新產(chǎn)程圖與產(chǎn)程處理(業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)范本)

新產(chǎn)程圖與產(chǎn)程處理2017-06-02

產(chǎn)程圖的歷史新產(chǎn)程圖產(chǎn)程處理主要內(nèi)容產(chǎn)程圖的歷史Friedman于1954年依據(jù)500例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行描記，闡明白健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線，在全球廣泛運用。1972年P(guān)hilpott與Castle舉薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，將Friedman的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工具，以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化。我國教科書始終將活躍期定義為宮口擴(kuò)張3cm到宮口開全，健康初產(chǎn)婦平均4h，不超過8h。臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)(8-4-1原則)。

第一產(chǎn)程：宮口擴(kuò)張期 潛藏期加速期 活躍期最大加速期 減速期

其次產(chǎn)程：胎兒娩出期

第三產(chǎn)程：胎盤娩出期臨產(chǎn)有規(guī)律且漸漸增加的子宮收縮,同時伴隨宮頸管進(jìn)行性消逝,宮口擴(kuò)張和胎先露下降。用冷靜藥物不能抑制宮縮。

WHO舉薦的產(chǎn)程圖中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊）第2版2002年，279傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn)孕前及孕期BMI偏高母體年齡偏大體力勞動減少無痛分娩的比例增多胎兒體重的增加引產(chǎn)人群及適應(yīng)證增多新的問題2010年ZhangJ等對美國19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩的正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程的回顧性探討顯示：不論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開大6cm前產(chǎn)程均呈現(xiàn)緩慢的進(jìn)展；宮口從4cm擴(kuò)張到5cm可能須要6h以上；從5cm擴(kuò)張到6cm可能須要3h以上。2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組提出“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識”新的探討—產(chǎn)程時限ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7P0有最長、弧度相對小的產(chǎn)程曲線，沒有明顯陡峭的點經(jīng)產(chǎn)婦潛藏期與活躍期區(qū)分較P0明顯活躍期后沒有明顯減速期新的探討—產(chǎn)程時限95％P0在宮口開＜6cm進(jìn)展慢但仍可經(jīng)陰道分娩隨產(chǎn)程進(jìn)展，P0開45cm需＞6h而56cm需＞3h6cm之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相像而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7P0第一產(chǎn)程可達(dá)20h以上;P0從宮口開4cm到宮口開全，所需時間中位數(shù)5.3h;

第95百分位數(shù)為16.4h;ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7新的探討—產(chǎn)程時限

產(chǎn)程時限圖A：開3cm入院，6cm前緩慢，6cm后快速進(jìn)展。B：6cm時加縮宮素，經(jīng)10h+仍無進(jìn)展，可能產(chǎn)程停滯。C：5cm入院，經(jīng)3h達(dá)6cm，13h后開近全但超過95th百分位線ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7美國新產(chǎn)程圖的特點不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計學(xué)探討為階梯式而非線性95th百分位時限相當(dāng)于處理線但留意個體化分析本產(chǎn)程圖允許＜6cm前進(jìn)展緩慢如6cm后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險建議在宮口在4、5、6cm無擴(kuò)張的時限為6、3、2h只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰狀況都好就可以接著視察問題適合中國人群的新產(chǎn)程圖？活躍期的界定—宮口開3cm？4cm？6cm？潛藏期的處理以及活躍期延長的診斷和處理？第一產(chǎn)程–潛藏期潛藏期延長（初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h），可能是難產(chǎn)的最早信號，但并不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后且至少賜予縮宮素靜脈滴注12-18h，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但照舊有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。第一產(chǎn)程--活躍期活躍期：以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)記。活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6cm如宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6h可診斷活躍期停滯；活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。留意：未提及活躍期延長,正常狀況下，活躍期宮口擴(kuò)張速度可低于0.5cm/h。初產(chǎn)婦如行硬脊膜外阻滯，其次產(chǎn)程超過4h產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷其次產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，其次產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷。經(jīng)產(chǎn)婦如行硬脊膜外阻滯，其次產(chǎn)程超過3h產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷其次產(chǎn)程延長如無硬脊膜外阻滯，其次產(chǎn)程超過2h無進(jìn)展則可以診斷。其次產(chǎn)程延長由閱歷豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是平安的，激勵對陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。當(dāng)胎頭下降異樣時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎方位進(jìn)行評估，必要時進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。良好的孕期保健，嚴(yán)密的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦的全身狀況及心理精神因素假臨產(chǎn)時賜予適當(dāng)休息在潛藏期避開人工破膜，最大程度削減由于人為因素導(dǎo)致的難產(chǎn)臨產(chǎn)的標(biāo)記帶有較強(qiáng)的主觀性，避開在產(chǎn)程的潛藏期診斷難產(chǎn)充分利用新產(chǎn)程圖，正確評價產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)程處理：難產(chǎn)的預(yù)防產(chǎn)程的主動處理病人教化臨產(chǎn)的精確診斷產(chǎn)程中持續(xù)支持助產(chǎn)士及陪產(chǎn)患者參與決策產(chǎn)程中自由體位陪產(chǎn)及心理支持特殊重要讓孕婦感受到愛和平安產(chǎn)程的主動處理供應(yīng)多種鎮(zhèn)痛方法：體位、呼吸減痛、穴位按摩、硬膜外鎮(zhèn)痛耐性處理進(jìn)展緩慢者潛藏期盡量保證患者休息人工破膜—目的？時機(jī)？催產(chǎn)素—高劑量or小劑量？產(chǎn)程停滯的評估—宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成或者顱骨重疊上級醫(yī)師做決策—充分評估、知情同意病因產(chǎn)力：宮縮乏力最常見緣由產(chǎn)道：入口異樣是常見緣由胎兒：胎位（枕后位、枕橫位）產(chǎn)婦精神心理因素：過度焦慮，驚惶，進(jìn)食不足，消耗增加臨產(chǎn)時間的確定：留意原發(fā)性宮縮乏力/假臨產(chǎn)區(qū)分第一產(chǎn)程：潛藏期延長一般處理：膀胱充盈？頭盆不稱？評估宮縮，加強(qiáng)支持治療。充分休息：冷靜哌替啶（杜冷?。┞?lián)合異丙嗪（非那根）分娩鎮(zhèn)痛：第一其次產(chǎn)程的延長，增加胎方位異樣的發(fā)生率增加縮宮素應(yīng)用機(jī)率，是否增加剖宮產(chǎn)率，仍有爭議。人工破膜：潛藏期的破膜，并不會顯著促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，不建議潛藏期人工破膜。活躍期舉薦?？s宮素應(yīng)用：充分休息及鎮(zhèn)痛為前提，產(chǎn)程停滯因?qū)m縮乏力導(dǎo)致，可協(xié)作人工破膜，破膜后無母嬰異樣，至少靜滴12-18h，無改善考慮助產(chǎn)失敗。潛藏期延長主動處理后產(chǎn)程無進(jìn)展，考慮是否有頭盆不稱。冷靜與休息后加強(qiáng)宮縮。（不協(xié)調(diào)性）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力/產(chǎn)婦乏累：哌替啶100mg肌注+東莨菪堿0.3g皮下注射，避開過度干預(yù)，多數(shù)休息后2-4小時進(jìn)入產(chǎn)程。加強(qiáng)宮縮的方法（協(xié)調(diào)性）人工破膜催產(chǎn)素靜滴安定靜脈推注：軟化宮頸，適用于宮口擴(kuò)張緩慢及宮頸水腫時，與催產(chǎn)素聯(lián)用效果更佳。宮縮乏力:解除頭盆不稱或胎位異樣有效應(yīng)用縮宮素：第一產(chǎn)程考慮剖宮產(chǎn)前，至少應(yīng)賜予縮宮素應(yīng)用4小時，宮縮3-4次/10分鐘，宮縮壓力達(dá)到或超過100Motevideo單位。足月自然臨產(chǎn)而產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的初產(chǎn)婦，縮宮素應(yīng)用4小時能使陰道分娩率達(dá)80%，經(jīng)產(chǎn)婦比率達(dá)95%。若出現(xiàn)胎兒或產(chǎn)婦緊急狀況，剛好早期干預(yù)剖宮產(chǎn)。主動干預(yù)指征孕婦極度疲乏，P＞100次/分，體溫＞37.8℃少尿，心情失控胎兒：反復(fù)變異減速或晚期減速，羊水糞染，胎心剖宮產(chǎn)指征充分試產(chǎn)及處理，胎頭始終不連接產(chǎn)程主動處理無進(jìn)展，考慮頭盆不稱產(chǎn)婦異樣或胎兒宮內(nèi)窘迫，短時間不能經(jīng)陰道分娩潛藏期延長病因：產(chǎn)力：繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)道：多見中骨盆水平異樣，也見于入口平面異樣胎兒：枕后位，枕橫位多見同時關(guān)注胎先露下降，胎先露下降阻滯或者延緩（初＜1cm/h；經(jīng)＜2cm/h）應(yīng)重視。活躍期出現(xiàn)異樣主動處理，活躍期停滯剖宮產(chǎn)指征。活躍期異樣：活躍期停滯冷靜：地西泮，2小時內(nèi)有分娩可能者禁用；活躍期異樣是難產(chǎn)的信號，多數(shù)難產(chǎn)在此期間表現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)測主動處理。剖宮產(chǎn)指征：孕婦異樣，胎兒宮內(nèi)窘迫等，短期內(nèi)不能陰道分娩；胎頭停滯于+2或+2以上，考慮頭盆不稱；活躍期停滯主動處理無進(jìn)展?；钴S期異樣處理：同潛藏期活躍期處理留意事項新產(chǎn)程圖允許活躍期前宮口進(jìn)展慢，但活躍期后如進(jìn)展慢應(yīng)考慮異樣。警惕持續(xù)性枕后位和持續(xù)性枕橫位，多伴有繼發(fā)性宮縮乏力、骨盆異樣、胎兒偏大等問題存在，造成產(chǎn)程異樣，特殊是活躍期或其次產(chǎn)程異樣。其次產(chǎn)程處理變更母體位置其次