十二指腸球部潰瘍穿孔護(hù)理查房

十二指腸球部潰瘍穿孔護(hù)理查房第1頁(yè)/共33頁(yè)十二指腸球部潰瘍穿孔個(gè)案查房第2頁(yè)/共33頁(yè)查房流程護(hù)士長(zhǎng)主持并作案例簡(jiǎn)介責(zé)任護(hù)士報(bào)告病案匯報(bào)個(gè)案護(hù)理計(jì)劃床邊查看病人互動(dòng)護(hù)士長(zhǎng)做查房小結(jié)第3頁(yè)/共33頁(yè)病情簡(jiǎn)介第4頁(yè)/共33頁(yè)病情簡(jiǎn)介23床朱小平男42歲診斷十二指腸球部潰瘍穿孔住院號(hào)201303342第5頁(yè)/共33頁(yè)病情簡(jiǎn)介患者三小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，并漸感全腹疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣急，休息后腹痛無(wú)明顯緩解，即來(lái)我院急診就診，查腹部CT考慮上消化道穿孔，擬“上消化道穿孔”收住入院。第6頁(yè)/共33頁(yè)病情簡(jiǎn)介生命體征T：36.6℃P：110次/分R：20次/分

BP：130/100mmHg血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.45（4.0—10.0×10^9/L）淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)6.22（20.00—50.00%）心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速第7頁(yè)/共33頁(yè)治療全麻下行十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)＋皮管引流術(shù)吸氧心電監(jiān)護(hù)胃腸減壓保留導(dǎo)尿腹腔皮管引流第8頁(yè)/共33頁(yè)治療消炎：奧硝唑，左氧抑酸：奧西康化痰：沐舒坦?fàn)I養(yǎng)：環(huán)磷腺苷、萊美活力、復(fù)合輔酶活血：丹參川芎補(bǔ)液：5%葡萄糖、0.9%氯化鈉第9頁(yè)/共33頁(yè)02-11痰液粘稠，不易咳出，予霧化吸入02-12停保留導(dǎo)尿02-15停腹腔皮管引流一根02-16停腹腔皮管引流，胃腸減壓現(xiàn)術(shù)后第8天，二級(jí)，禁食第10頁(yè)/共33頁(yè)護(hù)理計(jì)劃第11頁(yè)/共33頁(yè)護(hù)理問(wèn)題1焦慮、恐懼——與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)2引流失效的可能——與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)3舒適度的改變——與疼痛有關(guān)4自理能力下降——與手術(shù)后傷口疼痛、置引流管有關(guān)5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量——與禁食、胃腸減壓有關(guān)第12頁(yè)/共33頁(yè)6體液不足——與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出液、嘔吐有關(guān)7清理呼吸道無(wú)效——與痰液粘稠、不易咳出有關(guān)8潛在并發(fā)癥-腹腔膿腫、感染、休克、腸瘺等——與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)9知識(shí)缺乏——缺乏術(shù)后保健康復(fù)知識(shí)第13頁(yè)/共33頁(yè)護(hù)理目標(biāo)1患者焦慮和恐懼心理減輕，配合手術(shù)及治療2患者腹腔皮管、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿均通暢、有效3患者主訴不適感減輕或消失4患者五天后部分生活自理5患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善6患者體液不足狀況得到改善第14頁(yè)/共33頁(yè)7患者能有效咳嗽排痰8術(shù)后不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時(shí)治療與處理9患者能掌握本疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)第15頁(yè)/共33頁(yè)護(hù)理措施

—術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：解釋手術(shù)方式、注意事項(xiàng)等，安慰患者，消除其恐懼心理飲食護(hù)理：禁食，行胃腸減壓嚴(yán)密觀察病情變化，觀察病人的生命體征、腹痛情況術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：備皮、安置尿管、更換病員服、采集血標(biāo)本第16頁(yè)/共33頁(yè)護(hù)理措施

—術(shù)后護(hù)理搬運(yùn)患者至病床，規(guī)范交接病情、物品等臥位：麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸引起窒息；生命體征平穩(wěn)后予半臥位監(jiān)測(cè)生命體征：監(jiān)測(cè)P、R、BP、SPO2每小時(shí)一次，常規(guī)6h后1次/2h×4次→1次/4h×2次根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧第17頁(yè)/共33頁(yè)管道護(hù)理：1、妥善固定，防止引流管自行滑脫，指導(dǎo)病人勿牽拉引流管，翻身時(shí)應(yīng)先將引流管固定穩(wěn)妥2、標(biāo)識(shí)醒目，上下對(duì)應(yīng)3、保持引流管通暢、有效，避免管道扭曲、折疊、阻塞，定時(shí)擠壓引流管4、記錄引流液的色、質(zhì)、量、性狀，如有異常立即匯報(bào)醫(yī)生5、定期更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作第18頁(yè)/共33頁(yè)6、告知患者下床活動(dòng)時(shí)保持腹腔皮管引流袋低于切口平面7、告知患者胃管的重要性，切勿自行拔出，膠布注意正確粘連，確保牢固，每班檢查胃管安置的長(zhǎng)度第19頁(yè)/共33頁(yè)

飲食護(hù)理：禁食期間由靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、拔除胃管后，當(dāng)天可少量飲水及進(jìn)食流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普食；少量多餐，少食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，忌生冷、硬和刺激性食物第20頁(yè)/共33頁(yè)切口護(hù)理：觀察并記錄傷口有無(wú)滲血、滲液，若有，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并更換敷料觀察腹部體征，有無(wú)腹痛腹脹等第21頁(yè)/共33頁(yè)活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)床上翻身、有效咳嗽、排痰，深呼吸；鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，術(shù)后第2天鼓勵(lì)下床活動(dòng)，根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量。第22頁(yè)/共33頁(yè)基礎(chǔ)護(hù)理：禁食期間做好口腔護(hù)理，每天兩次會(huì)陰擦洗，每日兩次保持床單元清潔，保持患者舒適，定期更換病員服第23頁(yè)/共33頁(yè)心理護(hù)理：解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方案及治療過(guò)程用熱情的態(tài)度，和藹的語(yǔ)言，良好的服務(wù)給予安慰和勸導(dǎo)使其了解病情，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極配合治療和護(hù)理。第24頁(yè)/共33頁(yè)評(píng)價(jià)患者焦慮、恐懼心理減輕，配合治療及護(hù)理各引流有效，胃腸減壓、保留導(dǎo)尿已停止患者自感舒適，疼痛減輕患者生活能部分自理患者營(yíng)養(yǎng)均衡患者體液平衡得以維持無(wú)并發(fā)癥發(fā)生患者了解術(shù)后康復(fù)保健知識(shí)第25頁(yè)/共33頁(yè)床邊查看病人第26頁(yè)/共33頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)健康教育保持樂(lè)觀心態(tài)，合理休息，適度活動(dòng)，避免勞累或受涼飲食指導(dǎo):飲食定時(shí)定量，少食多餐，宜清淡、忌過(guò)甜，避免生冷、辛辣等刺激性食物，戒煙、限酒保持大便通暢遵醫(yī)囑服用助消化藥物遵醫(yī)囑復(fù)診，如有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐等及時(shí)就診第27頁(yè)/共33頁(yè)互動(dòng)第28頁(yè)/共33頁(yè)

出現(xiàn)潰瘍大出血時(shí)要做哪些方面的病情觀察？觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓，根據(jù)患者病情調(diào)整監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間觀察神志變化了解嘔血和黑便情況并記錄，判斷出血量觀察皮膚顏色和溫度注意有無(wú)周圍循環(huán)衰竭癥狀，如頭暈、心悸、口渴和暈厥等癥狀觀察有無(wú)便意和腸鳴音亢進(jìn)等便血先兆記錄每小時(shí)尿量觀察紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞容積值的變化監(jiān)測(cè)中心靜脈壓第29頁(yè)/共33頁(yè)

如何估計(jì)潰瘍出血量？出血量大于5~1ml，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每天出血量50~100ml可引起黑便胃內(nèi)積血250~300ml可引起嘔血一次出血量超過(guò)400~500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、出冷汗、乏力等短期內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或患者全血量的20%，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的癥狀，如心率增快、血壓下降第30頁(yè)/共33頁(yè)

如何鑒別胃潰瘍與十二指腸潰瘍？