù)()PA(t)=(Pplat-PEEP)e-kte=2.718k=1/=1/(RxC)機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁機(jī)械通氣模式時間常數(shù)成人（正常值）2x0.10=0.20”術(shù)后氣管插管成人患者5x0.06=0.30”COPD成人患者15x0.06=0.90”ARDS成人患者8x0.03=0.24”ARDS患兒5x0.01=0.05”

呼出氣 殘余Tau 容積 容積0 0% 100%1 63% 37%3 95% 5%5 99.9% 0.1%機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁機(jī)械通氣模式pressureflowPEEPPaw肺泡壓Palv37%Time機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁機(jī)械通氣模式肺泡呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡（時間常數(shù)較?。┞磻?yīng)肺泡（時間常數(shù)較大）cCrR機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁機(jī)械通氣模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁機(jī)械通氣模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁吸氣觸發(fā)方式及設(shè)置壓力觸發(fā)(pressuretrigger)流量觸發(fā)(flowtrigger)機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁吸氣觸發(fā)方式—壓力觸發(fā)P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開始吸氣=呼吸機(jī)開始送氣機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁吸氣觸發(fā)方式—壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)置指氣道壓力較PEEP下降水平0–20cmH2O比如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即氣道壓力為-2(8)

cmH2O時呼吸機(jī)開始送氣機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁吸氣觸發(fā)方式—流量觸發(fā)呼氣流量吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁吸氣觸發(fā)方式—流量觸發(fā)呼氣流量<吸氣管路中氣體流量提醒：患者開始吸氣吸氣管路呼氣管路開始吸氣機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第44頁吸氣觸發(fā)設(shè)置-200觸發(fā)靈敏度難易機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第45頁吸氣觸發(fā)設(shè)置壓力觸發(fā)-1to-2cmH2O流量觸發(fā)-1to-3lpm機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第46頁機(jī)械通氣模式呼吸力學(xué)監(jiān)測對臨床提醒(1)沒有自主呼吸患者應(yīng)用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 30 25Crs,st1/(Pplat-PEEP)機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第47頁機(jī)械通氣模式呼吸力學(xué)監(jiān)測對臨床提醒(2)沒有自主呼吸患者應(yīng)用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 45 15Raw(Ppeak-Pplat)機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第48頁機(jī)械通氣模式容量控制通氣潮氣量恒定氣道壓力不恒定Pplat Crs,st,Vt,吸氣力量Peak-Pplat 氣道阻力，吸氣流量氣體分布存在問題人機(jī)反抗機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第49頁機(jī)械通氣模式患者吸氣時臨床表現(xiàn)PaoPesoflowabcda.presenceoftriggeringb.concavityduringinspirationc.avariablePpeakd.negativePesoevenafterendinspirationTIME機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第50頁機(jī)械通氣模式ARDS,SEPSIS60lpm30lpm6015PaoPesoflow機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第51頁機(jī)械通氣模式壓力控制通氣(PCV)pressureflow吸氣壓力,PinspPEEP機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第52頁壓力上升時間機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第53頁壓力上升時間ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed;31:2604-10.機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第54頁壓力上升時間影響0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed;31:2604-10.機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第55頁壓力上升時間影響0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed;31:2604-10.機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第56頁壓力上升時間影響ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed;31:2604-10.機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第57頁機(jī)械通氣模式壓力控制通氣吸氣壓力恒定—?dú)獾婪鍓航档统睔饬坎缓愣ㄎ鼩鈮毫?Crs,st,Raw吸氣流量符合生理特征，有利于氣體分布降低通氣很好快反應(yīng)肺泡發(fā)生過分充氣改進(jìn)氣體交換能夠代償一定程度漏氣機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第58頁機(jī)械通氣模式呼吸力學(xué)監(jiān)測對臨床提醒(3)沒有自主呼吸患者使用PCVtime Ti PEEP Pinsp Vt1 0.5 0 10 0.52 0.5 0 10 0.3氣道阻力抑或順應(yīng)性改變造成？機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第59頁機(jī)械通氣模式壓力支持通氣(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第60頁機(jī)械通氣模式壓力支持通氣(PSV)患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預(yù)設(shè)吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量25%以下，吸氣即終止潮氣量在一定程度上由患者吸氣力量決定機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第61頁呼氣觸發(fā)靈敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第62頁機(jī)械通氣模式吸氣峰流量25%15%45%壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度Tinsp機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第63頁呼氣觸發(fā)靈敏度影響ETS40%ETS5%潮氣量(L)0.510.170.610.25吸氣時間(sec)1.040.291.660.62呼吸頻率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed;31:2604-10.機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第64頁機(jī)械通氣模式PaoflowVTIME機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第65頁機(jī)械通氣模式TIME“TriggerWindow”setTIMVPaoflowvSIMV+PSV機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第66頁機(jī)械通氣模式SIMV觸發(fā)窗確實(shí)定設(shè)定SIMV周期TIMV后25%設(shè)定TIMV=60/SIMV頻率 觸發(fā)窗=60/CMV頻率機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第67頁機(jī)械通氣模式80TIMETiTiTeTePaoflowa吸氣流量波形影響機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第68頁機(jī)械通氣模式0-20-2YZXPalvPalvPalvPaoPaoPaoTRIGGEREDSENSITIVITYTRIGGEREDSENSITIVITY內(nèi)源性PEEP影響機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第69頁患者處理患者分類呼吸力學(xué)及氣體交換正常嚴(yán)重氣流阻塞慢性呼吸功效衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功效衰竭肺或胸廓限制性疾病機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第70頁患者處理呼吸力學(xué)和氣體交換正?；颊擗C機(jī)械通氣原因中樞驅(qū)動力缺乏藥品過量，腦干結(jié)構(gòu)損傷神經(jīng)肌肉疾病高位頸髓損傷，急性特發(fā)性脊髓炎，重癥肌無力休克治療中輔助療法過分通氣顱腦損傷后ICP升高治療機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第71頁患者處理—呼吸機(jī)最初設(shè)置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)嘆息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第72頁患者處理嚴(yán)重氣流梗阻患者哮喘連續(xù)狀態(tài)吸入性損傷主氣道病變機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第73頁患者處理嚴(yán)重氣流梗阻患者常規(guī)進(jìn)行較深程度鎮(zhèn)靜，伴或不伴肌松降低氧耗降低氣道壓力降低意外拔管危險機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第74頁患者處理—呼吸機(jī)最初設(shè)置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)嘆息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第75頁嚴(yán)重氣流梗阻內(nèi)源性PEEP過高肺泡過分膨脹胸腔內(nèi)壓過高回心血量降低休克降低內(nèi)源性PEEP方法延長呼氣時間增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP?機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第76頁患者處理增加流量不能顯著延長呼氣時間TE Vt RR flow TE 0.5 15 60 3.50 0.5 15 120 3.75 0.5 14 60 3.80提醒降低分鐘通氣量對于降低內(nèi)源性PEEP主要作用機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第77頁延長呼氣時間治療哮喘連續(xù)狀態(tài)目標(biāo):評價哮喘連續(xù)狀態(tài)患者降低呼吸頻率對動態(tài)過分充盈(DHI)影響氣道平臺壓患者:12名因嚴(yán)重哮喘接收機(jī)械通氣患者設(shè)置:定容通氣,潮氣量613100mL,吸氣流速794L/min,分鐘通氣量約10L/min干預(yù):呼吸頻率18126bpmLeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMedJul;32(7):1542-5.機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第78頁延長呼氣時間治療哮喘連續(xù)狀態(tài)18bpm12bpm6bpm呼氣時間延長(sec)–1.76.7氣道峰壓(cmH2O)66.88.766.49.567.811.1氣道平臺壓(cmH2O)25.42.823.32.621.32.9呼氣末流速(mL/sec)61.412.638.64.523.15.8LeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMedJul;32(7):1542-5.機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第79頁患者處理嚴(yán)重氣流梗阻患者經(jīng)過應(yīng)用外源性PEEP反抗內(nèi)源性PEEP存在患者觸發(fā)時外源性PEEP應(yīng)不超出內(nèi)源性PEEP85%機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第80頁患者處理嚴(yán)重氣流梗阻患者嘆息=并不需要?dú)獾缐毫ι舷迗缶?/p>

75cmH2O減速氣流=不推薦使用呼吸機(jī)工作“更佳”—Paw患者病情可能更差—內(nèi)源性PEEP主動胸部物理治療(CPT)去除粘液栓保持氣管插管通暢機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第81頁患者處理慢性呼吸功效衰竭急性加重患者與哮喘患者不一樣COPD患者吸氣阻力=相對較輕 Ppeak并不很高呼氣氣流受限 內(nèi)源性EEP常見機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第82頁患者處理慢性呼吸功效衰竭急性加重患者插管時低灌注（心動過速，低血壓）=常見暫時中止機(jī)械通氣并進(jìn)行擴(kuò)容機(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第83頁患者處理慢性呼吸功效衰竭急性加重患者機(jī)械通氣目標(biāo)使患者和呼吸肌肉得到36-72小時充分休息適當(dāng)?shù)屯鈾C(jī)械通氣專業(yè)知識培訓(xùn)第84頁患者處理—呼吸機(jī)最初設(shè)置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)嘆息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y機(jī)械通氣專業(yè)知識培