撤除維生醫(yī)療之法律和倫理議題

撤除維生醫(yī)療之法律與倫理議題報告者︰一般內(nèi)科許聯(lián)輝醫(yī)師主持人︰一般內(nèi)科陳志成主任2020/11/41案例摘要病患為65歲男性，有高血壓之病史且無規(guī)則控制。於95年5月15日因顱內(nèi)出血由急診插管治療，並於當天緊急手術治療。病人於手術後呈現(xiàn)重度昏迷，在神經(jīng)加護病房醫(yī)師與家屬討論氣切手術之必要性，家屬已拒絕此手術治療，在95年6月10日因為無法脫離呼吸器及重度昏迷(E1VEM4)，轉(zhuǎn)入呼吸照護中心，準備計劃拔管和脫離呼吸器。2020/11/42討論主題一：對於此病人，在倫理層面持續(xù)治療是否為無效治療2020/11/43家庭背景病患為一家之主，平時在市場賣東西維生，收入微薄，家中並無積蓄。病患的老婆職業(yè)是工人，收入也很少，他們育有三個小孩，分別在大學(男孩)及高中就讀(二個女孩)，老大就讀夜間部並且打工幫忙家中開銷。2020/11/44轉(zhuǎn)入呼吸照護中心之情形(1)由於病患在呼吸照護中心持續(xù)呈現(xiàn)重度昏迷，但脫離呼吸器之指數(shù)(RSI)良好，病患嘗試T形管呼吸，其呼吸形態(tài)也很好。因此與家屬討論拔管之問題，若無法拔管或失敗，下一步便下轉(zhuǎn)慢性呼吸照護病房。我們主動照會社工幫忙解決經(jīng)濟問題。2020/11/45討論主題二：對於此病人，在法律層面是否可撤除維生醫(yī)療？2020/11/46轉(zhuǎn)入呼吸照護中心之情形(2)因家屬考慮很久並同意拔管，但因經(jīng)濟問題及小孩教育花費，不同意病患拔管失敗後再插管。其間曾就法律層面問題與他老婆討論再插管問題，她堅持不同意再插管。2020/11/47轉(zhuǎn)入呼吸照護中心之情形病患於95年6月28日因脫離呼吸器之指數(shù)(RSI)良好，病患嘗試T形管呼吸，但是其呼吸形態(tài)並不好。因先前與其家屬討論要當天拔管，而且也強調(diào)其失敗率，但家屬仍然堅持拔管，家屬也都準備接受病患即將往生，因此醫(yī)生決定拔管。病患在五小時後因上呼吸道狹窄而呼吸急促，家屬隨後辦理自動出院。2020/11/48討論主題三：對於此病人，在經(jīng)濟層面，若家屬執(zhí)意要將錢省下來培養(yǎng)小孩而不要再花費於此病人，你會同意家屬而拔管嗎？2020/11/49討論主題四：對於病人治療若無法同意其家屬而拔管，若家屬執(zhí)意要自動出院可否？2020/11/410討論主題五：在健保缺錢的情況，醫(yī)師若堅持不拔管而下轉(zhuǎn)慢性呼吸照護病房，是否合乎情理法？2020/11/411討論主題六：你覺得醫(yī)師處理妥當嗎？2020/11/412討論主題七：對於慢性呼吸衰竭病人，何種情形可撤除維生醫(yī)療，尤其對於重度昏迷及長期臥床之老人？2020/11/413重癥病患照護之倫理特殊性

一群與死亡近身搏鬥的病患

病患之治療目標可能隨病情變化而轉(zhuǎn)變生命長度與生命品質(zhì)間的交換(tradeoff)病患決定能力(capacity,competence)之判定病患失能時的決定約束之使用2020/11/414倫理原則及病患基本權益Beauchamp及Childress於1979年提出生命倫理學的四原則方法1.尊重自主(respectforautonomy)

認具決定能力病患應有權選擇，決定其所偏好之照護。2.不傷害(nonmaleficence)

自希波克拉底(Hippocrates)以降，『不傷害』原則一直是西方醫(yī)學倫理的重要傳統(tǒng)。如何平衡利益與傷害以創(chuàng)造病患最大福祉，乃是不傷害原則最基本的考量

3.行善(beneficence)醫(yī)療專業(yè)有義務提升病患的健康福祉。4.正義(justice):追求對相衝突的主張?zhí)峁┖虾醯赖碌慕鉀Q方法，以達到對於社會上各種負擔、利益或資源能有公平合理的分配。

2020/11/415不予急救醫(yī)囑無效醫(yī)療不予急救醫(yī)囑和『無效醫(yī)療』的概念息息相關醫(yī)師必須盡全力救治病人』的初確義務可以被凌駕

無效醫(yī)療可以區(qū)分為嚴格定義的無效醫(yī)療(strictdefinitionsoffutility)』和『寬鬆定義的無效醫(yī)療(loosedefinitionsoffutilty)』兩種

1.嚴格定義的無效醫(yī)療;屬於醫(yī)師的專業(yè)判斷範圍2.寬鬆定義的無效醫(yī)療;，則涉及個人價值觀及資源分配等問題，無法由醫(yī)師單方面決定，必須與病患或代理人充分溝通，以達成共識。2020/11/416病患施以CPR常是臨床倫理爭議之所在

最理想的做法，是在病患仍有決定能力，而可預見這樣的情境發(fā)生時，醫(yī)師就事先與病患討論不予急救醫(yī)囑問題或請病患指定代理人，在日後代理其決定;而如果醫(yī)師無法在病患有決定能力時與之討論，那醫(yī)師便應與代理人交換意見、根據(jù)病患的價值選擇，做出決定。

2020/11/417英美『不予急救醫(yī)囑』相關的規(guī)範緊急狀況之下，保全病患生命總是第－優(yōu)先考量英國醫(yī)學會的心肺復甦術相關決定』中規(guī)定：對於未明確表示意圖的患者，必須假定為傾向接受心肺復甦術美國醫(yī)學會的倫理規(guī)範中也規(guī)定，除非和患者的意願或最佳利益相違背，否則應該施行心肺復甦術

落實行善原則在下列情況下適合考量不予施行CPR：不太可能成功不符合病患具決定能力時所表達意願之記CPR不符合一有效的醫(yī)療預囑(生前預囑)急救可能帶來的生命延續(xù)和品質(zhì)非屬病患的最佳利益2020/11/418Doyal輿Wilsher不予急救醫(yī)囑的處理模武

2020/11/419最近親屬一、配偶。二、直系血親卑親屬。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親?2020/11/420我國關於『不予急救醫(yī)囑』的法律規(guī)定不施行CPR，應符合下列規(guī)定：由二位醫(yī)師診斷確為末期病人

應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其去定代理人之同意安寧緩和醫(yī)療條例為尊重不可治癒末期病人之醫(yī)療意願及保障其權益，特制定本條例爭議1.何謂『不可治癒末期病人』的定義，醫(yī)護人員、病患、家屬、社會大眾便可能有不同之觀感2.病患不屬於該法令定義下之不可治癒病人，而病患卻表明不願接受積極急救措施2020/11/421失能病患的醫(yī)療決定預立醫(yī)囑(advancedirectives)

1.口頭的預立醫(yī)囑

口頭告訴親友自己在特定情況下治療方式跟醫(yī)師討論2.書面的預立醫(yī)囑

優(yōu)點是明確反映病患本人的意願及喜好

缺點則是比較沒有彈性3.『預立醫(yī)囑』本身的限制替代判斷(SubstitutedJudgment)

代理人根據(jù)他對病患的瞭解，推斷若病患街有決定能力，在此情形中會如何抉擇。最佳利益

由於替代判斷充滿高度推測性，因此很多時候醫(yī)師?代理人根據(jù)病患的最佳利益做決定。2020/11/422預立醫(yī)囑、代理決定的法源與現(xiàn)況衛(wèi)生署亦公布了『預立及選擇安寧緩和醫(yī)療意願書』?！侯A立及不施行心肺復甦術意願書』?！翰皇┬行姆螐彤d術同意書』及『預立醫(yī)療委任代理人委任書』六種格式。惟以上意願書或預立意願書都限於疾病末期的情形，因此單是罹患阿茲海默癥、肺炎或是敗血癥，都不符合、末期病人』的定義。若病患選擇在非疾病末期時拒絕接受救命性的治療，醫(yī)師應不應該施以治療？2020/11/423維生治療(Life-Sustainingtreatment)之界定

『安樂死(euthanasia)』，『醫(yī)師協(xié)助自殺(physician-assistedsuicide)』及『撤除維生醫(yī)療(withdrawinglife-sustainingtreatment)』1.安樂死與醫(yī)師協(xié)助自殺基本上的意圖是在結(jié)束病患生命2.撤除維生醫(yī)療之意圖卻不是意圖病患死亡，但死亡是可預見的認為一項行為必須符合以下四個要件，在倫理上才是善的：1.行為本身並非道德上不允許的2.壞結(jié)果只是可預見的(tobeforeseen)，但並沒有被意圖(tobeintended)3.壞結(jié)果不能與好結(jié)果不相稱4.壞結(jié)果並不是達成好結(jié)果的手段2020/11/424英美醫(yī)學會對撤除維生醫(yī)療的看法病患的自主與利益是撤除維生系統(tǒng)與否的重大考量英國醫(yī)學會指出：

醫(yī)學的目的在恢復或增進病患健康，俾使其獲得利益或減少傷害，如果無法達到這個目標，治療的正當性便隨之消失，停止或撤回治療並不違法，也不違背倫理原則。美國醫(yī)學會對撤除維生醫(yī)療決定的建議是：

有決定能力的成年病患，可對自身失能時是否希望撤除維生醫(yī)療做出預先同意，也可依據(jù)州法指定決定代理人;若接受維生醫(yī)療的病患不具決定能力，則可尋求其決定代理人之意見;若病患事先並未指定決定代理人，則病患家屬可以為其做出代理決定。2020/11/425撤除維生醫(yī)療的我國法律層面我國安寧緩和醫(yī)療條例目前將『安寧緩和醫(yī)療』界定為『為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫(yī)療照護，或不施行心肺復甦術』。條例內(nèi)容基本上規(guī)定：『二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書，或預立決定代理人。若病患經(jīng)醫(yī)師診斷為末期病人，且陷入意識昏迷或無法清楚表達意願，其意願書得由最近親屬出具同意書代替，但同意書不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反』末期病人出具之文件稱為『意願書』，最近親屬所出具的文件稱為『同意書』。2020/11/426撤除維生醫(yī)療之困難許多不施予急救之『同意書』往往是在病患尚未意