醫(yī)學(xué)精品課件：11.1 GERD-

胃食管反流病

Gastroesophagealrefluxdisease,GERD姜政重慶醫(yī)科大學(xué)附一院消化內(nèi)科1

GERD是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管,引起的燒心、反酸、反食等癥狀,可引起反流性食管炎和咽喉氣道等食管以外的癥狀。一、概述

2RE:Refluxesophageaitis(反流性食管炎)指胃食管反流引起食管粘膜炎癥，主要臨床表現(xiàn)為胸骨后灼熱感與疼痛，可并發(fā)食管糜爛、消化性潰瘍或狹窄。NERD

non-erosiverefluxdisease:非糜爛性食管

Endoscopy-negativerefluxdisease內(nèi)鏡陰性GERD

（一）分型3

北京、上海調(diào)查顯示：癥狀發(fā)病率8.97%GERD發(fā)病率

5.77%RE發(fā)病率1.92%

潘國宗,中華消化1999;4

已成為危害人們健康的最常見疾病之一

（二）流行病學(xué)4二、病因及發(fā)病機(jī)制

由多種因素造成的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管攻擊作用的結(jié)果。5（一）食管抗反流機(jī)制減弱1、抗反流屏障減弱

食管抗反流屏障：下食管括約肌(loweresophagealsphincter,LES)膈肌腳膈食管韌帶食管與胃底間的銳角67

2、LES壓力下降

正?；A(chǔ)壓力10-30mmHg超過胃內(nèi)壓，足以防止胃內(nèi)容物向食管反流。

引起的LES不適當(dāng)松弛的原因:

a.某些胃腸激素：CCK、VIP、NO等

b.烈性酒、吸煙、巧克力等

c.食管賁門術(shù)后、腹水、肥胖、胃潴留

d.藥物:含孕酮的避孕藥、抗膽堿能藥物等

8

3、LES松弛

LES一過性松弛(transientLESrelaxation,TLESR)

是指非吞咽情況下LES發(fā)生自發(fā)性松弛,其松弛時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽時(shí)LES松弛,可持續(xù)8～10s。是引起胃食管反流的最主要因素。TLESRs增多的機(jī)制尚不清楚。

9（二）食管清除能力下降食管清除能力:食團(tuán)的重力作用食管體部的自發(fā)和繼發(fā)性蠕動(dòng)唾液的中和作用10（三）食管粘膜防御作用減弱上皮前因素：粘液層、不移動(dòng)水層粘液表面HCO3–上皮因素：上皮細(xì)胞間緊密連接上皮運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)細(xì)胞代謝功能上皮后因素：血液供應(yīng)11

（四）食管感覺異常食管感覺過敏（五）胃排空延遲（六）其他因素：妊娠、肥胖等12三、病理1999年組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①食管鱗狀上皮增生，包括基底細(xì)胞增生超過3層和上皮延伸；②粘膜固有層乳頭向表面延伸，達(dá)上皮層厚度的2/3，淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血和（或）出血；③上皮層內(nèi)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤；④粘膜糜爛或潰瘍形成，炎癥細(xì)胞浸潤，肉芽組織形成和（或）纖維化；⑤齒狀線RE可有鱗狀上皮細(xì)胞假上皮瘤性增生或纖維母細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，伴一定程度的細(xì)胞異型性，應(yīng)防止誤診為癌或肉瘤。13四、臨床表現(xiàn)（一）反流癥狀反酸、反食、噯氣飽餐后、平臥、軀體前傾時(shí)易發(fā)生（二）反流物刺激食管引起的癥狀

燒心、胸痛、吞咽痛、吞咽困難（三）食管外癥狀口咽喉癥狀：口干、口苦肺部表現(xiàn)：肺炎、哮喘14（四）并發(fā)癥上消化道出血食管狹窄Barrett’s食管

食管與胃交界的齒狀線2cm以上的鱗狀上皮被伴有腸化生的柱狀上皮取代，是食管腺癌的癌前病變。Barrett’s潰瘍：Barrett食管的發(fā)生潰瘍。注意：癥狀與疾病程度無相關(guān)，非典型癥狀和有食管外表現(xiàn)者更易患NERD1516

GERDBARRETTESO.CA17五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（一）內(nèi)鏡檢查診斷反流性食管炎的最準(zhǔn)確的方法，但不能排除GERD。

洛杉機(jī)磯分級(jí)(1994)級(jí)粘膜破損大小范圍A局限于粘膜皺<5mmB破損不連＞5mmC破損在頂部融合，不環(huán)繞全壁D破損相連呈環(huán)周≥75%1819（二）24小時(shí)食管pH檢測(cè)

目前已公認(rèn)為是診斷GERD的重要方法。比食管滴酸試驗(yàn)敏感。但對(duì)胃酸分泌過低，而有堿反流者失去診斷價(jià)值。（三）堿反流檢測(cè)Bilitec2000

通過檢測(cè)膽紅素確定有無堿反流20

（四）食管滴酸試驗(yàn)鑒別胸骨后疼痛

患者在單盲情況下坐位導(dǎo)入鼻胃管,固定在距鼻孔30cm，滴注生理鹽水10-20ml/15min，在以同樣的速度滴注0.1N鹽酸。食管炎活動(dòng)期在15min內(nèi)出現(xiàn)胸骨后燒灼感或胸痛，換用鹽水后可逐漸緩解。方法簡(jiǎn)單，適于基層。21（五）食管吞鋇X線檢查輕型常無陽性發(fā)現(xiàn)主要用與下列疾病的鑒別：食管裂孔疝、賁門失弛緩癥、食管癌、食管憩室（六）食管測(cè)壓

10-30mmHgLES基礎(chǔ)壓力

<10mmHg提示胃食管反流

正常人與GERD有重疊，因此不可靠。22（一）診斷

有胸骨后燒灼感/疼痛，或伴有反胃癥狀，常因仰臥、俯拾姿勢(shì)而加重，均應(yīng)考慮GERD可能。

（二）鑒別診斷

1、胸骨后疼痛：心絞痛、心梗

2、咽下困難：賁門失馳緩癥、食管癌六、診斷及鑒別診斷23質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)有效診斷，并有效治療。簡(jiǎn)便，無創(chuàng)，容易接受。費(fèi)效比低有助于診斷非典型GERD局限性GERD發(fā)病和膽汁等因子有關(guān)GERD發(fā)病和內(nèi)臟高敏性有關(guān)PPI1片bid,7天后癥狀緩解，可診斷敏感性82%~92%，特異性90%~95%24（一）一般治療

①少食多餐，少吃高脂餐。

②避免餐后平臥及睡前2-3小時(shí)內(nèi)進(jìn)餐

③避免使用降低LES的藥物，如抗膽堿能藥物、

多巴胺受體激動(dòng)劑等

④睡覺時(shí)床頭抬高15~20cm。

七、治療

治療目的：控制癥狀減少復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥252627（二）藥物治療

①抑酸治療

A.H2RA適于輕、中癥患者

能減少24小時(shí)胃酸分泌的50%~70%

1片bid×8~12周

B.

PPI

適于重癥患者

1片bid×8~12周28②促胃腸動(dòng)力藥增加LES壓力改善食管蠕動(dòng)功能促進(jìn)胃排空胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利③減輕膽酸破壞食管粘膜的藥物

Al(OH)3

29④

GERD的維持治療慢性反復(fù)發(fā)作的過程，停藥后50%-80%復(fù)發(fā).

1年復(fù)發(fā)率(%)蘭索拉唑15mgqd

16雷尼替丁30mg

bid70

雷貝拉唑10mgqd

5

雷貝拉唑20mgqd

4

奧美拉唑20mgqd

530（三）內(nèi)鏡治療