肺移植患者重癥醫(yī)學(xué)科管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

肺移植患者重癥醫(yī)學(xué)科管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)肺移植患者重癥醫(yī)學(xué)科管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

[中圖分類號(hào)]R617[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-9701〔2022〕35-0158-03

Experienceofmanagementtopatientswithlungtransplantationinintensivecareunit

ZHANGXiaoqinPANLing'aiHUANGXiaobo

DepartmentofIntensiveCareUnit，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople'sHospital，Chengdu610072，China

[Abstract]ObjectiveTosummarizetheexperienceofmanagementtopatientswithlungtransplantationinintensivecareunit.MethodsTwocasesoflungtransplantationwerecarriedoutinSichuanProvincialPeople'sHospitalin2022.Case1wasasilicosispatient.Case2hadpulmonaryfibrosiswithsevererespiratoryfailure.WeappliedlargedosesofglucocorticoidandECMOforthispatientbeforesurgery.Thesurgicalapproachewassequentialbilateralsingle-lungtransplantation.Measuresforlungwatercontrol，immunosuppression，andanti-infection，rehabilitationwerecarriedoutaftertransplantation.Theexperienceofmanagementtopatientswithlungtransplantationinintensivecareunitwasexplored.ResultsCase1recoveredwell.Thepatientcouldbefreetogetoutofbedatthe3rddayaftersurgeryanddischargedatthe21stday.Case2diedatthe73rddayaftersurgerybecauseofbronchialanastomoticfistula，severepneumoniaandliverfailure，althoughthepatientwasrecievedpositiveanti-infection，liverprotection，nutritionalsupportandrehabilitation，butthetreatmentwasineffective.ConclusionGoodmanagementinintensivecareunitistheimportantguaranteeoftherecoverywithlungtransplantation.Thepatientwhouseoflargedosesofglucocorticoidbeforesurgerywithhigherriskofbronchialanastomoticfistulaaftersurgery.ECMOisanimportantsupportionforcriticalpatientinperioperation.Oncethebreathingandcirculationofthepatientstably，weshouldremoveECMOassoonaspossible.

[Keywords]Lungtransplantation；Intensivecareunit；Management；Glucocorticoid；ECMO

肺移植是終末期肺部疾病的有效治療伎倆，自Cooper等1983年成功實(shí)施首例臨床肺移植手術(shù)，肺移植手術(shù)逐漸在世界范圍內(nèi)發(fā)展起來(lái)。然而肺移植手術(shù)的發(fā)展規(guī)模，遠(yuǎn)較其他實(shí)體器官如肝、腎移植的規(guī)模小，其原因除了肺是直接對(duì)外開(kāi)放的器官，且其本身與免疫功能密切相關(guān)，肺移植最容易發(fā)生感染[1]，《《術(shù)期管理的復(fù)雜性也是其中的重要因素。重癥醫(yī)學(xué)科圍手術(shù)期恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和治療，可以減少肺移植并發(fā)癥的發(fā)生，使肺移植患者及早康復(fù)。2022年四川省人民醫(yī)院共完成2例肺移植手術(shù)，為提高肺移植手術(shù)的成功率，本文結(jié)合2例患者的臨床資料，探討重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)肺移植患者的管理經(jīng)驗(yàn)。1資料與辦法

1.1一般資料

收集我院2022年收治的2例肺移植患者臨床資料。病例1：男性，30歲，診斷：硅肺。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行同種異體原位雙肺移植術(shù)，術(shù)中失血約900mL，輸注新鮮冰凍血漿1550mL。病例2：男性，53歲，因“反復(fù)咳嗽3年，活動(dòng)后氣促2個(gè)月，加重9+d〞入院，既往史無(wú)特殊。外院因呼吸衰竭行氣管插管、機(jī)械通氣，安置體外膜肺氧合〔ExtracorporealMembraneOxygenation，ECMO〕后轉(zhuǎn)入我科。入院診斷為“①重癥肺炎呼吸衰竭；②肺間質(zhì)纖維化〞。急診行同種異體原位雙肺移植術(shù)。術(shù)中失血約600mL，輸注新鮮冰凍血漿1700mL、紅懸600mL。

1.2重癥醫(yī)學(xué)科肺移植術(shù)后管理

1.2.1循環(huán)管理近年來(lái)由于人工膠體在圍術(shù)期患者使用中備受爭(zhēng)議，我院通常使用人血白蛋白提高患者膠體滲透壓，同時(shí)聯(lián)合利尿劑，在保證灌注前提下，術(shù)后1周內(nèi)盡量負(fù)平衡，以減少移植肺肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。如有脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)〔Pulse-inducedContourCardiacOutput，PiCCO〕等高級(jí)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，可以幫忙我們了解血管外肺水與心排量等指標(biāo)，使容量管理更加精準(zhǔn)。

1.2.2機(jī)械通氣及人工氣道管理早期限制氣道壓力1.2.3感染防治?！秓性隔離，每日空氣消毒2次，全身洗必泰擦浴2次，盡早拔除包括氣管導(dǎo)管、胸腔閉式引流管、深靜脈導(dǎo)管等在內(nèi)的各種管道。抗菌藥物選用需結(jié)合患者根底疾病、供體情況、流行病學(xué)情況。一般早期會(huì)選用包括覆蓋細(xì)菌、病毒、真菌在內(nèi)的廣譜抗菌藥物的預(yù)防治療計(jì)劃。之后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，根據(jù)感染指標(biāo)、病原學(xué)檢查、纖支鏡下氣道、吻合口、痰液性狀等情況做出調(diào)整。

1.2.4早期快速康復(fù)治療為了實(shí)現(xiàn)早期快速康復(fù)鍛煉，需要給予充沛鎮(zhèn)痛，使重癥監(jiān)護(hù)疼痛察看工具〔Critical-CarePainObservationTool，CPOT〕評(píng)分1.2.5早期營(yíng)養(yǎng)治療一旦血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)缺乏時(shí)及時(shí)聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，以提供充足的營(yíng)養(yǎng)底物。

1.2.6免疫抑制計(jì)劃一般情況下采用早期甲潑尼龍后改為潑尼松聯(lián)合他克莫司和嗎替麥考酚酯，之后根據(jù)血藥濃度、患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整。例2因?yàn)樾g(shù)前存在嚴(yán)重肺部感染，并且全身營(yíng)養(yǎng)狀況極差，故只給予激素與他克莫司聯(lián)合治療。

1.2.7ECMO應(yīng)用ECMO是危重患者等待肺移植過(guò)程中過(guò)渡治療的重要措施，在手術(shù)中以及手術(shù)后早期亦起到重要的輔助作用，對(duì)于危重患者強(qiáng)調(diào)及時(shí)早期應(yīng)用。在術(shù)后，當(dāng)患者呼吸、循環(huán)逐漸趨于穩(wěn)定后，需要每日評(píng)估盡早拔除。

2結(jié)果

病例1恢復(fù)良好，術(shù)后第3天可隨意下床活動(dòng)，術(shù)后21d順利出院，至今生活良好。病例2因先后并發(fā)支氣管吻合口瘺、重癥肺炎、肝功能衰竭，給予積極抗感染、保肝降黃、營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)治療，但治療效果不佳，于術(shù)后73d死亡，考慮患者吻合口瘺與術(shù)前使用大劑量激素及極差的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。

3討論

根據(jù)國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)，肺移植術(shù)后3個(gè)月的存活率為84%[2]，手術(shù)技術(shù)及術(shù)后管理不完善仍是術(shù)后30d內(nèi)受者死亡的重要原因[3]。本文結(jié)合以上2例肺移植的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討。

3.1容量管理

適當(dāng)利尿、容量負(fù)平衡已成為大多數(shù)肺移植中心容量管理的重要措施。為最大可能地實(shí)現(xiàn)容量負(fù)平衡同時(shí)亦保證全身重要臟器的灌注，我們同時(shí)使用小劑量多巴胺或去甲腎上腺素提高血壓，以增加液體負(fù)平衡的空間，從而減少肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，與無(wú)錫市人民醫(yī)院肺移植中心的處理一致[4]。

3.2感染防治

由于免疫抑制的應(yīng)用、移植肺血供改變及去神經(jīng)化導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)清理及咳嗽反射弱化，并且肺臟與外界相通，持續(xù)受上呼吸道定植微生物的影響，與其他實(shí)體器官移植相比，術(shù)后移植肺更易發(fā)生感染[5，6]。感染性術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率在移植術(shù)后的各個(gè)階段占據(jù)首位[7，8]。因此環(huán)境的清潔及免疫屏障完整性的愛(ài)護(hù)尤為重要。我們將患者愛(ài)護(hù)性隔離，每日空氣消毒2次，全身洗必泰擦浴2次，盡早拔除各種管道?？咕幬锏倪x用需要結(jié)合患者術(shù)前感染的情況，同時(shí)篩查供體攜帶的病原菌極為重要，因?yàn)樵谛g(shù)后免疫抑制藥物使用后，供體攜帶病原菌極有可能成為肺移植患者的致病菌。術(shù)后早期連續(xù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)是有益的，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合患者其他臨床情況為抗感染計(jì)劃的制定提供依據(jù)。由于肺移植后支氣管吻合口的缺血，易罹患吻合口真菌感染，因此，在肺移植后的纖支鏡檢查中要注意察看吻合口，及早進(jìn)行針對(duì)性抗真菌治療。

3.3術(shù)前使用激素與術(shù)后吻合口瘺

一些終末期肺病患者需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療，如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)性肺纖維化等。但激素對(duì)手術(shù)切口的愈合有重要影響，會(huì)導(dǎo)致吻合口裂開(kāi)、狹窄等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥是肺移植術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生將是致命的[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在0.3mg/〔kg《d〕的劑量并不增加術(shù)后并發(fā)癥，而我院病例2由于肺纖維化，術(shù)前長(zhǎng)期口服醋酸潑尼松片40mgqd〔相當(dāng)于0.8mg/〔kg《d〕，大大超出平安范圍，術(shù)后2周出現(xiàn)吻合口瘺，加重肺部感染，大大增加此患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于術(shù)前使用大劑量激素的患者，術(shù)后更需嚴(yán)密察看吻合口情況，警惕吻合口瘺的發(fā)生。3.4康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)治療

德國(guó)學(xué)者IhleF等[10]提出，肺移植術(shù)后早期康復(fù)治療可以提高患者活動(dòng)耐量，改善患者長(zhǎng)期生存率。國(guó)內(nèi)也有研究證實(shí)針對(duì)肺移植患者實(shí)施術(shù)后肺部康復(fù)治療，是術(shù)后患者恢復(fù)的關(guān)鍵因素[11]。因此，我們尤為重視包括肺部物理治療在內(nèi)的早期康復(fù)治療。充沛鎮(zhèn)痛可提高活動(dòng)耐受性，早期拔出各種管道不僅可以減少感染相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)便于患者活動(dòng)；營(yíng)養(yǎng)治療為患者活動(dòng)提供能量，同時(shí)活動(dòng)的本身也促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)底物吸收與利用。病例1在手術(shù)后3d內(nèi)即下床活動(dòng)。病例2在ECMO及有創(chuàng)機(jī)械通氣期間由康復(fù)科醫(yī)生給予被動(dòng)鍛煉，停用ECMO及有創(chuàng)機(jī)械通氣后，在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸情況下，逐漸增加主動(dòng)鍛煉，間斷下床活動(dòng)。

3.5ECMO的應(yīng)用

ECMO是危重患者等待肺移植過(guò)程中過(guò)渡治療的重要措施，甚至有多項(xiàng)研究顯示自主呼吸患者使用ECMO不僅可使患者平安過(guò)渡到肺移植，且ECMO輔助時(shí)自主呼吸與氣管插管患者相比，清醒自主呼吸的策略更能幫忙患者從快速臨床惡化中得到緩解并獲得更好的術(shù)后生存，術(shù)后1年存活率到達(dá)85%[12]。同時(shí)ECMO對(duì)危重肺移植患者手術(shù)中以及手術(shù)后早期亦起到重要的輔助作用，ECMO也常用于治療移植肺功能異常及再灌注損傷[13-15]。病例2術(shù)前因?yàn)閲?yán)重呼吸衰竭，在呼吸機(jī)支持下氧合仍難以維持，我們及時(shí)給予ECMO輔助。雖然ECMO使用可以幫忙危重患者平安度過(guò)圍術(shù)期，但是使用過(guò)程需要抗凝，增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于管路的植入，皮膚黏膜屏障破壞，亦增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)術(shù)后病例2患者循環(huán)、呼吸功能明顯恢復(fù)