十九章鎮(zhèn)痛藥

十九章鎮(zhèn)痛藥第1頁(yè)/共35頁(yè)1.定義:是作用于CNS，通過(guò)激動(dòng)阿片受體，選擇性抑制痛覺(jué)，消除或緩解疼痛的藥物。第十九章鎮(zhèn)痛藥第2頁(yè)/共35頁(yè)2.鎮(zhèn)痛作用特點(diǎn):（1）對(duì)痛覺(jué)有高度選擇性，鎮(zhèn)痛時(shí)意識(shí)清醒，其他感覺(jué)不受影響。（2）鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效；（3）鎮(zhèn)痛同時(shí)伴有鎮(zhèn)靜作用；（4）屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，易成癮；為國(guó)家管制藥品。第3頁(yè)/共35頁(yè)組織損傷炎癥刺激致炎致痛物質(zhì)（K+、H+、PG）釋放提高痛覺(jué)對(duì)致炎致痛物質(zhì)的敏感性刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢疼痛痛的產(chǎn)生第4頁(yè)/共35頁(yè)3、痛和鎮(zhèn)痛的意義

（1）疼痛：疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺(jué)，是機(jī)體受到傷害后發(fā)出的一種保護(hù)反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。①鎮(zhèn)痛藥的及時(shí)應(yīng)用不但能消除病人的感覺(jué)，還可改善、防止可能產(chǎn)生的生理功能紊亂。②疼痛的部位是診斷疾病的主要依據(jù)，對(duì)診斷不明確的病不要濫用鎮(zhèn)痛藥。（2）鎮(zhèn)痛的意義：第5頁(yè)/共35頁(yè)

已經(jīng)學(xué)過(guò)的具有鎮(zhèn)痛作用的藥物？第6頁(yè)/共35頁(yè)4、可緩解疼痛的藥物：鎮(zhèn)痛藥—作用于中樞，選擇性消除或緩解痛的感覺(jué)，不影響意識(shí)及其他感覺(jué)。劇痛解熱鎮(zhèn)痛藥—外周作用為主。減少炎性介質(zhì)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)末梢的刺激。鈍痛麻醉藥—局麻藥阻斷外周神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),痛覺(jué)不能傳達(dá)給大腦；全麻藥使意識(shí)消失解痙攣藥—緩解平滑肌痙攣性疼痛抗癲癇藥—膜的穩(wěn)定劑，減少神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳遞第7頁(yè)/共35頁(yè)5、鎮(zhèn)痛藥的分類(lèi)：（1）阿片生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡；（2）人工合成鎮(zhèn)痛藥：如度冷?。唬?）其他類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：如羅通定。第8頁(yè)/共35頁(yè)阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。如菲類(lèi)：?jiǎn)岱群涂纱蚶浰趬A。異喹啉類(lèi)：具有平滑肌松弛作用。第一節(jié)┃阿片生物堿類(lèi)阿片在十六世紀(jì)已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、止瀉等。由于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。1803年首先從阿片中提取得到阿片生物堿嗎啡純品。第9頁(yè)/共35頁(yè)第10頁(yè)/共35頁(yè)1.A環(huán)3位上的-OH被甲基取代，則鎮(zhèn)痛作用減弱，如可待因。

2.17位側(cè)鏈上的甲基被丙烯基取代，鎮(zhèn)痛作用減弱，并成為嗎啡的拮抗劑?！緲?gòu)效關(guān)系】【化學(xué)結(jié)構(gòu)】由四個(gè)雙鍵的氫化菲核與N-甲基哌啶環(huán)稠合而成;其A環(huán)和B環(huán)由氧橋連接。ACBABC第11頁(yè)/共35頁(yè)作用部位：鎮(zhèn)痛—丘腦、腦室、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)?？s瞳—中腦蓋前核鎮(zhèn)咳、呼吸抑制—延腦的孤束核鎮(zhèn)靜—邊緣系統(tǒng)欣快感—藍(lán)斑核作用部位與受體第12頁(yè)/共35頁(yè)

阿片受體的發(fā)現(xiàn)，提示腦內(nèi)可能存在相應(yīng)的內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)。從腦內(nèi)分離出兩種五肽，即腦啡肽（甲硫氨和亮氨酸）、內(nèi)啡肽，稱(chēng)為內(nèi)源性阿片樣肽，具抗痛系統(tǒng)作用。1973年國(guó)外學(xué)者用放射性標(biāo)記的方法證實(shí)大鼠腦內(nèi)阿片受體的存在。分布廣泛而不均勻。阿片受體可分為：、、三種亞型。激動(dòng)后可產(chǎn)生不同的效應(yīng)

1992年阿片受體分子克隆成功。第13頁(yè)/共35頁(yè)【體內(nèi)過(guò)程】1.口服有明顯首過(guò)效應(yīng)，生物利用度低，常注射給藥；2.僅有少量透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞發(fā)揮作用，并可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)；3.主要在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失效；4.大部分經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)乳腺排泄。嗎啡（Morphine）第14頁(yè)/共35頁(yè)【藥理作用】

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

特點(diǎn)：

①皮下注射5-10mg，即可明顯減輕或消除疼痛；②有明顯的鎮(zhèn)靜作用;③

多次用藥產(chǎn)生欣快感。第15頁(yè)/共35頁(yè)機(jī)理：

嗎啡與阿片受體結(jié)合，興奮阿片受體，抑制感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。圖15-2含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者可與感覺(jué)神經(jīng)末梢上的阿片受體結(jié)合，減少感覺(jué)神經(jīng)末梢在疼痛刺激時(shí)釋放P物質(zhì)，從而阻止痛覺(jué)沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。第16頁(yè)/共35頁(yè)(2)抑制呼吸機(jī)理:①直接抑制呼吸中樞；②降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性。(3)鎮(zhèn)咳作用：作用強(qiáng)。抑制延腦咳嗽中樞，使咳嗽反射消失。(4)其他①縮瞳：針尖樣瞳孔為嗎啡中毒特征。②催吐。以上均可用嗎啡拮抗劑納洛酮對(duì)抗。第17頁(yè)/共35頁(yè)（1）消化系統(tǒng)：止瀉及致便秘的作用。原因：

興奮胃腸平滑肌，提高其張力;(2)抑制消化液的分泌，使食物消化延緩;(3)抑制CNS，使排便反射減少.2．外周作用

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（2）收縮膽道平滑?。耗懙缞W狄氏括約肌收縮，膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增加，誘發(fā)膽絞痛。阿托品可緩解。

（4）其他：收縮平滑肌(支氣管、膀胱括約肌)；導(dǎo)致支哮、尿潴留。

（3）心血管系統(tǒng)(1)降壓作用：①擴(kuò)張容量血管及阻力血管；②抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞；③釋放組胺。(2)升高顱內(nèi)壓：因抑制呼吸，引起CO2蓄積而致腦血管擴(kuò)張。第19頁(yè)/共35頁(yè)【臨床應(yīng)用】

l.各種急性劇痛：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、癌癥晚期、術(shù)后及燒傷；膽絞痛、腎絞痛宜合用阿托品。2.心源性哮喘（左心衰竭突發(fā)性的急性肺水腫而致的呼吸困難）：iv嗎啡。第20頁(yè)/共35頁(yè)[機(jī)制](1)降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸頻率減慢；

(2)擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷；

(3)鎮(zhèn)靜作用有利于消除心臟病人煩躁、焦慮情緒。第21頁(yè)/共35頁(yè)3.用于消耗性腹瀉，選用阿片酊或復(fù)方樟腦酊。【不良反應(yīng)】1.常見(jiàn)的有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、嗜睡、體位性低血壓；

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成癮的治療：常用“替代療法”幫助患者脫癮。如應(yīng)用美沙酮或二氫埃托啡兩種藥物序貫交替使用。2.耐受性及成癮性：連續(xù)多次用藥易產(chǎn)生，一旦停藥即出現(xiàn)戒斷癥狀。應(yīng)連續(xù)用藥不超過(guò)一周。第23頁(yè)/共35頁(yè)3.急性中毒：大劑量時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、紫紺、昏迷、呼吸深度抑制、針尖樣瞳孔、休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。

措施：可注射嗎啡拮抗藥納洛酮。人工呼吸、給氧搶救。

第24頁(yè)/共35頁(yè)【禁忌癥】

分娩止痛及哺乳婦女、支氣管哮喘及肺心病患者（因收縮支氣管及抑制呼吸）、顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高及肝功能?chē)?yán)重減退患者。第25頁(yè)/共35頁(yè)可待因（Codeine）【特點(diǎn)】1.在體內(nèi)脫甲基轉(zhuǎn)化為嗎啡后才產(chǎn)生作用；2.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10；3.鎮(zhèn)咳作用是嗎啡的1/4；4.鎮(zhèn)靜、抑制呼吸作用比嗎啡弱；5.成癮性比嗎啡小。6.用于中等疼痛和中樞性鎮(zhèn)咳。第26頁(yè)/共35頁(yè)第二節(jié)┃人工合成的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

哌替啶（度冷丁，Dolantin）【特點(diǎn)】1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時(shí)間比嗎啡短，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10；抑制呼吸作用似嗎啡，成癮性小于嗎啡；無(wú)鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；4.無(wú)止瀉、致便秘作用；5.不延緩產(chǎn)程。第27頁(yè)/共35頁(yè)【用途】1.劇痛：如術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛等；2.代替嗎啡用于心源性哮喘3.麻醉前給藥：可消除患者手術(shù)前緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥用量。4.人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪合用于人工冬眠療法。第28頁(yè)/共35頁(yè)鎮(zhèn)痛藥成癮嗎啡度冷丁，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸。鎮(zhèn)咳常用可待因，絞痛配伍阿托品。第29頁(yè)/共35頁(yè)美沙酮

1.p.o與注射均有效

2.鎮(zhèn)痛：強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)；耐受性與成癮性產(chǎn)生較慢；戒斷癥狀略輕且易于治療。

3.多次用藥有明顯鎮(zhèn)靜作用。4.抑制呼吸、縮瞳、便秘及收縮膽道平滑肌比嗎啡弱。

5.適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥所致劇痛，也用于戒毒。t1/2

35h。第30頁(yè)/共35頁(yè)芬太尼◆鎮(zhèn)痛比嗎啡強(qiáng)80倍，可用于各種劇痛。◆也可產(chǎn)生欣快感、呼吸抑制和依賴(lài)性，大劑量產(chǎn)生肌肉僵直?！襞c全麻或局麻藥合用，可減少麻醉藥用量?！舨涣挤磻?yīng)可用納洛酮對(duì)抗。[禁忌]支氣管哮喘、腦腫瘤、顱腦外傷引起的昏迷患者。第31頁(yè)/共35頁(yè)第三節(jié)阿片受體部分激動(dòng)劑噴他佐辛(pentazocine)又名鎮(zhèn)痛新。激動(dòng)受體к，б而拮抗μ受體，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/3，屬于部分激動(dòng)藥,可減弱嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，促發(fā)阿片類(lèi)成癮者的戒斷癥狀。呼吸抑制小，成癮性小，可提高血降NA水平，BP。對(duì)膽道括約肌作用較弱。用于各種慢性劇痛，有個(gè)體差異。第32頁(yè)/共35頁(yè)第四節(jié)┃其他鎮(zhèn)痛藥

羅通定（rotundine，延胡索乙素）（顱痛定）

羅通定為植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行氣止痛之功。是消旋四氫巴馬汀的左旋體?！緳C(jī)制】

通過(guò)阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，也可促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋