護(hù)理查體專題知識(shí)講座

護(hù)理查體

護(hù)理查體專題知識(shí)講座第1頁(yè)護(hù)理程序是護(hù)士在為護(hù)理服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照料時(shí)所應(yīng)用工作程序，是一個(gè)系統(tǒng)地處理問題方法。包含五個(gè)步驟——評(píng)定、診療、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。護(hù)理查體就是評(píng)定階段主要內(nèi)容。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第2頁(yè)護(hù)理查體是指護(hù)士應(yīng)用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢驗(yàn)技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢驗(yàn)。區(qū)分：護(hù)士經(jīng)過查體目標(biāo)是為確定護(hù)理診療，制訂護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，所以有別于醫(yī)生所做體格檢驗(yàn)。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第3頁(yè)護(hù)理查體與醫(yī)療查

體區(qū)分比如：對(duì)一腦血栓病人，護(hù)士應(yīng)著重評(píng)定病人雙側(cè)肢體活動(dòng)、感覺和肌肉張力情況，無(wú)須去進(jìn)行整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)，但這并不是說護(hù)士不應(yīng)該學(xué)習(xí)全方面身體評(píng)定技巧?？傊?，護(hù)士所做身體評(píng)定應(yīng)以護(hù)理為重點(diǎn)。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第4頁(yè)護(hù)理查體準(zhǔn)備1.物品準(zhǔn)備——體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽診器以及統(tǒng)計(jì)用紙筆等。2.環(huán)境準(zhǔn)備——環(huán)境應(yīng)平靜、溫度適宜、光線充分，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。3.病人準(zhǔn)備——檢驗(yàn)前應(yīng)對(duì)病人作好解釋工作，解除顧慮，防止使病人有心理負(fù)擔(dān)；病人應(yīng)取舒適體位，能夠認(rèn)真配合檢驗(yàn)。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第5頁(yè)護(hù)理查體方法（一）視診：是最基本檢驗(yàn)方法之一，既用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)檢驗(yàn)方法。方法:經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員眼睛直接觀察,特殊部位借助儀器進(jìn)行（胃腸鏡、B超等）。內(nèi)容：能夠觀察到患者全身狀態(tài)，如年紀(jì)、性別、營(yíng)養(yǎng)情況等；了解患者意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)情況，分泌物、排泄物性狀、量，以及患者與疾病相關(guān)癥狀、體征等一系列情況。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第6頁(yè)護(hù)理查體方法（二）聽診：是用聽覺聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出聲音，分析判斷不一樣聲音所代表不一樣含義。方法:用耳或聽診器。內(nèi)容：如聽到患者咳嗽，能夠經(jīng)過咳嗽不一樣聲音、音調(diào)、發(fā)生連續(xù)時(shí)間、猛烈程度來分析患者疾病狀態(tài)。借助聽診器能夠聽到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第7頁(yè)護(hù)理查體方法（三）觸診：是經(jīng)過手感覺來感知患者身體某部位有沒有異常檢驗(yàn)方法。方法：淺部觸診法、深部觸診法。內(nèi)容：如用觸覺來了解所觸及體表溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器外形、大小、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第8頁(yè)護(hù)理查體方法（四）叩診：是指經(jīng)過手指扣擊或手掌排擊被檢驗(yàn)部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，依據(jù)所感到震動(dòng)和所聽到音響特點(diǎn)來判斷被檢驗(yàn)部位臟器有沒有異常方法。方法：間接叩診法、直接叩診法。內(nèi)容：慣用于胸腹部評(píng)定，了解檢驗(yàn)部位臟器大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有沒有腹水及量等。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第9頁(yè)護(hù)理查體方法（五）嗅診：是指利用嗅覺來區(qū)分患者各種氣味，判斷與其健康情況關(guān)系一個(gè)檢驗(yàn)方法。方法:用手將病人散發(fā)氣味扇向自己鼻部,仔細(xì)區(qū)分氣味特點(diǎn)和性質(zhì)。內(nèi)容：患者氣味能夠來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第10頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容（一）生命體征檢驗(yàn)：體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫:慣用腋溫法,正常值:36-37℃。高于正常見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常見于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功效低下及過久暴露于低溫條件下等。脈搏：正常成人平靜狀態(tài)下脈率60-100次/分。正常脈律跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等，每搏強(qiáng)弱相同，動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。

護(hù)理查體專題知識(shí)講座第11頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容呼吸：正常成人平靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)勁。呼吸與脈搏百分比為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓：正常成人平靜狀態(tài)下收縮壓為90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓30-40mmHg。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第12頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容（二）普通狀態(tài)檢驗(yàn)：1、發(fā)育與體型：正常是否通常以年紀(jì)與智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)是否對(duì)應(yīng)來判斷。體型:勻稱型(正力型)、瘦長(zhǎng)型(無(wú)力型)、矮胖型(超力型)。2、飲食與營(yíng)養(yǎng)：評(píng)定病人食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣、特殊偏好。營(yíng)養(yǎng)：主要依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況判斷。測(cè)體重是臨床慣用檢驗(yàn)方法之一。

護(hù)理查體專題知識(shí)講座第13頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容3、姿勢(shì)：軀干端正，肢體活動(dòng)靈活適度。如疲勞、情緒低落可出現(xiàn)肩重、彎背、拖拉蹣跚；腹痛則捧腹而行。4、面容：急性面容、慢性面容、脫水面容、二尖瓣面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容等5、表情：正常、冷淡、煩躁不安、痛苦、憂郁等。6、體位：自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位7、步態(tài)：正常、異常步態(tài)（蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、間歇性跛行等。

護(hù)理查體專題知識(shí)講座第14頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容8、皮膚評(píng)定：1）顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素從容等。2）溫度：正常、增高、冰涼等。3）濕度：正常、濕潤(rùn)、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見于休克和虛脫；夜間睡后出汗為盜汗見于結(jié)核；無(wú)汗皮膚異常干燥見于維生素A缺乏、尿毒癥、脫水等。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第15頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容4）水腫：分凹陷性水腫和非凹陷性水腫。據(jù)程度可分為輕、中、重三度。輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均見顯著水腫，指壓后可出現(xiàn)顯著或較深組織下陷，平復(fù)遲緩。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚擔(dān)心發(fā)亮，甚至有液體滲出。另外，胸腹腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第16頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容5）彈性：正常、減弱。與年紀(jì)、營(yíng)養(yǎng)情況、皮下脂肪及組織間隙含液量相關(guān)。6）皮疹：有、無(wú)。觀察皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色，有沒有瘙癢及脫屑等。注意有沒有皮下出血、皮膚完整性等。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第17頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容（三）頭部評(píng)定：1、頭顱評(píng)定：觀察頭顱大小、外形、有沒有運(yùn)動(dòng)異常及頭皮損傷和脫發(fā)等。2、眼評(píng)定：（1）眼瞼：有沒有水腫和閉合障礙。（2）結(jié)膜：有沒有充血、蒼白、出血點(diǎn)及沙眼。（3）鞏膜：在自然光線下有沒有黃染。（4）眼球：有沒有突出、下陷和震顫，檢驗(yàn)眼球運(yùn)動(dòng)。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第18頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容3、口評(píng)定：唇顏色、是否濕潤(rùn)、有沒有裂口、皰疹；口腔黏膜顏色，有沒有出血點(diǎn)和潰瘍；牙齦有沒有出血及萎縮；有沒有義齒；舌是否濕潤(rùn)、有沒有偏斜；舌苔量及顏色；口腔氣味等。4、耳部評(píng)定：耳廓外形，外耳道有沒有溢液。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第19頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容(四）胸部評(píng)定：胸廓：正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，額面呈橢圓形。病理胸廓：扁平胸（前后徑短小于左右徑二分之一）；桶狀胸（前后徑和左右徑相等）；佝僂病胸（雞胸、漏斗胸）及胸廓一側(cè)變形、脊柱畸形等。肺部檢驗(yàn)：注意呼吸運(yùn)動(dòng)類型；有沒有呼吸困難；呼吸頻率、深度。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第20頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容（五）腹部評(píng)定：腹部外形：正常腹部雙側(cè)對(duì)稱、平坦。局部膨隆見于腫塊，內(nèi)臟腫大，炎性包塊；全腹膨隆見于腹腔積液，腹內(nèi)脹氣，腹腔內(nèi)巨大腫塊；腹部凹陷見于脫水及消瘦者；腹外形如舟狀，稱舟狀腹，見于惡病質(zhì)。觸診：檢驗(yàn)腹壁擔(dān)心度、壓痛、反跳痛。聽診：腸鳴音。正常4-5次/分，全腹均可聞及。大于10次見于機(jī)械性腸梗阻；小于3-5次或無(wú)腸鳴音見于麻痹性腸梗阻。護(hù)理查體專題知識(shí)講座第21頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)意識(shí)狀態(tài)：大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功效活動(dòng)綜合表現(xiàn),即對(duì)環(huán)境知覺狀態(tài)。意識(shí)障礙：個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)一個(gè)精神狀態(tài)。臨床分為嗜睡、意識(shí)含糊、昏睡、昏迷。嗜睡：最輕意識(shí)障礙，病人處于連續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒，醒后能正確回答下列問題,但反應(yīng)遲鈍，停頓刺激后又入睡.

護(hù)理查體專題知識(shí)講座第22頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容意識(shí)含糊：較嗜睡深一個(gè)意識(shí)障礙，患者時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。昏睡：病人處于熟睡狀態(tài),不易喚醒，在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，醒時(shí)答話含糊或答非所問，停頓刺激后很快又入睡。淺昏迷：意識(shí)大部分喪失;無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，各種反射可存在，BP,P,R無(wú)顯著改變,可有大小便異常。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失，BP,P,R有改變，大小便異常。

護(hù)理查體專題知識(shí)講座第23頁(yè)護(hù)理查體內(nèi)容2、瞳孔：瞳孔大小與對(duì)稱性：正常瞳孔直徑2—5mm,兩側(cè)等大等圓。

雙側(cè)瞳孔縮小:有機(jī)磷,氯丙嗪,嗎啡等中毒;單側(cè)瞳孔縮小:同側(cè)小腦幕裂孔疝早期;雙側(cè)瞳孔散大:顱內(nèi)壓增高,阿托品中毒等;單側(cè)瞳孔散大:同側(cè)小腦幕裂孔疝進(jìn)展期;瞳孔形狀：正常瞳孔呈圓形。

形狀改變?？梢蜓劭萍膊∫l(fā)，瞳孔呈橢圓形:青光眼；呈不規(guī)則形:虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)：正常瞳