冠心病合理用藥指南解讀

冠心病合理用藥指南解讀第1頁(yè)/共14頁(yè)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì)Ref：《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志》2016年第8卷第6期指導(dǎo)委員會(huì)主任委員：霍勇撰寫(xiě)委員會(huì)主任委員：韓雅玲周玉杰霍勇撰寫(xiě)委員會(huì)副主任委員：葛均波于波馬依彤陳紀(jì)言馬穎艷趙昕趙迎新劉巍劉曉麗第2頁(yè)/共14頁(yè)《冠心病合理用藥指南》結(jié)構(gòu)1冠心病概述2冠心病用藥分類3

急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南4慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南5微血管性心絞痛6無(wú)癥狀性心肌缺血7冠心病特殊合并癥的用藥治療原則8冠心病特殊類型的用藥治療原則9冠心病常用藥物用藥小結(jié)第3頁(yè)/共14頁(yè)STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能夠開(kāi)展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇，不能開(kāi)展急診PCI的基層醫(yī)院或存在急診PCI禁忌的患者可首選靜脈溶栓?！豆谛牟『侠碛盟幹改稀氛勅芩ㄖ委焹r(jià)值第4頁(yè)/共14頁(yè)分代原則：依據(jù)溶栓藥物依據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)的改進(jìn)分代第一代溶栓藥物以鏈激酶和尿激酶為代表。鏈激酶可促使游離的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶溶解纖維蛋白，其特點(diǎn)是溶栓能力強(qiáng)，缺點(diǎn)為特異性差、易發(fā)生出血、過(guò)敏等不良反應(yīng)；第二代溶栓藥物以組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）為代表，包括重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶原等，此類藥物常與抗凝藥物聯(lián)合使用，溶栓能力較第一代溶栓藥物進(jìn)一步提高，且特異性好，不良反應(yīng)少；第三代溶栓藥物運(yùn)用基因和蛋白質(zhì)工程技術(shù)在其特異性溶栓等方面進(jìn)行改進(jìn)，代表藥物包括：瑞替普酶、替奈普酶（TNK-tPA）等，特點(diǎn)為溶栓開(kāi)通快速、有效率高、半衰期長(zhǎng)等；第四代溶栓藥物主要為血漿纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）抑制劑，從海洋微生物中提取，可抑制血小板脫顆粒，使血漿中t-PA濃度升高，增強(qiáng)溶栓活性，其特點(diǎn)為可口服、給藥半衰期長(zhǎng)、不良反應(yīng)少，但目前仍處于試驗(yàn)階段，尚未開(kāi)發(fā)用于臨床?！豆谛牟『侠碛盟幹改稀氛勅芩ㄋ幬锓执舭凑者@個(gè)分代原則，普佑克在第三代（基因工程技術(shù)的改進(jìn)和半衰期的延長(zhǎng)）第5頁(yè)/共14頁(yè)①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲[美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南列為Ⅰ類適應(yīng)證]。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓＜100mmHg）或心率增快（＞100次/分）的患者治療意義更大。②ST段抬高，年齡＞75歲，對(duì)此類患者，無(wú)論是否采取溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）。③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間為12～24小時(shí)，溶栓治療獲益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者中，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。④高危STEMI，就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，此類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性腦卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)此類患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)此類患者若有條件應(yīng)考慮直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）或支架置入術(shù)（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。⑤雖有ST段抬高，但起病時(shí)間＞24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張采取溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證）?！豆谛牟『侠碛盟幹改稀放c溶栓適應(yīng)癥第6頁(yè)/共14頁(yè)《冠心病合理用藥指南》與溶栓禁忌癥①既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；④可疑主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2～3，已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾在不能壓迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；第7頁(yè)/共14頁(yè)《冠心病合理用藥指南》與溶栓藥物常用的溶栓藥物包括：尿激酶、鏈激酶、rt-PA、尿激酶原（普佑克）和瑞替普酶。第8頁(yè)/共14頁(yè)重組人尿激酶原：是我國(guó)擁有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國(guó)家Ⅰ類新藥（普佑克），在Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究中，TIMI2～3級(jí)血流應(yīng)用本品開(kāi)通率達(dá)78.5%，其中TIMI3級(jí)血流開(kāi)通率達(dá)60.75%，其腦出血和死亡率明顯低于尿激酶對(duì)照組。劑量及用法：總劑量為50mg，首先溶解20mg重組人尿激酶原于10ml生理鹽水中，于3分鐘內(nèi)靜脈注射，其余30mg以90ml生理鹽水溶解后于30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢?！豆谛牟『侠碛盟幹改稀穼?duì)普佑克描述第9頁(yè)/共14頁(yè)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3～12小時(shí)行溶栓治療，療效較直接PCI差，但仍能獲益。發(fā)病12～24小時(shí)，如仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)的ST段抬高，溶栓治療仍然有效。STEMI發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，挽救的心肌越多。理想的目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓?！豆谛牟『侠碛盟幹改稀穼?duì)溶栓時(shí)間描述第10頁(yè)/共14