冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準急性冠脈綜合征部分

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準急性冠脈綜合征部分第1頁/共46頁本標準中4.1.1、4.1.2、、、、、4.2、5.1.1、、、、5.2、6.1.1、6.1.2、6.2、7.1、7.2為強制性條款,其余為推薦性條款。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可分為以下類型:穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征、ST段抬高急性心肌梗死、無癥狀性心肌缺血和心臟性猝死。本標準按照冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的類型分章規(guī)定。

本標準的附錄A~附錄E是資料性附錄。

本標準由衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會提出。

本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部批準。

本標準主要起草單位:首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院。

本標準參加起草單位:北京大學第一醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院、河北醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院。

本標準主要起草人員名單:周玉杰、謝英、楊新春、楊躍進、霍勇、葛均波、馬長生、傅向華、黃德嘉、陳紀言、方全、張抒揚、韓雅玲、沈衛(wèi)峰、賈德安、郭靜萱、李浪、李為民、傅國勝、楊庭樹、杜鳳和、華琦、沈潞華、許玉韻、高潤霖、胡大一。第2頁/共46頁第3頁/共46頁定義:病情持續(xù)時間長、發(fā)展緩慢的疾病分類：心血管病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病危險因素：體力活動減少、煙草、酒精、不良飲食習慣、環(huán)境改變心血管疾病管理危險因素控制：血壓、血脂、血糖、腎功二級預防治療：ABCDE強調治療達標督促改變生活方式，完善臨床預后隨訪靶器官保護：心、腦、腎、血管減少心血管不良事件發(fā)生慢性非傳染性疾?。∟CD，non-communicablediseases）

管理第4頁/共46頁標準制訂的背景我國幅員遼闊，地區(qū)之間發(fā)展不平衡，各地醫(yī)療衛(wèi)生水平存在巨大差距對于冠心病的診治，各地區(qū)各級醫(yī)院存在較大的差別，造成各級醫(yī)院醫(yī)療資源配置不平衡如果能夠統(tǒng)一診斷標準，勢必能提高廣大醫(yī)務工作者對該疾病的認識，也可以使該疾病的診斷和治療更加規(guī)范第5頁/共46頁標準制訂原則最大程度保證冠心病防治實踐科學化、規(guī)范化，提高醫(yī)療質量，保護患者安全最大程度保證冠心病診治標準的本土化，力求符合中國國情重要的是可操作性要強，利于各級醫(yī)院醫(yī)務人員臨床應用第6頁/共46頁

共識、指南、標準共識（consensus）：指社會的不同階層、不同利益的人所尋求的共同認識、價值、理想。只有在這個基礎上，人們的判斷和行動才會有共同的基礎，社會生活才能實現協(xié)調指南（guideline）：以循證醫(yī)學證據為基礎，由專業(yè)指導委員會專家起草，能得到該領域內大多數同行的認可，并具有一定的約束力和參考價值標準（standards）：具有法律效應，可作為司法判決參考。對醫(yī)療行為具有約束作用。標準的內容應具備權威性、實用性和可操作性第7頁/共46頁臨床路徑針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用相對于指南來說，其內容更簡潔，易讀、適用于多學科多部門具體操作，針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結果、注重時間性第8頁/共46頁ST段抬高急性心肌梗死的診斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷鑒別診斷附錄第9頁/共46頁ACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死第10頁/共46頁ST段抬高急性心肌梗死癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位；疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不典型胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現第11頁/共46頁急性ST段抬高心肌梗死體征心率多增快,少數也可減慢；心尖部第一心音減弱；可出現第三心音或第四心音，甚至出現奔馬律；除早期血壓可增高外，幾乎所有患者血壓都較前降低?？捎信c心律失常、休克或心力衰竭有關的相應體征第12頁/共46頁輔助檢查心電圖：

心電圖特征性改變：相鄰2個或以上的導聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動態(tài)變化。部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)可出現相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現新發(fā)的束支傳導阻滯第13頁/共46頁輔助檢查心電圖：

心電圖動態(tài)性改變起病數小時內，心電圖先出現高尖T波；數小時后，ST段出現弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數小時至2d內出現病理性Q波,同時R波減低或消失；Q波在3d~4d內穩(wěn)定不變,以后70%~80%永久存在；在早期如不進行治療干預，ST段抬高持續(xù)時間較長，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?。數周至數月?T波出現對稱性倒置,可持久存在,也可在數月至數年內逐漸恢復正常第14頁/共46頁輔助檢查血清心肌損傷標記物：診斷心肌梗死的最佳血清標記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測肌鈣蛋白，替代指標是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標記物應有動態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間標志物升高和檢測時間詳見附件第15頁/共46頁輔助檢查超聲心動圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現節(jié)段性運動減低、無運動甚至反向運動；超聲心動圖是診斷心肌梗死機械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段第16頁/共46頁急性ST段抬高心肌梗死診斷標準1.臨床發(fā)作特點：持續(xù)劇烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解2.心電圖表現：相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv3.心臟損傷標志物心肌損傷標志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始；第17頁/共46頁急性心肌梗死最新定義3rd2012

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于急性心肌缺血導致的心肌細胞死亡。第18頁/共46頁MI分為如下6型:Ⅰ型：與缺血相關的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動脈事件（如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。Ⅱ型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。Ⅲ型：有前驅癥狀的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改變或LBBB。Ⅳa型：PCI相關心肌梗死：心臟生物標志物>5倍，或較基線升高20%以上。Ⅳb型：支架血栓形成：造影或解剖證實，或心肌標記物升高Ⅴ型:：CABG相關心肌梗死：心臟生物標志物>10倍，或①新出現的病理性Q波或LBBB；②造影證實的橋血管或原位血管閉塞；③影像學示心肌活力喪失或新的區(qū)域性心壁運動異常ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義第19頁/共46頁第一個“1”指心肌壞死的生化標記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化為必須條件ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第二個“1”是指下列5項中的1項：①心肌缺血癥狀;②新出現病理性Q波;③新出現的ST段抬高或壓低或新發(fā)LBBB;④影像學示心肌活力喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常;⑤造影或解剖發(fā)現冠狀動脈內血栓形成第20頁/共46頁1+1診斷模式的出現：主要是敏感性和特異性很高的心肌壞死生化標志物檢測方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時間長：7－14天ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義第21頁/共46頁ENGLISHbiomarkerofmyocardialinjurybiomarkerofmyocardialnecrosiscardiacbiomarker中文心肌損傷標記物心肌壞死標記物心肌標記物ESC-thirduniversaldefinitionofMICardiacBiomarkerBraunwald'sHeartDiseaseMarkersofMyocardialInjuryGoldman'sCecilMedicineSerumCardiacMarkers內科學第7版心肌壞死標記物心肌損傷標記物第22頁/共46頁心肌肌鈣蛋白概述肌鈣蛋白（Tn）是橫紋肌收縮的一種調節(jié)蛋白，由TnI、TnT和TnC三個亞基組成復合體心肌亞型cTnI和cTnT與骨骼肌中對應的蛋白來自不同的基因，具有獨特的抗原表位，心肌特異性較高在發(fā)病后4小時內即可測得升高持續(xù)時間可長達2周第23頁/共46頁cTn取代CK-MB成為ACS診斷的首選心臟標志物。cTn測定值應高于參考對照人群第99百分位值（檢測方法的不精密度最好為在該值時變異系數≤10%）。心肌肌鈣蛋白概述第24頁/共46頁時間就是心肌，時間就是生命AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質量的關鍵；急診應在10分鐘內完成臨床檢驗和18導聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即可描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標志物檢查尤其是肌鈣蛋白對于AMI有重要的診斷價值第25頁/共46頁ST段抬高急性心肌梗死的診斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷鑒別診斷附錄第26頁/共46頁非ST段抬高型急性冠脈綜合征癥狀UA有以下臨床表現:靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，持續(xù)時間通常在20min以上，其中包括變異性心絞痛，通常為自發(fā)性,其特點是一過性ST段抬高，多數自行緩解；初發(fā)心絞痛：1個月內新發(fā)心絞痛，可表現為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重,發(fā)作次數頻繁、時間延長或痛閾降NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重,持續(xù)時間更長。也有一些患者臨床癥狀不典型，尤其是老年人,以較嚴重的胸悶、氣短為首要癥狀第27頁/共46頁非ST段抬高型急性冠脈綜合征體征常伴隨胸痛出現心率加快和血壓增高；高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出現第三心音、心動過緩或心動過速，以及新出現二尖瓣關閉不全等體征第28頁/共46頁輔助檢查心電圖：對可疑NSTE-ACS患者應立即行心電圖檢查心電圖ST-T動態(tài)變化是診斷NSTE-ACS的可靠手段，但是心電圖正常，不能完全排除ACSNSTE-ACS患者靜息心電圖可出現相鄰2個或以上的導聯(lián)ST段下移≥0.1mV和T波倒置，STEMI的心電圖ST段下移和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，偶有一過性束支傳導阻滯UA和NSTEMI的鑒別除了心電圖外，應根據血清心肌損傷標記物水平是否升高第29頁/共46頁輔助檢查血清心肌損傷標記物：血清心肌損傷標記物包括肌紅蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI；應密切觀察心肌損傷血清標記物,注意其動態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間標志物升高和檢測時間詳見附件第30頁/共46頁輔助檢查超聲心動圖：在急性期,超聲心動圖有助于發(fā)現缺血性室壁運動異常,并評估左室收縮功能和患者的臨床預后第31頁/共46頁輔助檢查冠狀動脈造影：NSTE-ACS患者具有以下情況時應視為冠狀動脈造影的強適應證:心絞痛反復發(fā)作,胸痛持續(xù)時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介人治療或急診CABG；活動耐量明顯減低；梗死后心絞痛；陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛；嚴重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭第32頁/共46頁不穩(wěn)定心絞痛診斷標準1.臨床發(fā)作特點：表現為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心臟損傷標志物心肌損傷標志物不升高或未達到心肌梗死診斷水平注：心電圖表現為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應當注意，表現為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標志物可以輕度升高或不升高。這與心肌損傷的程度有關。反復缺血性胸痛可以導致心肌損傷累積，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但達不到心肌梗死的診斷標準第33頁/共46頁非ST段抬高型心肌梗死心肌損傷標志物增高或增高后降低，至少有一次數值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長；也有一些老年人，以較嚴重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等

動態(tài)變化第34頁/共46頁ACS危險分層有效指導臨床決策ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標志物特征，發(fā)生嚴重心血管不良預后的風險差異很大；二分法危險分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏蚀_性不夠；危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準確，且簡單實用的危險分層工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.第35頁/共46頁BMJ.2006;online,38985.646481.55危險級別GRACE評分院內死亡風險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8ACS患者的危險評估標準“GRACEACS風險模型”網頁版計算器/grace/可以從iphone的appstore和安卓系統(tǒng)的電子市場下載免費的GRACErisk計算器GRACE危險評分是多指標、多級分值的評分系統(tǒng)包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標，及Killip分級、心臟驟停、肌酐

值等相關危險因素第36頁/共46頁缺血風險與出血風險升高相并行：

兩個評分系統(tǒng)評價指標有四項接近GRACE危險評分心率心衰（Killip分級）收縮壓血肌酐年齡心肌壞死標志物心跳驟停心電圖ST段變化心衰壓酐，齡死停電CRUSADE出血風險評分心率充血性心力衰竭收縮壓肌酐清除率性別糖尿病血球壓積既往血管性疾病史心衰壓酐，別尿球史第37頁/共46頁ACS危險分層對治療策略的影響國內外權威指南推薦：首次評估應在入院24小時內完成，復查應在出院前1周內進行急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略(保守或介入治療)對于STEMI患者：應該積極進行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率對于NSTE-ACS患者：中高?；颊?，建議選擇早期PCI治療；低危者，建議早期保守治療在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的長期二級預防治療中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內科雜志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.第38頁/共46頁ST段抬高急性心肌梗死的診斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷鑒別診斷附錄第39頁/共46頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷排除疾病鑒別診斷要點主動脈夾層胸痛劇烈，常放射到背、肋、腰、腹和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別；可有下肢暫時性癱瘓、偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現，但無血清心肌壞死標志物升高；超聲心動圖檢查、X線和磁共振體層顯像有助于診斷急性肺栓塞臨床多表現為陣發(fā)或持續(xù)憋悶、呼吸困難,活動時加重；有右心負荷急劇增加的表現；查體可見頸靜脈充盈、肺動脈瓣