急救醫(yī)學異位妊娠

關(guān)于急救醫(yī)學異位妊娠第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

涵義：凡孕卵在子宮體腔正常著床部位以外著床發(fā)育者，稱為異位妊娠（ectopicepregnancy)。第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)孕卵異位著床的部位不同可分為：

輸卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠子宮殘角妊娠臨床以輸卵管妊娠最常見，約占全部病例的95%左右，故本節(jié)主要介紹輸卵管妊娠。第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四異位妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸、殘角、宮角妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

SITESOFEPIMPLANTATION第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腹腔妊娠闊韌帶妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠間質(zhì)部妊娠峽部妊娠壺腹部妊娠傘部妊娠

輸卵管妊娠第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四西醫(yī)病因1、慢性輸卵管炎；2、輸卵管發(fā)育或功能異常；3、輸卵管絕育術(shù)后再通；4、宮內(nèi)節(jié)育器放置后；5、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；6、孕卵游走。第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

AMPULLARYPREGNANCY第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四輸卵管妊娠的變化

輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1.病史：停經(jīng)及早孕反應(yīng)，盆腔炎或不孕史2.臨床表現(xiàn)：未破損前可無明顯癥狀。

破損者多有停經(jīng)、下腹痛、不規(guī)則陰道流血三大癥狀（甚至暈厥）。3.檢查：全身/下腹

婦檢：未破損前/已破損后

輔查：血／尿HCG、血分析、B超、診刮+病理、后穹隆穿刺術(shù)、腹腔鏡檢查術(shù)等。診斷要點第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四UBLGS左附件異位妊娠B超第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四InscopeofLAP.AMPULLARYPREGNANCY

（LAP.FINDING）第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四R.AMPULLARYPREGNANCY（DURINGOPERATION）第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2、黃體破裂3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4、急性闌尾炎等。鑒別診斷第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急癥處理休克：吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護生命體征，術(shù)前準備及手術(shù)治療。酌情予生脈針、麗參針或參附針

中西醫(yī)結(jié)合治療！第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)證：

1.患者無明顯腹痛；

2.異位妊娠包塊最大直徑＜4cm；

3.血β-HCG＜2000miu/mL；

4.患者生命體征平穩(wěn)、無明顯腹腔內(nèi)出血體征。西醫(yī)治療保守治療第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

1mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受體拮抗劑。150mgP.O.qdx53.腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。治療方法第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)指征：1.停經(jīng)時間長，疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚胎繼續(xù)存活者；2.休克嚴重，內(nèi)出血量多或繼續(xù)出血，經(jīng)搶救而不易控制者；3.妊娠試驗持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長大，殺胚藥無效。手術(shù)治療第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)路徑：

1.剖腹探查術(shù)

2.腹腔鏡探查術(shù)手術(shù)方式：

1.輸卵管切除術(shù)

2.保守性手術(shù)第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)認識第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四實—宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，運送孕卵受阻，不能移行至子宮。虛—先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎氣虛，不能把孕卵及時運送至子宮。

病機本質(zhì)：少腹血瘀實證病因病機第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1氣虛血瘀腎氣虛弱中氣不足孕卵不能及時運達子宮氣滯血瘀胞脈不暢2氣滯血瘀運血無力血行瘀滯情志內(nèi)傷感染邪毒孕卵阻滯，不能運達子宮異位妊娠第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四實質(zhì)是少腹血瘀實證。未破損期和已破損期的包塊型屬癥證；已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血證陰陽離決（厥證、脫證）。

血瘀——既是因又是果第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四辨證論治異位妊娠主要是少腹血瘀實證，治療以活血化瘀為主。辨證治療的重點是動態(tài)觀察治療。非手術(shù)治療的關(guān)鍵:

1.及早診斷；

2.殺胚。可參考HCG、B超等動態(tài)觀察療效。第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

主要證候：可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢或可觸及一側(cè)附件軟性包塊，壓痛，妊娠試驗（+）或弱陽性。舌正常，苔薄白，脈弦滑。

治法：活血化瘀、消癥殺胚。

方藥：宮外孕Ⅱ號方+蜈蚣、全蝎、紫草丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)未破損期第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1.休克型：輸卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（參急癥處理）

主要癥候：突發(fā)下腹劇痛，肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷或冷汗淋瀝，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時煩躁不安，脈微欲絕或細數(shù)無力。有腹部及婦科檢查體佂。治法：益氣固脫，活血祛瘀。

方藥：生脈散合宮外孕I號方。

人參麥冬五味子丹參赤芍桃仁

已破損期第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

2.不穩(wěn)定型:

破損時間不長，病情不穩(wěn)定，有再次內(nèi)出血可能。

主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但漸輕，少量陰道出血，婦檢可捫到附件邊界不清的包塊，或頭暈疲乏，血壓平穩(wěn)。舌正?；虻?，苔薄白，脈細緩。

治法：活血化瘀，佐以益氣。

方藥：宮外孕I號方+黨參、黃芪。第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

3.包塊型：破損時間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊。

主要證候：盆腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止。舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細澀。

治法：活血祛瘀消癥。方藥：宮外孕Ⅱ號方。第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1.雙柏散/消癥散外敷雙下腹；側(cè)柏葉60g黃柏30g大黃60g薄荷30g澤蘭30g2.復方毛冬青灌腸液保留灌腸；3.復方丹參針靜滴；4.血府逐瘀口服液。適應(yīng)證：異位妊娠包塊型。其他治療第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)歸與預后預防及調(diào)攝

1.治療盆腔炎；

2.減少宮腔操作；

3.對有盆腔炎、不孕、曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意；

4.異位妊娠術(shù)后積極抗炎。第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四病例女性，30歲，于1999年5月4日因突然右下腹劇痛2小時，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進行抗炎治療，癥狀進行性加重，出現(xiàn)脈搏細數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次，請婦產(chǎn)科會診。平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日型，現(xiàn)停經(jīng)45天，一周前開始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經(jīng)量。飲食佳，二便正常。繼往無胃痛史，2年前患過“盆腔炎”。G2P1人流1。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四查體T：36.5℃，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般狀態(tài)差，神智淡漠，面色蒼白，心肺聽診未及雜音。腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛（±），無明顯肌緊張，移動性濁音（+）婦檢：外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陰道流血，宮頸光滑，常大，有明顯舉擺痛。后穹隆飽滿，宮體稍大，軟，右附件區(qū)觸痛明顯。第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查血常規(guī)：WBC11.1×109/L，HGB121g/L