心臟病人剖宮產(chǎn)風(fēng)險評估與麻醉管理

關(guān)于心臟病人剖宮產(chǎn)風(fēng)險評估與麻醉管理第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四2目前整個醫(yī)療狀況分析中國近年來的剖宮產(chǎn)率驟升37-60%心臟病的孕產(chǎn)婦機率增加心臟病孕產(chǎn)婦風(fēng)險、死亡率7-10％社會醫(yī)療環(huán)境惡劣人們觀點與理念扭曲：選時辰，，，麻醉醫(yī)生的風(fēng)險與無奈：手術(shù)很簡單，拿出孩子很快的，，，，而主要麻醉危險，，，，第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四3麻醉醫(yī)生之困惑與無奈安全質(zhì)量效益第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四4心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？心臟疾病孕婦自身的生理性改變與心臟功能關(guān)系？此類病人的剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險評估？此類病人最嚴(yán)重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？麻醉管理在此類病人中的要求及關(guān)鍵麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)關(guān)系圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四5孕婦患有心臟疾病種類產(chǎn)婦死亡的三大原因妊娠合并心臟病妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后出血合并風(fēng)濕性心臟病最常見，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最為多見，在中國孕產(chǎn)婦死亡占第二位第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四6孕婦患有心臟疾病種類風(fēng)濕性心臟病：主要二尖瓣病變?yōu)槎嘁娤忍煨孕呐K?。悍?、室缺、PDA等心肌病：主要是心肌炎、特發(fā)、肥厚心肌病等妊娠期綜合征伴發(fā)高血壓等：先兆子癇第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四7各類心臟病的共同點心臟瓣膜病變：通過瓣膜的血流發(fā)生異常引起心腔的（容量和/或壓力）負(fù)荷異常；進一步發(fā)展而導(dǎo)致心輸出量下降先天類：心臟血液流出通道口異常及后期導(dǎo)致肺高壓、心肌收縮力降低心肌?。盒募∈湛s力和心臟起搏點異常缺血性心臟?。貉豕┬枋Ш?/p>

機體（麻醉醫(yī)生）：通過各種代償機制盡量維持有效的心輸出量第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四8妊娠不同時期孕婦生理病理變化

與自身特點第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四9妊娠不同時期孕婦自身特點CO:10-12W升高;20-24W達高峰，增加30-40%;產(chǎn)后2W恢復(fù)心跳速度:10次/min血容量:6-10W增加，32-34W達高峰，增長30-50%,RBC增長18%，血漿量增長50%左右,形成“生理性貧血”氧消耗量增加20%；子宮增大致橫隔抬高-RV壓力增加－加重心臟負(fù)擔(dān)第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四10妊娠不同時期孕婦自身特點循環(huán)血量增加體循環(huán)阻力增加肺阻力增加心臟做功增加心臟能量及氧消耗增加每次宮縮300-500m1血液進人血循環(huán)，每次宮縮增加LAP15%，CO增加20%，MAP增加10%；CO累積增加40%-60%第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四11妊娠不同時期孕婦自身特點宮縮疼痛刺激下！??！第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四12妊娠不同時期孕婦心肌缺血第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四13妊娠不同時期孕婦心臟AF第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四14妊娠不同時期孕婦心律失常第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四15風(fēng)險評估第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四16風(fēng)險評估了解病史：休息、活動病情發(fā)展：藥物干預(yù)情況相應(yīng)檢查：超聲、胸片、聽診、造影等目前孕婦身體狀態(tài)需要進一步檢查評估目前孕婦綜合耐受與危險性心功能、ASA分級、METs值第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四17Fiveriskfactors252completedpregnanciesinpatientswithcardiacdiseasePriorcardiacevents:heartfailure,transientischaemicattackorstrokePriorarrhythmias:symptomaticbrady-ortachy-arrhythmiarequiringtherapyNewYorkfunctional>classIIorthepresenceofcyanosis.Valvularoroutflowtractobstruction(aorticvalveareaoflessthan1.5cm2ormitralvalveareaoflessthan2cm2.Leftventricularoutflowtractpressuregradientofmorethan30mmHgEF<40%第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四18Fiveriskindexpredictiveofpoormaternalandfetaloutcome:PriorcardiaceventPoorNYHAfunctionalclassorcyanosisLeftheartobstructionSystemicventriculardysfunctionlowerAPGARscoresandlowerbirthweightSubhamayGhosh.AnestheticManagementforCesareanDeliveryinaPatientwithSevereAorticStenosisandSevereObesity.OBESSURG(2011)第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四19Classificationofvalvularheartlesionsaccordingtomaternal,fetalandneonatalrisk

LowmaternalandfetalriskHighmaternalandfetalriskHighmaternalriskHighneonatalrisk主動脈瓣狹窄(<50mmHg)左室功能正常嚴(yán)重主動脈狹窄和/或全身病變LVEF<40%)母親年齡<20yror>35yr主動脈瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常主動脈瓣返流NYHAclassIIIorIV既往有心衰整個妊娠期間抗凝治療二尖瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常二尖瓣返流NYHAclassIIIorIVsymptoms既往有暈厥；心衰；卒中妊娠期吸煙史二尖瓣輕中度狹窄>1.5cm2,gradient<5mmHg)無PH二尖瓣狹窄NYHAclassII,III,orIVsymptoms

復(fù)雜妊娠二尖瓣脫垂和/或輕度返流左心室功能正常主動脈瓣、二尖瓣等導(dǎo)致肺動脈高壓>75%ofsystemicpressures

輕中度肺動脈瓣狹窄主動脈瓣、二尖瓣等導(dǎo)致,(EF<40%)母體紫紺；(NYHAclassIIIorIV)

Table1:ModifiedfromReimoldandRutherford11第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四20表1體能狀態(tài)評估1MET能在室內(nèi)活動，生活自理，每小時3.2～4.8km速度走1～2街區(qū)4MET*能在家中干活（清潔工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8km4METS能上一樓或上小山坡，以每小時6.4km速度平地行走或每小時走6.4km.能短距離跑步或干重活，（拖地板或搬家具等），能參加中等度體育活動（打高爾夫、保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球等）。10METS參加較強的運動（游泳、單打網(wǎng)球、打籃球、踢足球、或滑雪等）*心臟患者施行非心臟手術(shù)＜4MET，則患者耐受力差，手術(shù)危險性較大，＞4METS，則臨床危險性較少第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四21安靜、坐位時能量消耗為基礎(chǔ)，表達各種活動時對能量代謝水平1MET=VO23.5ml/kg/min

<5METS---65歲以下的患者預(yù)后不良

5METS----日?；顒邮芟蓿毙孕墓；謴?fù)

10METS---正常健康水平

13METS---即使運動試驗陽性，預(yù)后仍然良好

18METS---有氧運動員

22METS---高水平運動員

代謝當(dāng)量的判斷意義第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四22代謝當(dāng)量的判斷意義

MET量化心衰病人的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)

心功能-------------------------代謝當(dāng)量

Ⅰ級：-------------------------≥7

Ⅱ級：-------------------------≥5，＜7

Ⅲ級：-------------------------≥2，＜5

Ⅳ級：-------------------------＜2

ElkayamU,etal.Cardiacevaluationduringpregnancy.In:ElkayamU,GleicherN(eds).CardiacProblemsinPregnancy.3rded.NewYork:Wiley-Liss;1998:pp39-53第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四23二尖瓣口面積：正常成人二尖瓣口面積 4-6cm2輕度狹窄 1.5-2.0cm2中度狹窄 1.0-1.5cm2重度狹窄 <1.0cm2左房容量負(fù)荷增加左室容量負(fù)荷不足二尖瓣狹窄的主要問題第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四24二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度分級及對妊娠的耐受情況見表第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四25二尖瓣狹窄的主要問題

第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四26二尖瓣關(guān)閉不全第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四27二尖瓣狹窄病理生理改變第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四28二尖瓣狹窄病理生理改變

左房容量負(fù)荷增加和左房壓力增加肺循環(huán)回流受阻

LAP 18mmHg 肺瘀血

LAP 25-30mmHg肺水腫肺循環(huán)高壓 肺靜脈高壓 被動性肺動脈壓升高 肺小動脈痙攣、內(nèi)膜增生和肌層肥厚 慢性肺動脈高壓 右室肥厚擴大第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四29心功能疲勞胸痛心悸聲嘶喉返神經(jīng)受壓所致 擴大的左房 增粗的肺動脈凝血功能凝血功能亢進 左房血栓患者多見凝血功能下降 右心衰致肝瘀血二尖瓣狹窄病理生理改變第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四30

術(shù)前評估－術(shù)前用藥情況強心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四31

A. 維持充足的血容量

B. 避免心動過速

C. 避免加重肺循環(huán)高壓

麻醉管理第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四32

瓣膜/先天性心臟病圍術(shù)期麻醉管理的原則避免加重已經(jīng)異常的容量和/或壓力負(fù)荷利用和保護機體的各種代償機制，盡量維持有效的前向心輸出量盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四33心肌病圍術(shù)期麻醉管理的原則

維持有效起搏點保證一定的心排量備好異常心率處理方案維護氧供需平衡第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四34缺血性心臟病圍術(shù)期麻醉管理的原則

了解心臟供血實情維持氧供需平衡確保氧供，減少氧耗備好提供心肌氧供方案第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四35原則：心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況 術(shù)前控制心室率、最大限度維持有效心排量；術(shù)中：維持循環(huán)穩(wěn)定、滿足臟器氧供術(shù)畢：結(jié)合產(chǎn)科分娩后的生理病理特點進行調(diào)整與處理；

關(guān)鍵：圍術(shù)期急性心衰、肺水腫、低氧血癥、胎兒窒息、、、、、

多學(xué)科協(xié)助：麻醉、產(chǎn)科、心臟、新生兒科醫(yī)師共同配合

麻醉方法與選擇第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四36麻醉方法的選擇首選連續(xù)硬膜外麻醉(L1-2)硬膜外麻醉的益處：(1)有效控制術(shù)中室率(2)降低左心室后負(fù)荷增加CO，降低LAP,減輕肺淤血，改善氧合(3)避免全身麻醉對心肌的抑制(4)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低術(shù)后心衰危險第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四37麻醉方法與選擇690例妊娠合并心臟病，482例陰道分娩，8例臨產(chǎn)時或產(chǎn)后發(fā)生心衰導(dǎo)致死亡，剖宮產(chǎn)205例無死亡首推連續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)點：鎮(zhèn)痛效果好肌肉松弛不影響子宮胎盤的血流量不加重心臟前后負(fù)荷：擴張部分內(nèi)臟及下肢血管，使回心血量減少，避免心衰

第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四38首推連續(xù)硬膜外麻醉

缺點：端坐呼吸體位全身水腫超體重－穿刺成功率低妊娠特點致麻醉平面難以控制血壓與氧合掌控操作過程病情變化坐位優(yōu)于側(cè)臥位

第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四39麻醉方法與選擇－全身麻醉

靜脈麻醉：先天性心臟病，尤其不能采用吸入麻醉病人，如心臟功能差和肺血流少的發(fā)紺型先天性心臟病病人常用的藥物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、嗎啡、依托咪酯吸入麻醉：抑制心肌，降低心排出量，使心室排空能力受限。心功能差或疾病嚴(yán)重的病人，不應(yīng)使用吸入麻醉麻醉誘導(dǎo)肌松藥：一般不透過胎盤，考慮起效、持續(xù)時間及代謝、肝腎功能、低蛋白血癥、貧血等因素司考林、順式阿曲庫銨等第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四40全身麻醉的步驟1.誘導(dǎo)前1h口服抗酸藥，西咪替丁2.產(chǎn)婦左側(cè)傾斜30°3.誘導(dǎo)前充分給氧（流量大于6L/min）4.手術(shù)各項準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后才開始麻醉誘導(dǎo)，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時間5.靜脈麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚,維庫溴銨)最好不要用麻醉性鎮(zhèn)痛藥6.避免過度通氣7.胎兒取出后，立即加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥

吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四41妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉左心衰竭的原因：風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病、擴張性心肌病、先天性心臟病等麻醉方式的選擇需要考慮三方面：

1.手術(shù)目的是為了產(chǎn)出胎兒還是終止妊娠，以及胎兒是否足月

2.選擇全身麻醉是否對胎兒有影響，是否對孕婦的心功能有抑制作用

3.有無硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉，能否減輕病人心衰癥狀第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四42心衰患者低血壓處理如術(shù)前容量控制導(dǎo)致麻醉后出現(xiàn)低血壓，可據(jù)CVP及PAWP適當(dāng)補液如硬膜外麻醉：局麻藥中加入適當(dāng)血管活性藥物術(shù)中應(yīng)持續(xù)面罩吸氧，并準(zhǔn)備插管靜脈持續(xù)小劑量輸注血管活性藥，支持心肌收縮力；滴定苯腎上腺素直至血壓達到理想水平MS等腹部沙袋、下肢止血帶第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四43術(shù)中管理－穩(wěn)定血液動力學(xué)避免有下列作用的藥物 引起心動過速 增加肺血管阻力 降低前負(fù)荷 抑制心肌收縮力積極治療心動過速，無論是竇性還是房顫 盡量維持竇性心律術(shù)中做好新生兒搶救準(zhǔn)備第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四44高碳酸血癥低氧血癥任何可引起肺血管收縮的藥物疼痛誘發(fā)交感興奮：PECA、PICA避免誘發(fā)肺循環(huán)壓力增高的因素第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四45術(shù)后治療－心臟方面積極糾正預(yù)防心衰，改善心肌收縮力，常需用正性肌力藥物: 雖然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO增加降低重癥肺動脈高壓用肺動脈擴張藥以減輕右心后負(fù)荷 硝普鈉 硝酸甘油

NO主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四46

術(shù)后心衰、電解質(zhì)、低蛋白血癥等－管理關(guān)鍵強心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑輸血白蛋白第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四47心臟病人孕婦分娩，究竟選擇何種方式？－取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況－剖宮產(chǎn)心臟疾病孕