心臟檢查視觸叩

關于心臟檢查視觸叩第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四概述運用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質、部位及程度．在臨床上具有重要的意義。盡管現代心血管檢查方法的進展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為基本方法，每個醫(yī)學生必須熟練掌握。第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四檢查的注意事項一般采取仰臥位或坐位；環(huán)境應安靜，對于雜音的聽診尤為重要；光線最好是來源于左側，室溫不低于20℃；受檢者應充分坦露胸部，絕不可隔著衣服聽診；檢查者應全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不茍地仔細檢查，以便全面分析。第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四教學目的與要求：比較準確地叩出心界掌握第1、2心音產生機理、鑒別，了解其增強、減弱的意義熟悉雜音的產生機理、臨床意義。掌握聽診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。熟悉常見心律失常的聽診特點第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四心臟體表投影第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四一、心臟視診

Inspectionoftheheart心臟視診要點：檢查者站在病人右側，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動和隆起視診心尖搏動時，兩眼視線應與心尖區(qū)呈切線位置。第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側相應部位對稱，無異常隆起及凹陷。異常情況：先天性心臟病或兒童時期即患風濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時，使正在發(fā)育中的左側前胸壁受壓而向外隆起；大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿；雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(二)心尖搏動的定義

心尖主要由左室構成。心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應部位，使局部助間組織向外搏動，稱為心尖搏動(apicalimpulse)。第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(二)正常心尖搏動1．正常心尖搏動

位置在第5肋間左鎖骨中線內0.5-1.0cm處，范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。一般明顯可見，肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見。第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(二)心尖搏動改變

2.心尖搏動的改變主要是心尖搏動位置、強弱及范圍的改變。

(1)心尖搏動位置的改變:

生理條件下，心尖搏動的位置可因體位改變和體型不同有所變化。仰臥時，心尖搏動略上移；左側臥位，心尖搏動可左移2-3cm；右側臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時，心臟橫位，心尖搏動向上外移，可達第4助間；瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移，可達第6肋間。第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(二)病理性心尖搏動

病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因發(fā)生改變：1)心臟疾病：

左室增大，心尖搏動向左下移位。右室增大：心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側擴大。右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動的鏡相位置。第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(二)病理性心尖搏動2)胸部疾?。?/p>

一側胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側，心尖搏動隨之稍向健側移位；一側肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側移位，心尖搏動亦隨之稍向患側移動。側臥位時，心尖搏動如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應移位。3)腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，使腹內壓增高，膈肌位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動位置上移。第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(二)心尖搏動強度及范圍的變化1)生理條件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時，心尖搏動減弱，搏動范圍也減??；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時，心尖搏動強，范圍也較大。此外，在劇烈運動或情緒激動時，由于心搏有力和心率加快，心尖搏動也可增強。2)病理條件下的變化：心尖搏動增強：見于左室肥厚、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥厚心尖搏動明顯增強。心尖搏動減弱：心肌病變(急性心肌梗死、心肌病等)心尖搏動減弱；心包積液、右側胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四負性心尖搏動負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內陷者，稱為負性心尖搏動(inwardimpulse)，見于粘連性心包炎，由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。此現象又稱Broadbent征。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉位，左室向后移位，亦可出現負性心尖搏動。第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(三)心前區(qū)異常搏動1．胸骨左緣第2肋間搏動見于肺動脈高壓，有時也可見于正常青年人。2．胸骨左緣第3-4肋間搏動見于右心室肥厚。第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四3．劍突下搏動

見于各種原因引起的右心室肥大時，亦可見于腹主動脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動增強則為右心室搏動，搏動減弱則為腹主動脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓．如搏動沖擊指尖且吸氣時增強，則為右心室搏動；如搏動沖擊掌面且吸氣時減弱，則為腹主動脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動可能是正常腹主動肋搏動傳導所致，鑒別方法同上。4.胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。(三)心前區(qū)異常搏動第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四右心室搏動與腹主動脈搏動的鑒別右心室搏動主動脈搏動

深吸氣時增強減弱劍突下深觸診搏動沖擊手指末端搏動沖擊手指掌面第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四二、心臟觸診

Palpationoftheheart心臟觸診應與視診密切聯系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側，檢查心尖搏動常用2-4指指腹。第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準確，尤其在視診看不清心尖搏動的情況下，必須進行觸診方能確定。當左室肥厚時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥厚的可靠體征。由于心尖搏動外向運動標志著心室收縮期，內向運動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏動外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動。(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四震顫(thrill)是指用于觸診時感覺到的一種細小振動，此振動與貓在安逸時產生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質性心血管病的特征性體征之一。其產生機制與雜音相同，系由于血流經狹窄的瓣膜口或關閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產生振動傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強，但過度狹窄則無震顫。(二)震顫的定義第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四震顫具有重要的臨床意義如觸及震顫則可肯定有器質性心臟病，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關閉不全時，震顫較少見。不同類型的病變，震顫出現的時期亦不同。按出現的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。(二)心前區(qū)震顫的臨床意義第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(二)心前區(qū)震顫的臨床意義第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(二)震顫與雜音震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產生機制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音越響．震顫越強；但聽到雜音不一定能觸到震顫．這是因為人體對聲波振動頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動較敏感，聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動頻率超過可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動感。產生機制是心包膜發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產生振動，胸壁觸診可感知。觸診特點：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。臨床意義按震顫部位和時期而不同(三)心包摩擦感第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對濁音。三、心臟叩診

Percussionoftheheart第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因為相對濁音界反映心臟的實際大小，具有重要的臨床意義。相對濁音界第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四①遵循一定順序心臟叩診的順序

先左后右由下而上由外向內心臟叩診要領第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四②采取適當手法心界叩診的方法與采取的體位有關。病人坐位時，檢查者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)病人仰臥時，檢查者立于病人右側，則左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。③叩診力度適中:根據病人胖瘦采取適當力度叩診，用力要均勻，過強與過輕叩診均不能正確叩出心界大小。心臟叩診要領叩診心臟濁音界時板指的位置第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強點外2—3cm處開始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標記，如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間。右界叩診時先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標記。用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。叩診方法第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達第5肋間。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8-9cm。(一)正常心濁音界第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(一)正常成人心臟相對濁音界左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四心左界第2肋間處相當于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。主動脈與左室交接處向內凹陷，稱為心腰。右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；(二)心濁音界各部的組成第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四心上界相當于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段；下界由右室及左室心尖部組成。(二)心濁音界各部的組成第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四1．心臟本身因素(1)左心室增大：

心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(2)右心室增大

輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大，顯著增大時相對濁音界向左右擴大，圍心臟長軸發(fā)生順鐘向轉位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。(三)心濁音界改變及其臨床意義第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四右心室重度增大第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(3)雙心室增大

心濁音界向兩側擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。(三)心濁音界改變及其臨床意義第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四雙心室增大：呈球形

第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(4)左心房增大

顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴大。(三)心濁音界改變及其臨床意義第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四(5)左心房及肺動脈擴大

胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。(三