急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔

關(guān)于急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容1.熟悉心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔概念2.了解其病理生理、臨床表現(xiàn)及治療3.病例介紹4.主要護理診斷及護理措施第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死后室間隔穿孔：急性心肌梗死后室間隔發(fā)生缺血并出現(xiàn)破裂導(dǎo)致的繼發(fā)性室間隔缺損。未經(jīng)治療的心肌梗死有24%死于24小時以內(nèi)，1周內(nèi)死亡50%，2周內(nèi)65%,8周內(nèi)80%，存活1年以上的患者僅7%。概念第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

發(fā)病率和危險因素

發(fā)病率：急性心肌梗死（AMI)后室間隔穿孔（VSR)的發(fā)病率約為1%~2%,占心肌梗死后早期死亡的5%。溶栓治療可使梗死心肌得到再灌注，讓發(fā)病率降到0.2%~0.34%。危險因素：女性、高齡（≥60歲）、高血壓、初發(fā)AMI及既往無明顯心絞痛史（男性:女性=3:2）。

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病理生理

引起室間隔穿孔的機制尚不十分清楚急性心肌梗死后后凝固性壞死嗜中性粒細胞壞死區(qū)溶解酶第3-5天凋亡后釋放加速梗死心肌破壞導(dǎo)致室間隔穿孔第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

病理生理

AMI并發(fā)VSR發(fā)生后血液從左心室向右心室分流右心室容量負荷肺血流肺淤血左心室容量負荷左右心室明顯壓力階差加重增加加重引起第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

病理生理此外，AMI后全身小血管，尤其微動脈和毛細血管程代償性收縮狀態(tài)，增加了體循環(huán)的阻力，促使左向右分流量進一步增加。當發(fā)生左心力衰竭時，收縮壓下降，可使左向右的分流速度下降，分流量也相應(yīng)減少，持續(xù)的低心排最終會導(dǎo)致外周器官的功能衰竭。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)。2.體征：在心前區(qū)胸骨左緣可以聞及突然出現(xiàn)的粗糙的全收縮期雜音，并且觸及震顫，雜音可以向左腋下或者心尖部傳導(dǎo)。1.癥狀：心肌梗死后室間隔穿孔有明確的急性心肌梗死病史，多數(shù)病人有陣發(fā)性胸悶、胸痛，最主要的是由心衰及心源性休克導(dǎo)致的血壓下降，四肢厥冷，循環(huán)不穩(wěn)定，胸悶、氣短、呼吸困難，不能平臥，少尿、脾腫大等。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查1、心電圖：ST段抬高，T波倒置，Q波形成等典型心肌梗死的表現(xiàn)，部分患者可以出現(xiàn)不同程度的房、室傳導(dǎo)阻滯。2、胸部X線平片：可以看見肺動脈段凸出，雙肺血增多，左、右心室增大。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

實驗室檢查3、超聲心動圖：了解心臟功能，顯示室間隔穿孔的大小、部位和心室間隔過血分流量。4、冠狀動脈造影：有助于了解冠狀動脈病變數(shù)目和程度，對于判斷是否需要同期施行冠狀動脈分流移植術(shù)可提供重要資料。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查5、心室造影：有助于了解心室間隔穿孔的位置和數(shù)目，了解心室功能狀況和判斷有無二尖瓣關(guān)閉不全及輕重程度。6、右心導(dǎo)管檢查：左心室水平可發(fā)現(xiàn)血氧含量增高，肺循環(huán)血流量超過體循環(huán)血流量1倍以上，肺動脈壓升高。

第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四診斷和鑒別診斷

室間隔穿孔需與乳頭肌梗死，斷裂引致的二尖瓣關(guān)閉不全相鑒別，二者病史、臨床癥狀和體征相似，但急性二尖瓣關(guān)閉不全常引起肺水腫的臨床癥狀；產(chǎn)生的雜音常位于心尖區(qū)傳導(dǎo)到腋部，很少伴有震顫；心電圖檢查常顯示后外側(cè)心肌缺血征象；右心導(dǎo)管檢查在心室水平無左向右分流；肺微嵌壓顯示左心房壓力增高；壓力曲線呈現(xiàn)高尖的V波。第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

治療內(nèi)科治療：室間隔穿孔后未產(chǎn)生嚴重的血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為心排血量未明顯減少，無心源性休克征象，沒有肺靜脈壓力升高的癥狀，腎功能良好，尿量未減少，腎功能正常，可嚴密觀察病情，給予內(nèi)科治療。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

治療外科治療：發(fā)病后血流動力學(xué)發(fā)生急驟改變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現(xiàn)心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調(diào)等癥狀時，則必需盡早在主動脈球囊反搏術(shù)的支持下施行外科手術(shù)。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四病例介紹患者程計中，男，52歲，主訴3月初出現(xiàn)突發(fā)心前區(qū)緊縮感，放射至頸、咽、下頜，持續(xù)3~5分鐘，休息后緩解，未在意，之后于第二日再次出現(xiàn)以上癥狀，持續(xù)未緩解，急診入當?shù)蒯t(yī)院治療，為求進一步治療3月29日來我院心內(nèi)科就診后于4月7日為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科，入科時：T：36.2℃，P：90次╱分，Bp：100╱60mmHg。入科診斷：冠心病，急性前間壁心肌梗死，室間隔穿孔，心功能3~4級，高血壓3級。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四病例介紹心臟超聲顯示左室心尖部圓隆，室壁變薄，運動減弱，左室心尖部異常血流信號，左心、右室增大。心電圖：急性下壁、前壁、右心室心肌梗死，心臟核素檢查，靜息狀態(tài)下左室心尖部、部分前壁、前間壁及下壁血流灌注缺失，左室后壁心肌血流灌注減低等。第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四病例介紹

患者于4月10日在全麻體外循環(huán)下行室間隔缺損組織補片修補術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU，于4月13日由ICU轉(zhuǎn)回我科，于4月22日康復(fù)出院。

第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四病例介紹治療方案（入科后）抗感染（阿莫西林舒巴坦鈉）抗血小板（鹽酸替羅非班氯化鈉注射液）升壓（鹽酸多巴胺注射液180mg/50ml）強心利尿補鉀擴張冠狀動脈藥化痰

（從ICU轉(zhuǎn)回后）抗感染、營養(yǎng)心肌、止咳化痰、降壓、抗凝第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷及護理措施

術(shù)前1.心功能不全：與室間隔穿孔有關(guān)

（1）絕對臥床休息。

（2）遵醫(yī)囑給予強心利尿藥。

（3）記錄出入量，嚴格控制輸液速度。

（4）給予持續(xù)吸氧。2.自理能力缺陷：與心功能下降有關(guān)

（1）鼓勵病人進行床上能耐受的肢體活動。

（2）協(xié)助更換體位。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷及護理措施

（3）增加營養(yǎng)，以高蛋白、高維生素飲食。

（4）定時巡視病房。3、有跌倒墜床的危險：與患者活動力差有關(guān)

（1)加護床擋，懸掛警示標識。(2)加強宣教。(3)定時巡視病房。4.知識缺乏：與患者不了解自身疾病、擔心手術(shù)有關(guān)（1）給患者講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)前注意事項

（2）不放松對患者家屬的宣教。

第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷及護理措施

（3）將疾病相關(guān)知識滲透到日常護理當中，加強加深病人的理解。5.便秘：與活動少，絕對臥床有關(guān)

（1）指導(dǎo)患者多進食富含維生素的蔬菜和水果。

（2）告知患者排便時勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑給予開塞露等。

（3）盡量提供隱蔽的環(huán)境。

（4）嚴密監(jiān)測生命體征，尤其血壓的變化。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷及護理措施術(shù)后1.清理呼吸道無效：與無效的咳嗽方式有關(guān)

（1）按需給予翻身叩背，以利于清除痰液。

（2）指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽。(3）遵醫(yī)囑給予4╱日霧化吸入。2.有脫管的危險：與留置各管路有關(guān)

（1）翻身叩背時留有余富，避免牽拉。

（2）妥善固定。

（3）班班交接，查看外露刻度。

第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷及護理問題

（4）懸掛防脫管標識，及時填寫評估單。3.有出血的危險：與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)

（1）固定好各類管路，嚴密觀察傷口有無出血、滲血或手術(shù)部位有無血腫。

（2）嚴密監(jiān)測生命體征。（3）隨時觀察患者的口腔黏膜有無出血，出現(xiàn)血尿。

（4）如有出血情況，及時通知醫(yī)生。4.潛在并發(fā)癥：心律失常：與自身疾病有關(guān)

（1）嚴密監(jiān)測心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化。

第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷及護理問題（2）發(fā)現(xiàn)頻發(fā)的室性期前收縮及嚴重的房室傳到阻滯時，立即通知醫(yī)生。

（3）遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物時，警惕室顫和心臟停搏的發(fā)生。

（4）準備好急救物品。5.潛在并發(fā)癥：感染：與手術(shù)傷口、留置各管路有關(guān)

（1）嚴格執(zhí)行無菌操作，加強手衛(wèi)生。

（2）觀察傷口有無紅腫熱痛。

（3）定時開窗通風。

第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷及護理問題6、有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后臥床有關(guān)（1）保持床單位干燥、整潔、及時更換。(2