手足口病診療指南版解讀

關(guān)于手足口病診療指南版解讀第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四概念1，手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病2，多發(fā)生于夏秋季、多發(fā)生于5歲以下的學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下的嬰幼兒3，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹、潰瘍；少數(shù)患兒可引起腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、重癥心肌炎等致命性的并發(fā)癥4，無并發(fā)癥時(shí)病程短、呈自限性、病情輕、預(yù)后好；有并發(fā)癥時(shí)病程長(zhǎng)、病情重、病死率高第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)傳染源患者和隱性感染者、發(fā)病1周內(nèi)

傳播途徑呼吸道、消化道、密切接觸易感人群5歲以下（尤其3歲以下）為主第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

潛伏期：2~7天、沒有明顯的前驅(qū)癥狀普通病例：最為常見（99%以上

）、預(yù)后良好重癥病例：發(fā)病率低（不到1%）、死亡率高第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四首先表現(xiàn)為發(fā)熱（38-40℃、2-5天），常伴有咳嗽、流鼻涕、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀發(fā)熱的同時(shí)或發(fā)熱1-2天后，在患兒的口腔黏膜看到粟米樣斑丘疹或水皰，很快破潰形成潰瘍。由于疼痛感明顯，患兒常常煩躁、哭鬧、流口水、不吃奶口腔潰瘍1-2天后，在患兒的手掌、足底、臀部出現(xiàn)紅色斑丘疹，并迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榘捳?。皰疹?nèi)有混濁液體，皰疹周圍有炎性紅暈也有的患兒只有皮疹沒有發(fā)熱，或只表現(xiàn)為“皰疹性咽峽炎”但是絕大多數(shù)患兒在7-10天左右體溫下降了、皮疹消退了、病情恢復(fù)、預(yù)后良好

臨床表現(xiàn)第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

“4部曲”—手、足、口、臀

“4不像”

—不像水痘“4不特征”—不痛不像藥物疹不癢不像蚊蟲叮咬不結(jié)痂不像口唇牙齦皰疹不結(jié)疤

第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查

確定診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可診斷腸道病毒（COxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽性。分離出病毒。血清IgM抗體檢測(cè)陽性。血清IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高。第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四物理學(xué)檢查1，胸片：

可表現(xiàn)為雙肺紋理增粗模糊，呈網(wǎng)格狀、斑片狀陰影重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征2，磁共振：

神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主的異常改變3，心電圖：各導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波低平、雙向或倒置、Q-T間期延長(zhǎng)心律失常第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷

病原全身癥狀和其他特征皮疹特點(diǎn)發(fā)熱與皮疹的關(guān)系麻疹(rubeola)麻疹病毒卡他癥狀結(jié)膜炎、發(fā)熱Koplik斑紅色斑丘疹，特別的出疹順序，退疹后有色素沉著幾細(xì)小脫屑發(fā)熱3～4天，出疹時(shí)體溫更高風(fēng)疹(rubella)風(fēng)疹病毒耳后、頸后、枕后淋巴結(jié)腫大退疹后無色素沉著及脫屑發(fā)熱半天或一天后出疹幼兒急疹exanthemasubitum人皰疹病毒6型一般情況好，耳后、頸后、枕后淋巴結(jié)可腫大頸及軀干部多見，肘膝以下無皮疹,一天出齊，次日消退高熱3～5天，熱退疹出猩紅熱(scarletfever)乙型溶血性鏈球菌高熱，中毒癥狀重，咽峽炎、楊梅舌、口周蒼白圈、扁桃體炎皮膚彌漫充血，密集針尖大小丘疹，1周后全身大片脫皮發(fā)熱1～2天出疹，出疹時(shí)高熱第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四水痘

第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四風(fēng)疹

第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四麻疹

第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四治療（普通病例）重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動(dòng)或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合治療。病原治療：可酌情選用利巴韋林抗病毒治療：每天10-15mg/kg，分4次口服，療程5-7天；或每天10-15mg/kg，分2次給藥，每次靜滴20分鐘以上，療程3-7天。第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四手足口病診療指南（2018年版）第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四治療積極控制高熱。體溫超過38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；對(duì)乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。禁用阿司匹林，因其可引起Reye綜合征。有咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。繼發(fā)細(xì)菌感染者給予抗生素。

第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四治療保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有：

如無靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/

（kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速

度1～2mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。

第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四

重癥病例（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)）生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈白細(xì)胞計(jì)數(shù)快速血糖/血?dú)猓娊赓|(zhì)胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測(cè)第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四治療（重型）神經(jīng)系統(tǒng)受累：降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，必要時(shí)加用速尿。酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲潑尼松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分2～5天給予。其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四手足口病診療指南（2018年版）第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四治療小結(jié)初期（1-3天）：手足口；一般治療。腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動(dòng)、抽搐或無力；對(duì)癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用