婦科急腹癥經(jīng)典講義

關(guān)于婦科急腹癥經(jīng)典講義第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三卵巢濾泡或黃體破裂

（Ovaryfollicleorlutealbreach）第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

卵巢成熟卵泡或黃體由于某種原因引起泡壁破損、出血，嚴(yán)重者有發(fā)生急腹痛或休克而來就診。已婚、未婚婦女均可發(fā)生，已生育年齡最多見。第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（1）卵巢扭轉(zhuǎn)、子宮脫垂、盆腔炎、急性闌尾炎等引起卵巢充血，形成卵泡血腫或黃體血腫，血腫繼續(xù)擴(kuò)大，壓力增加到一定程度即發(fā)生破裂。（2）卵巢直接或間接受外力影響而發(fā)生破裂，如性交，腹內(nèi)壓增加（大便用力、惡心、舉重等）（3）卵巢功能變化，如過分冷、熱浴，長期激素或孕激素引起卵巢功能變化，或因卵巢酶系統(tǒng)的功能過度活躍，造成出血傾向或凝血障礙。.第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

（4）凝血變化，如貧血、營養(yǎng)不良，或其他情況引起血小板損害及血液成分改變，導(dǎo)致出血。

卵巢破裂80%為黃體或黃體囊腫破裂，大多在月經(jīng)周期的末一周偶可有月經(jīng)第1、2天發(fā)病。少數(shù)為濾泡破裂，常發(fā)生在成熟卵泡，因而發(fā)病一般在月經(jīng)周期第10~18天。

第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（二）臨床表現(xiàn)及體征（1）無停經(jīng)史，濾泡破裂出血多發(fā)生在月經(jīng)期，黃體破裂出血多發(fā)生在前期，常伴有陰道出血。

(2）下腹突然劇痛，起病急驟，先為一側(cè)下腹痛，繼之波及全腹持續(xù)墜痛。

（3）休克表現(xiàn);內(nèi)出血多則有惡心、嘔吐、頭暈、眼前發(fā)黑、出冷汗甚至?xí)炟省⑿菘?。?nèi)出血少時，僅有肛門墜感.第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三(4）輕癥者下腹有輕度壓痛，以破例側(cè)明顯。破裂發(fā)生于右側(cè)卵巢時，壓痛點在闌尾壓痛點下方，位置較低。重癥者下腹壓痛明顯，有反跳痛，腹肌強(qiáng)直不如彌漫性腹膜炎明顯。（5）出血多時可有移動性濁音。（6）婦科檢查有宮頸舉痛，移動宮體疼痛，后穹窿飽滿，患側(cè)附件觸痛明顯，有時可觸到增大的卵巢。第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（三）診斷要點（1）無閉經(jīng)史.正確診斷最主要的是仔細(xì)詢問病史及與月經(jīng)周期的關(guān)系，月經(jīng)正常且多在排卵后黃（2）尿妊娠試驗陰性，血HCG在正常范圍。（3）B超可見附件區(qū)卵巢周圍有囊實性不均質(zhì)包塊，邊界不清，盆腔內(nèi)或后穹窿可見有游離液性暗區(qū)。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液體可助診斷。體期。第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（四）治療原則（1）保守治療:輕型者可臥床休息，使用止血劑，嚴(yán)密觀察，癥狀喃喃緩解，則不需手術(shù)。（2）手術(shù)治療:重癥者往往是內(nèi)出血多，伴有休克癥狀，應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)時可見卵巢破裂口有活動性出血，手術(shù)應(yīng)設(shè)法保留卵巢功能，用3-0細(xì)腸線連鎖縫合破口，或剜除出血部分，將邊緣連續(xù)縫合。切除組織受病理檢查以除外卵巢妊娠，或可用腹腔鏡，可以鏡下抽吸腹腔內(nèi)積血，破口用激光或電凝止血。第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

(ovariantumourturn)第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

為常見的婦科急腹癥。約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（一）病因和發(fā)病機(jī)制

(1)好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤（如畸胎瘤）。卵巢腫瘤往往有一長蒂，腫瘤與周圍組織無粘連，約拳頭到兒頭大小，當(dāng)腫瘤重心偏于一側(cè)，瘤體因體位變換或體內(nèi)壓力突然增加或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動時易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

(2)妊娠期腫瘤受增大的子宮推擠可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，多發(fā)生在妊娠前半期記產(chǎn)后，因中期妊娠時，更易扭轉(zhuǎn)。有的患者在發(fā)病生下腹痛，有人是在晚間睡眠翻身時突然疼痛，以為是闌尾炎.

良性畸胎瘤、粘液性或漿液性囊腺等多見。第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（二）臨床表現(xiàn)及體征

（1）突然一側(cè)下腹疼痛（2）重度扭轉(zhuǎn)，患者感全腹痛，伴惡心、嘔吐（3）下腹部有壓痛，無反跳痛，肌緊張不明顯（4）有時下腹部可觸到腫物（5）婦科檢查:盆腔一側(cè)有腫物，扭轉(zhuǎn)程度輕時，可分清腫物與子宮的境界，扭轉(zhuǎn)程度重時有明顯壓痛，往往不易查清，腫物不活動，多在子宮的側(cè)后方。（6）扭轉(zhuǎn)早期，末梢血白細(xì)胞輕度增高，偶有低熱，如扭轉(zhuǎn)時間久，且有瘤內(nèi)出血時，往往繼發(fā)感染，高熱達(dá)39℃左右，采用多種抗炎治療不易退熱第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三。

(三)診斷要點根據(jù)病史與體征可初步診斷，B超檢查盆腔內(nèi)有腫物，一側(cè)下腹部突然劇痛，伴惡心、嘔吐。血紅蛋白下降，提示內(nèi)出血體征。第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（四）處理要點（1）確診后立即手術(shù)切除腫物.

切除時先用鉗夾住扭轉(zhuǎn)的蒂，然后切斷以防血栓彌散到全身循環(huán)中。對于對側(cè)卵巢缺失、年輕患者以及其他迫切需要保留卵巢的患者，如果扭轉(zhuǎn)時間較短、腫瘤尚未充血到紫褐色，可以向家屬講明情況后慢慢使腫瘤復(fù)位，再按照常規(guī)行卵巢腫瘤切除術(shù)，保留卵巢。但術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無血栓形成或栓塞脫落形成遠(yuǎn)處栓塞的癥狀、體征。第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（2）術(shù)時剖檢對策卵巢有無小腫瘤，因有些腫瘤，如囊性畸胎瘤、漿液性乳頭狀囊腫瘤等常雙側(cè)發(fā)生。（3）切除的腫瘤在手術(shù)結(jié)束前，由臺下醫(yī)師切開檢查，有惡性可疑，必要時行快速冰凍病理切片檢查。第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

原發(fā)性痛經(jīng)(primarydysmenorrhea)第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

經(jīng)期前后或行經(jīng)期腹痛影響工作者稱為痛經(jīng)

原發(fā)性痛經(jīng):又稱為功能性痛經(jīng)，生殖器官無器質(zhì)性病變，常發(fā)生初潮或初潮后不久，多見于未婚或未育婦女。繼發(fā)性痛經(jīng):生殖器官有器質(zhì)性病變.

如子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎癥等，多見于已婚婦女?；颊叱Ｒ騽×腋雇床荒苋淌芏鴣砑痹\。第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（二）臨床表現(xiàn)及體征1.多發(fā)生在初潮后不久，也有發(fā)生在初潮后2~3年的女性。2.月經(jīng)期第1~2天出現(xiàn)下腹陣發(fā)性絞痛，有時放射到腰部、陰道和肛門。腹痛持續(xù)數(shù)小時到1~2天，經(jīng)血外流通暢后痛即消失。3.往往伴惡心、嘔吐、尿頻、腹瀉等癥狀。4.部分婦女在月經(jīng)前1~2天即開始有下腹部疼痛或腰痛。5.劇痛時面色蒼白、手足冰冷、出冷汗、甚至?xí)炟?，需臥床休息第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三6.膜樣痛經(jīng)的患者在月經(jīng)第3~4天痛經(jīng)最劇，膜狀物排出后痛即消失。7.婚后或分娩后痛經(jīng)往往消失。第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

(三)診斷要點首先尋找原因，了解發(fā)病年齡、痛經(jīng)開始及持續(xù)時間、性質(zhì)及程度、有無精神過度緊張及過度勞累史等。婦科檢查或B型超聲檢查排除器質(zhì)性病變。如為年輕婦女、盆腔正常，則為原發(fā)性痛經(jīng)。鑒別：須與子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌瘤等疾病引發(fā)的繼發(fā)性痛經(jīng)相鑒別。繼發(fā)性痛經(jīng)常在初潮后數(shù)年方出現(xiàn)癥狀，多有月經(jīng)過多、不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器或盆腔疾病史，婦科檢查有異常發(fā)現(xiàn)，必要時可行腹腔鏡檢查加以鑒別。第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（四）處理要點（1）注意經(jīng)期衛(wèi)生和勞逸結(jié)合，經(jīng)期避免劇烈運動和過度勞累，忌用冷水洗浴，禁食生冷。應(yīng)重視精神心理治療，闡明月經(jīng)時輕度不適是生理反應(yīng)。疼痛不能忍受時可行非麻醉鎮(zhèn)痛治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥。（2）止痛藥物疼痛時可服用復(fù)方顛茄片、復(fù)方阿司匹林、氟芬那酸、甲芬那酸，吲哚美辛等。后三者藥物為前列腺素抑制劑，效果更佳。（3）激素治療因痛經(jīng)多發(fā)生在有排卵周期者，故可使用抑制排卵方法治療痛經(jīng)。服用炔諾酮或安宮黃體酮每日4~10mg，自月經(jīng)第5天開始，連服22天，停藥后來月經(jīng)緩解痛經(jīng)連服3~6個周期。第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（4）膜樣痛經(jīng)則補(bǔ)充孕激素，使雌激素和孕激素重新恢復(fù)平衡，使月經(jīng)期子宮內(nèi)膜呈碎片剝落。從月經(jīng)中期開始用藥10天也有效。（5）中藥治療理氣活血、溫經(jīng)止痛，能抑制前列腺素合成酶的活性，減少前列腺素的釋放量。（6）手術(shù)治療①擴(kuò)張宮頸及刮宮術(shù)：用于感覺管狹窄痛經(jīng)。擴(kuò)張宮頸到6~8號，利于經(jīng)血流暢。此法多用于已婚婦女。②子宮懸吊術(shù)：多用于子宮極度后傾后屈，而又找不到其他疼痛原因者。第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三處女膜閉鎖

(imperforatehymen)第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（二）臨床表現(xiàn)及體征（1）青春期無初潮，出現(xiàn)逐漸加重的周期性下痛,當(dāng)積血日久形成粘稠的血液時刺激組織發(fā)生炎癥及粘連，腹脹及腹痛更加明顯。（2）肛門墜脹感，大小便困難，甚至尿潴留。（3）有時下腹正中可觸到包塊，并感到包塊逐漸增大，上緣可達(dá)臍平。（4）積血日久可繼發(fā)感染，發(fā)熱經(jīng)久不退。（5）婦科檢查發(fā)現(xiàn)處女膜無孔，此處為紫色膨隆膜，壁厚著僅膨隆而無紫色。（6）肛查在相當(dāng)陰道的部位有明顯壓痛包塊，壓向直腸，緊張度很大，向上方與子宮連成一片，查不到子宮。（7）有時可在恥骨上部觸到一脹大的腫塊，此為子宮輸卵管積血形成的腫塊。第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（三）診斷要點

從未來過月經(jīng)，處女膜膨隆處穿刺，可抽出粘稠不凝的深褐色血液，B超可協(xié)助診斷。病情危重指示：急性劇烈下腹脹痛，墜痛。下腹有明顯包塊，壓痛劇。全腹壓痛反跳痛，明顯腹腔內(nèi)積血。注意與陰道下段閉鎖畸形鑒別。第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（五）治療

1.確診后盡快手術(shù)，將閉鎖處女膜形X形切開，放出積血，要保持引流通暢。

2.檢查宮頸口，如果宮頸口閉合，則應(yīng)擴(kuò)張，放出宮腔和輸卵管積血，以油紗布塞于宮頸口以防粘連。

3.給與抗感染治療，避免陰道沖洗及其他陰道內(nèi)操作，特別不要用探針探宮腔，以免上行感染，.4.子宮積血如充分排出，子宮逐漸縮小，恢復(fù)原形，輸卵管內(nèi)積血多能自行排出，包塊因之消失。治療后每個數(shù)日進(jìn)行B超檢查，追蹤觀察子宮恢復(fù)情況。

5.手術(shù)切開后經(jīng)過一段時間，盆腔內(nèi)包塊仍不縮小或消失，甚至發(fā)熱有化膿現(xiàn)象時，則需剖腹探查，切開化膿病灶，盡量保留生育功能。

6.如為陰道下段閉鎖積血，術(shù)時應(yīng)行陰道成形術(shù)。第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

總結(jié)第33頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三【鑒別診斷】

輸卵管妊娠

流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)臨床癥狀體征輔助檢查停經(jīng)腹痛陰道流血休克體溫盆腔檢查白細(xì)胞Hb后穹窿穿刺β-HCGB超檢查

多有有無無無無

下腹一側(cè)劇烈下腹中央陣發(fā)下腹持續(xù)轉(zhuǎn)移性右下腹持續(xù)下腹一側(cè)突發(fā)下腹一側(cè)突發(fā)量少，色暗先少后多，色紅無無有或無無程度與外出血

程度與外出血無無有或無無不成正比成正比正常或低熱正常升高升高正常正?；虻蜔釋m頸舉痛，宮口稍開，舉宮頸時無包塊觸及無包塊觸及宮頸舉痛，卵巢直腸子宮子宮增大兩側(cè)下腹痛直腸指檢一側(cè)附件壓痛腫塊邊緣清晰，陷凹有腫塊變軟右側(cè)高位壓痛蒂部壓痛明顯正常或稍高正常升高