常見(jiàn)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)及控制方法

關(guān)于常見(jiàn)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)及控制方法第1頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四這是發(fā)生在醫(yī)院中的一件很平常的事情一離休老干部呼吸道感染住院頭孢曲松4支/日,用藥3天無(wú)效改用舒普深,用藥2天無(wú)效改用泰能,用藥2天無(wú)效做痰細(xì)菌培養(yǎng),生長(zhǎng)嗜麥芽窄食單胞菌,磺胺敏感患者口服磺胺后癥狀逐步好轉(zhuǎn)第2頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀的嚴(yán)重性！抗菌藥物敏感試驗(yàn)的重要性！信號(hào)第3頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、細(xì)菌耐藥相關(guān)知識(shí)第4頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、什么是細(xì)菌耐藥性？為什么會(huì)產(chǎn)生耐藥性？細(xì)菌的耐藥性又稱抗藥性，抗菌藥物通過(guò)殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療感染的作用,細(xì)菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過(guò)多種形式獲得對(duì)抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險(xiǎn)，這種抵抗作用被稱為“細(xì)菌耐藥”，獲得耐藥能力的細(xì)菌就被稱為“耐藥細(xì)菌”。第5頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四微生物產(chǎn)抗菌藥物殺滅其他細(xì)菌不能產(chǎn)抗菌藥物逃避被殺滅，獲得耐藥青霉素發(fā)現(xiàn)頭孢類抗菌藥物發(fā)現(xiàn)….耐藥菌進(jìn)化、變異殺滅—---------逃避被殺滅相對(duì)平衡單一耐藥—多種耐藥---泛耐藥×第6頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我是超級(jí)細(xì)菌?。。〉?頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四由此可見(jiàn)！細(xì)菌耐藥是一種被人類強(qiáng)化的自然現(xiàn)象。

敏感耐藥第8頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制產(chǎn)生滅活酶?？咕幬镒饔冒形桓淖兏淖兗?xì)菌胞漿膜通透性細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的主動(dòng)外排作用第9頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶：滅活酶被滅活的抗菌藥物水解酶β內(nèi)酰胺酶β內(nèi)酰胺類鈍化酶氨基糖苷類鈍化酶乙?；赴被擒疹愊佘栈噶姿峄嘎让顾匾阴＾D(zhuǎn)移酶氯霉素酯酶大環(huán)內(nèi)酯類核苷酸轉(zhuǎn)移酶林可霉素類第10頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(2)抗菌藥物作用靶位改變降低抗菌藥物與靶蛋白的親和力，如肺鏈對(duì)青霉素的耐藥。產(chǎn)生新的靶蛋白，如MRSA（PBP2a）。靶蛋白數(shù)量增加，如腸球菌對(duì)β內(nèi)酰胺類耐藥第11頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）細(xì)菌胞漿膜通透性改變細(xì)菌接觸抗菌藥物后，通過(guò)改變細(xì)菌外膜通道蛋白的性質(zhì)和數(shù)量來(lái)降低膜的通透性第12頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（4）細(xì)菌的主動(dòng)流出系統(tǒng)-外排泵大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和空腸彎曲桿菌等均有主動(dòng)流出系統(tǒng)，可將藥物泵出細(xì)菌體。細(xì)菌由于加強(qiáng)主動(dòng)流出系統(tǒng)外排而致耐藥的抗菌藥物有四環(huán)素、氯霉素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和β內(nèi)酰胺類。第13頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、細(xì)菌耐藥性趨勢(shì)第14頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四由于抗菌藥物的廣泛使用，全球耐藥情況非常嚴(yán)峻，應(yīng)該說(shuō)所有細(xì)菌都已經(jīng)有耐藥現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，對(duì)抗菌藥物完全敏感的細(xì)菌幾乎不存在了。耐藥程度嚴(yán)重的，甚至可以稱之為超級(jí)耐藥細(xì)菌。第15頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第16頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2010年8月11日《柳葉刀》雜志一篇文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)“NDM-1的腸桿菌科細(xì)菌，對(duì)絕大多數(shù)常用抗生素耐藥。該報(bào)道引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注，媒體稱之為“超級(jí)細(xì)菌”。研究發(fā)現(xiàn)，該細(xì)菌內(nèi)存在一種β-內(nèi)酰胺酶基因，該基因發(fā)現(xiàn)者認(rèn)為其起源于印度新德里，因此將其命名為“新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1”（NDM-1）基因。帶有NDM-1基因的細(xì)菌，能水解β內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如青霉素G、氨芐西林、甲氧西林、頭孢類等抗生素），因而對(duì)這些廣譜抗生素具有耐藥性。第17頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、陰溝腸桿菌、摩氏摩根菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌等。帶有NDM-1基因的細(xì)菌對(duì)臨床常用的大多數(shù)抗生素都耐藥,但對(duì)多粘菌素E和替加環(huán)素這2種抗生素敏感。印度、巴基斯坦、英國(guó)、比利時(shí)、荷蘭、奧地利、法國(guó)、德國(guó)、肯尼亞、澳大利亞、日本、美國(guó)、我國(guó)香港和臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)。第18頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雖然多重耐藥細(xì)菌并不屬于一個(gè)新問(wèn)題，并且今后也還會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)，但攜帶NDM-1基因的細(xì)菌的出現(xiàn)，表明細(xì)菌耐藥性已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織建議各國(guó)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)；嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防和控制措施，實(shí)施醫(yī)院感染控制措施，控制多重耐藥菌株的傳播，同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作者和公眾合理使用抗生素的相關(guān)政策，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)停止無(wú)處方銷(xiāo)售抗生素的法規(guī)，減少耐藥菌的產(chǎn)生。WHO的建議與評(píng)估第19頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床細(xì)菌的分類G+球菌微球菌科葡萄球菌MASA、CoNS鏈球菌科鏈球菌、腸球菌PRSP、VREG-球菌卡他莫拉菌G+桿菌炭疽、白喉……G-桿菌腸桿菌科大腸埃希氏菌、克雷伯桿菌、ESBLs非發(fā)酵菌科假單胞、不動(dòng)桿菌、窄食單胞厭氧菌：艱難梭菌其他第20頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1940－1960,青霉素時(shí)代：解決了鏈球菌和葡萄球菌感染，但逐漸出現(xiàn)葡萄球菌耐藥70年代——頭孢菌素時(shí)代：革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥90年代——萬(wàn)古霉素時(shí)代：革蘭陽(yáng)性菌耐藥問(wèn)題的再次出現(xiàn)，MRSA、腸球菌感染增加，靜脈導(dǎo)管的使用也使凝固酶陰性葡萄球菌的感染增加抗生素及耐藥性變遷……第21頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四01.03.2023GONGLU2201.03.202322腸球菌屬M(fèi)RSAMRSE萬(wàn)古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌問(wèn)題產(chǎn)ESBLs克雷白菌屬大腸桿菌碳青霉烯類使用增加金屬酶卡巴配能酶綠膿桿菌耐藥不動(dòng)桿菌耐藥G-桿菌問(wèn)題真菌感染過(guò)去10年抗菌藥物應(yīng)用變化所帶來(lái)的嚴(yán)重的耐藥問(wèn)題？第22頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四細(xì)菌耐藥性變異的趨勢(shì)耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；耐青霉素肺炎球菌（PRSP）在世界范圍，包括許多國(guó)家和地區(qū)傳播；出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌（VRE）感染；產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌變異。近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下5個(gè)主要表現(xiàn)第23頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)70年代首先在歐洲出現(xiàn)近年來(lái)則有高達(dá)70~80％的報(bào)告對(duì)所有β內(nèi)酰胺類抗生素和對(duì)某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧則極少耐藥第24頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MRSA特點(diǎn)金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(25%-30%)醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，特別常見(jiàn)于老年人和危重患者社區(qū)獲得性MRSA感染越來(lái)越受到關(guān)注，且感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等MRSA傳播幾乎總是通過(guò)直接或間接與MRSA感染患者接觸所致近幾年出現(xiàn)了VRSA、VISA和hVISA第25頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第26頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療替考拉寧萬(wàn)古霉素利奈唑胺米諾環(huán)素SMZ-CO利福霉素耐甲氧西林金葡菌感染防治專家共識(shí)

第27頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）按新的細(xì)菌分類鑒定方法，如細(xì)菌產(chǎn)血漿凝固酶稱其為凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌，主要為金葡菌；如不產(chǎn)血漿凝固酶，稱凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見(jiàn)，其他還有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。第28頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四兩種：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)

甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS）MRCNS對(duì)左氧氟沙星、美羅培南、克林霉素、阿奇霉素耐藥率都超過(guò)了70%。對(duì)青霉素、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率都是100%。萬(wàn)古霉素是首選藥物，利福平、復(fù)方新諾明有一定的敏感性。CoNS特點(diǎn)第29頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四注意！臨床治療要分清楚是定植和致病，因?yàn)槟堂戈幮云咸亚蚓蠖嗖皇侵虏【炼嗍菞l件致病菌。因此標(biāo)本來(lái)源也很重要，如果是痰標(biāo)本和咽拭子標(biāo)本就要區(qū)別對(duì)待，有時(shí)候是定植，沒(méi)有臨床表現(xiàn)，不需要治療。如是血培養(yǎng)標(biāo)本，也需要分析對(duì)待，表皮葡萄球菌是最常見(jiàn)的血培養(yǎng)污染菌，同時(shí)不同部位的血培養(yǎng)分離的同一細(xì)菌和不同時(shí)間分離到同一細(xì)菌，有臨床表現(xiàn)才有意義。第30頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）耐青霉素肺炎球菌（PRSP）不僅對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，也對(duì)紅霉素、復(fù)方新諾明、四環(huán)素等多種抗生素耐藥，其耐藥水平也越來(lái)越高。肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性肺炎的重要致病菌。目前，國(guó)內(nèi)PRSP的發(fā)生率在4％左右，明顯低于歐洲國(guó)家，在亞洲也屬于中等水平，因此，在社區(qū)獲得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不構(gòu)成嚴(yán)重威脅，青霉素類仍可作為首選治療藥物。

萬(wàn)古霉素和碳青霉烯類均敏感第31頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（4）耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌（VRE）萬(wàn)古霉素屬于多肽類抗生素。來(lái)自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的糖肽類抗生素。九十年代以來(lái)一直被國(guó)際抗生素專家譽(yù)為“人類對(duì)付頑固性耐藥菌株的最后一道防線”。

第32頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥初見(jiàn)于1988年，目前，腸球菌耐藥率逐年增加，耐藥譜愈來(lái)愈廣泛，表現(xiàn)為高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙類及耐萬(wàn)古霉素，屎腸球菌比糞腸球菌要嚴(yán)重得多.屎腸球菌對(duì)各種抗生素的耐藥率均高于糞腸球菌，但對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率糞腸球菌（6.9%）高于屎腸球菌（3.3%）；糞腸球菌對(duì)呋喃妥因多數(shù)敏感(耐藥率8.4%)；碳青霉素烯類對(duì)腸球菌屬作用較差，尤其對(duì)屎腸球菌及其他腸球菌屬VRE特點(diǎn)第33頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療—-原則檢測(cè)細(xì)菌對(duì)所有可能獲得的抗菌藥物的敏感度，根據(jù)藥敏情況選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。不同部位感染的VRE，參考治療方案。耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染防治專家共識(shí)

第34頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（5）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌細(xì)菌在持續(xù)的各種β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍的及不斷變異的β內(nèi)酰胺酶，擴(kuò)展了其耐受頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第３代及第４代頭孢菌素，以及氨曲南等單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的能力，這些新的β內(nèi)酰胺酶被稱為ESBLs。是當(dāng)前腸桿菌科細(xì)菌的重要的耐藥問(wèn)題第35頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療對(duì)產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。對(duì)各種酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑等，也可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)第36頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB）多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）………此外！第37頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小結(jié)一下：細(xì)菌耐藥菌名稱耐藥性G+MRSA，MRSCoN耐β-內(nèi)酰胺類等耐青霉素肺炎球菌（PRSP）耐青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）耐萬(wàn)古霉素VRSA/VISA耐萬(wàn)古霉素革蘭氏陽(yáng)性球菌第38頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四革蘭氏陰性桿菌細(xì)菌耐藥機(jī)制耐藥性肺炎克雷白大腸埃希氏菌產(chǎn)ELBLs、質(zhì)粒AmpC酶耐三四代頭孢、氨曲南陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌等產(chǎn)染色體AmpC酶耐三四代頭孢、氨曲南、頭霉素、酶抑制劑銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、黃桿菌外膜屏障、ELBLs、AmpC酶、外排泵耐三四代頭孢、碳青霉烯類第39頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四問(wèn)題？？？近二十年，很多部位感染的病原譜和耐藥狀況已發(fā)生顯著改變，您的臨床診療思路和抗感染治療策略，是否已進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整？第40頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如果說(shuō)抗菌藥物的出現(xiàn)是人類第一次征服病菌,細(xì)菌耐藥性則是對(duì)人類智慧的又一次嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。第41頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、如何有效控制細(xì)菌的耐藥性第42頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四RGPDecreasetheAntimicrobialresistanceGovernment'sinterventionMedicalstaff，AvoidoveruseofantibioticsDR&Dfornewantibiotics政府-社會(huì)（藥廠）-醫(yī)院-感染部門(mén)-醫(yī)生第43頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4444阻斷耐藥性的“惡性循環(huán)”感染合理治療臨床治愈細(xì)菌消除不合理

治療細(xì)菌未消除傳播選擇耐藥菌耐藥性

增加第44頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員群眾企業(yè)政府當(dāng)前存在的問(wèn)題？第45頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）用不用？指征不嚴(yán)——“濫”發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎?、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、粒減等不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥

“保險(xiǎn)系數(shù)”?第46頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四幼兒——氟喹諾酮類腎功能不全患者用氨基糖苷類等。三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”?

（2）用什么？概念不清——“亂”：第47頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

給藥方法——不當(dāng)劑量——偏大療程——偏長(zhǎng)

“朝令夕改”（3）怎么用？用法不當(dāng)——“粗”第48頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四因此！用藥之前必須考慮：要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒(méi)有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問(wèn)題）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………第49頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四根據(jù)PK/PD參數(shù)的特點(diǎn)將抗菌分為三大類3時(shí)間依賴性2濃度依賴性1時(shí)間依賴性且PAE較長(zhǎng)β-內(nèi)酰胺類、克林和大環(huán)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古霉素氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類、鏈陽(yáng)菌素類、碳青霉烯類糖肽類、唑類抗真菌藥等多次給藥增加每次給藥劑量可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔第50頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、恰當(dāng)?shù)氖褂每咕幬镉行Ц采w：選擇敏感的藥物品種及時(shí)給藥：第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療優(yōu)化治療：選擇合適劑量、途徑、間隔降階梯：根據(jù)細(xì)菌學(xué)