尿路感染的抗菌治療

關(guān)于尿路感染的抗菌治療第1頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床重要性尿路感染為院外感染的第2位原因，但最近資料顯示為第3位全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國(guó)每年超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染占院內(nèi)感染的35-45％，為院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因院內(nèi)尿感約50-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致第2頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三尿路感染發(fā)生率前瞻性研究顯示青年女性(18-35歲)發(fā)生率為0.5-0.7次/人.年40-50％女性一生中曾發(fā)生癥狀性尿路感染65歲以上老人尿路感染發(fā)生率女性為9.3％，男性為2.5－11％女性菌尿發(fā)生率65-70歲為10-15%，>80歲為15-20％ClinInfectDis2000,30:152-6第3頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病原學(xué)單純性膀胱炎大腸桿菌80％、腐葡菌5－15％，偶見肺桿、奇變及其他病原菌單純腎盂腎炎大腸桿菌80％以上，其它為奇變、肺桿、腐葡等復(fù)雜性尿感多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單孢菌、沙雷菌、腸球菌、腐葡外的CoNS院內(nèi)尿感G-b約占70％，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+c約占20％，主要為葡萄球菌和腸球菌；近年來真菌尿感呈增多趨勢(shì)第4頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三單純性膀胱炎病原學(xué)JAMA,1999;281:736-38第5頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三單純性腎盂腎炎病原學(xué)StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659第6頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659第7頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三院內(nèi)尿感病原學(xué)第8頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659第9頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三AUC危險(xiǎn)因素性交近期尿路感染史應(yīng)用陰道隔膜-殺精子劑(或僅殺精子劑)性交后未及時(shí)排尿近期應(yīng)用抗生素39thICAAC,Abstr1353,P769第10頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三RUTI危險(xiǎn)因素母親或家庭尿路感染病史初次發(fā)病年齡<15歲非分泌型者：具有特異性大腸桿菌結(jié)合糖脂（glycolipid）指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物質(zhì)的人性交≥4次/月近期更換性伙伴應(yīng)用殺精子劑39thICAAC,Abstr:1353,P769第11頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三絕經(jīng)后RUTI危險(xiǎn)因素尿失禁膀胱膨出膀胱殘尿量增多尿流量減低絕經(jīng)前尿路感染病史泌尿科及婦科手術(shù)非分泌型者陰道菌群改變：乳酸桿菌缺失，大腸埃希菌寄殖增多局部應(yīng)用雌激素效果顯著，UTI發(fā)生率自6次/年下降至0.5次/年ClinInfectDis2000,30:152-6第12頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三尿路感染的復(fù)雜因素糖尿病耐藥菌感染尿路解剖及功能異常免疫功能損傷男性HIV/AIDS妊娠膀胱插管或其他裝置膀胱或尿路結(jié)石近期尿路器械操作腎移植應(yīng)用免疫抑制劑InfectMed1999,16:533-40第13頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CUTI的解剖學(xué)異常尿路梗阻結(jié)石（腎、膀胱、前列腺）先天性異常前列腺梗阻（良性、腫瘤）囊腫狹窄（尿道、輸尿管）腫瘤（腎、膀胱、前列腺）膀胱輸尿管反流神經(jīng)性膀胱（糖尿病、paraplegics）非阻塞性結(jié)石異物：尿道或尿路插管或其他引流裝置外科手術(shù)所致的回腸襻InfectMed1999,16:533-40第14頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三尿路自然防御機(jī)制尿流方向低pH值高滲透壓高尿素氮濃度高有機(jī)酸濃度前列腺分泌抗黏附機(jī)制

-尿道黏液

-Tamm-Hosfall 蛋白免疫球蛋白吞噬作用第15頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染相關(guān)因素宿主防御能力病原微生物毒力病原微生物數(shù)量第16頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病原毒力因素黏附尿路上皮細(xì)胞

-纖毛溶血素第17頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三入侵途徑上行途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途徑：見于敗血癥、心內(nèi)膜炎時(shí)，致病菌多為葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途徑：非重要途徑第18頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室診斷膿尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3白細(xì)胞酯酶：敏感性75－96％，特異性94－98％亞硝酸鹽試驗(yàn)：高度特異性，但敏感性較差。部分抗生素可致假陽(yáng)性，如亞胺培南、美羅培南、阿莫西林/克拉維酸尿細(xì)菌學(xué)檢查鏡檢未離心標(biāo)本1cfu/HP相當(dāng)于培養(yǎng)105cfu/ml定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培養(yǎng)條件菌≥104cfu/ml血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時(shí)約15－20％陽(yáng)性第19頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三定位診斷

臨床癥狀、體征輸尿管尿定量培養(yǎng)：最為可靠膀胱沖洗：最為常用血清抗體：上尿路感染時(shí)產(chǎn)生高價(jià)血清抗體，但敏感性及特異性均不理想抗體包裹細(xì)菌（ACB）：敏感性88％、特異性76％腎濃縮功能測(cè)定：慢性腎盂腎炎時(shí)減低尿酶（LDH同功酶、AKP、過氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白測(cè)定C反應(yīng)蛋白測(cè)定治療反應(yīng)第20頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)診斷X線腹部平片X線靜脈腎盂造影超聲波檢查CT檢查同位素檢查第21頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三尿路感染的分類感染部位：下尿路、上尿路發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作再發(fā)性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：?jiǎn)渭冃?、?fù)雜性無癥狀菌尿第22頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三尿路感染分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛，發(fā)作前4周無尿路癥狀≥10WBC/mm3≥103cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其他疾患，無尿路異常≥10WBC/mm3≥104cfu/ml復(fù)雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復(fù)雜因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(復(fù)雜性）≥104cfu/ml(男性）無癥狀菌尿無尿路感染癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次再發(fā)性尿感女性，無尿路解剖、功能異常，每年發(fā)作超過3次≥10WBC/mm3≥105cfu/mlClinInfectDis1992,15:S216第23頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三尿路感染的抗菌藥治療多數(shù)藥物口服或注射后，尿液中濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抑菌濃度，用于治療尿路感染可取得良好的臨床療效。β內(nèi)酰胺類與酶抑制劑合劑適用于產(chǎn)酶菌所致的耐藥菌株感染第24頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三急性單純性膀胱炎病原菌絕大多數(shù)為大腸埃希菌治療宜選用毒性低、口服方便、價(jià)格低廉的藥物門診治療3日療法：選用SMZco、TMP、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、1st口服頭孢菌素、氟喹諾酮類、多西環(huán)素等7日療法：呋喃妥因單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g有STD危險(xiǎn)因素者，病原體常為沙眼衣原體，宜選用多西環(huán)素100mgbid×7日或阿奇霉素1.0g單劑口服第25頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三急性單純性膀胱炎7日療法適用于癥狀持續(xù)時(shí)間>7日近期尿路感染史應(yīng)用陰道隔膜或/和殺精子劑者年齡>65歲孕婦宜用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素避免應(yīng)用氟喹諾酮類及多西環(huán)素選用藥物同3日療法第26頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三AUC病原菌的耐藥性JAMA1999,281:736-38第27頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三急性腎盂腎炎門診治療適用于低熱、外周血白細(xì)胞正?；蜉p度升高、無惡心及嘔吐，且依從性良好的輕、中度感染者選用口服氟喹諾酮類、SMZco、口服頭孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸療程10-14天第28頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三急性腎盂腎炎住院治療適用于高熱、外周血白細(xì)胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門診治療無效者及孕婦根據(jù)尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療可選用氟喹諾酮類、氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類、廣譜頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素類±氨基糖苷類注射給藥腸球菌感染選用氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類，必要時(shí)予以萬古霉素銅綠假單胞菌感染予以抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類或氨基糖苷類，必要時(shí)聯(lián)合給藥孕婦需住院治療，靜脈應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南或磷霉素，必要時(shí)于仔細(xì)權(quán)衡利弊后合用氨基糖苷類熱退后（通常48-72h）序貫繼以口服制劑如氟喹諾酮類、SMZco，如為G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸療程14日，傳統(tǒng)療法需靜脈給藥4-6周第29頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三復(fù)雜性尿路感染首要治療在于盡可能去除復(fù)雜因素由于復(fù)雜性尿路感染病原菌耐藥程度高，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物門診治療適用于無惡心、嘔吐的輕中度感染口服氟喹諾酮類、頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸，SMZco適用于敏感菌所致感染療程10－14天孕婦宜選用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素7日療法對(duì)不能矯正尿路異常及不宜手術(shù)的患者，感染控制后可予以長(zhǎng)期小劑量抗菌藥物控制性治療第30頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三復(fù)雜性尿路感染住院治療適用于重度感染或/和疑及菌血癥者首先尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時(shí)必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類而后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物腸球菌感染患者如對(duì)青霉素過敏，可予以萬古霉素治療熱退后序貫繼以口服劑總療程14－21天，至少10－14日第31頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CUTI病原菌的敏感性InfctMed1999,16:533-40第32頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三男性尿感50歲以下罕見，特別是年齡〈40歲患者罹患尿路感染，細(xì)菌常累及前列腺或/和腎臟，且男性尿路感染常與前列腺肥大、結(jié)石、尿路梗阻或膀胱排空能力減退有關(guān)，因此男性尿路感染一般視為復(fù)雜性尿路感染易患因素：同性戀、包皮過長(zhǎng)、性伙伴陰道中尿感病原菌寄殖、HIV/AIDSCD4<200/mm3SMZco、TMP、氟喹諾酮類、四環(huán)素類療程10－14日，至少7日禁用短程療法第33頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三導(dǎo)尿管相關(guān)尿感發(fā)生率3-10％/日，全美每年>100萬院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因預(yù)防預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作、及時(shí)拔除、封閉集尿系統(tǒng)、集尿貸始終處于膀胱水平之下預(yù)防菌尿的并發(fā)癥：抗生素效果有限預(yù)防導(dǎo)管插入：陰莖套導(dǎo)管、間歇導(dǎo)尿±聚維酮碘滴注、恥骨上導(dǎo)尿部分短程導(dǎo)尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產(chǎn)科手術(shù)或有關(guān)異物的手術(shù)）全身預(yù)防應(yīng)用抗生素可能有效長(zhǎng)程導(dǎo)尿可局部或全身應(yīng)用抗生素預(yù)防，但效果有限InfctDisClinPract1995,4:446第34頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三導(dǎo)尿管相關(guān)尿感治療無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療治療對(duì)象：有感染臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天InfctDisClinPract1995,4:446第35頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三無癥狀菌尿一般無癥狀菌尿造成進(jìn)行腎損害少見，也不會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，因此一般不需治療治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學(xué)齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗菌藥物5歲以下兒童，如存在膀胱輸尿管返流，若不治療可導(dǎo)致腎損害孕婦如不治療可引起腎盂腎炎、早產(chǎn)、低體重兒孕婦菌尿一般予以低毒、無致畸作用的有效抗菌藥物治療，如口服青霉素類、頭孢菌素類、或磷霉素三日療法神經(jīng)性膀胱和老年性菌尿一般不需治療，但應(yīng)定期隨訪第36頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)脲酶菌感染產(chǎn)脲酶菌感染需引起關(guān)注，如可能應(yīng)予以清除產(chǎn)脲酶菌有變形桿屬、普羅威登菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、腐葡菌、D組棒狀桿菌及解脲脲原體脲酶分解尿素生產(chǎn)氨，后者對(duì)腎臟具直接毒性；并滅活腎髓質(zhì)的四種補(bǔ)體；堿化尿液，導(dǎo)致形成鳥糞石結(jié)晶并沉淀第37頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三再發(fā)性尿路感染治療策略發(fā)作時(shí)抗菌藥物治療長(zhǎng)期預(yù)防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度反流，療程至少半年性生活后預(yù)防絕經(jīng)后婦女陰道局部應(yīng)用刺激素軟膏，可降低尿路感染的發(fā)生率第38頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三再發(fā)性尿路感染NEnglJMed1993,329:1328-34第39頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病原菌治療依據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療腸桿菌科菌可選用氟喹諾酮類、SMZco、廣譜青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、泰能綠膿桿菌可選用具抗綠膿桿菌活性藥物單用，或β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類或氟喹諾酮類腸球菌可選用氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS選用耐酶青霉素、頭孢菌素或萬古霉素MRS選用萬古霉素、利福平、磷霉素、第40頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三膀胱炎治療方案（3-7日）SMZco2片bid×3日呋喃妥因100mgqid阿莫西林500mgtid阿莫/克拉625mgbid頭孢氨芐500mgqid頭孢拉定500mgqid頭孢克洛250mgtid頭孢呋辛酯250mgbid頭孢泊肟100mgbid頭孢羥氨芐500mgbid吡哌酸500mgtid環(huán)丙沙星250mgbid諾氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid洛美沙星400mgqd依諾沙星400mgbid磷霉素氨丁三醇2-4g

分2-4次，或3g頓服多西環(huán)素100mgbid米諾環(huán)素100mgbidNEnglJMed1993,329:1328-84第41頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CUTI及腎盂腎炎治療方案

口服治療(療程10-14日)SMZco2片bid×3日頭孢泊肟200mgbid阿莫西林/克拉維酸500mgtid環(huán)丙沙星500mgbid諾氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid依諾沙星400mgbid第42頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CUTI及腎盂腎炎治療方案

靜脈給藥熱退后繼以口服(療程14日)慶大霉素1mg/k