醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表（樣表）

醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表（參考模板）申請單位：XXXX申請時(shí)間：XXXX年XX月XX日填寫說明一、本表采用打印版，要求內(nèi)容真實(shí)。二、“申請業(yè)務(wù)內(nèi)容”一欄是指開展“門診”、“住院”或“門診+住院”。三、“醫(yī)保職能部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)管理的部門。

醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址XX社會(huì)統(tǒng)一信用代碼XX所有制形式XX執(zhí)業(yè)許可證號(hào)XX主管部門XX經(jīng)營性質(zhì)XX正式運(yùn)營時(shí)間XX批準(zhǔn)床位數(shù)XX經(jīng)營面積XX基本賬戶開戶銀行及賬號(hào)XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級XX法定代表人XX聯(lián)系電話XXXXXXXXXX身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXX實(shí)際控制人（主要負(fù)責(zé)人）XX聯(lián)系電話XXXXXXXXXX身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXX主管醫(yī)保工作負(fù)責(zé)人XXX聯(lián)系電話XXXXXXXXXX醫(yī)保職能部門聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXXXXXXXXX在職職工人數(shù)XX在本單位購買社保、醫(yī)保人數(shù)XX申請業(yè)務(wù)內(nèi)容住院?門診□衛(wèi)技人員匯總情況（以注冊人員為準(zhǔn)）人數(shù)第一注冊地在本機(jī)構(gòu)的人數(shù)醫(yī)生XXXX護(hù)士XXXX醫(yī)技XXXX藥師XXXX合計(jì)XXXXX科室設(shè)置、醫(yī)護(hù)人員（以注冊人員為準(zhǔn)）、病床數(shù)情況科室住院開放床位數(shù)醫(yī)生人數(shù)（其中第一注冊地在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)）護(hù)士人數(shù)其他XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX大型醫(yī)療設(shè)備信息品種型號(hào)及數(shù)量購買年月有效期XXXXXXXXXXX申請承諾本機(jī)構(gòu)自愿申請承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障有關(guān)管理規(guī)定，對所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有虛假不實(shí)，本機(jī)構(gòu)將承擔(dān)由此帶來的一切法律、經(jīng)濟(jì)等方面的后果及責(zé)任。本機(jī)構(gòu)已認(rèn)真閱讀國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)申請定點(diǎn)相關(guān)要求，不具有第十二條不予受理情形；已認(rèn)真閱讀xxx醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理要求，承諾在申請納入?yún)f(xié)議管理后嚴(yán)格遵守協(xié)議各項(xiàng)管理規(guī)定。法定代表人簽字：XXX單位蓋章XXXX年XX月XX日聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXXXX