實施科學：一門值得衛(wèi)生管理研究者高度關注的新興學科

實施科學一門值得衛(wèi)生管理研究者高度關注的新興學科

一實施科學的產生背景20世紀以來，伴隨經濟快速發(fā)展和社會進步，科學研究受到空前重視，新的醫(yī)學研究成果不斷產生，為臨床醫(yī)生提高診療效果提供了可能。然而，這些新的研究成果不僅沒有直接改善人群整體健康水平，也未在醫(yī)務人員的診療活動之中得到廣泛應用。其實，任何專業(yè)領域或國家，都既存在研究成果推廣的障礙，也曾出現新成果導致醫(yī)療衛(wèi)生服務不合理利用的現象。以艾滋病的出現與防治為例，1981年6月5日，美國疾病預防控制中心在《發(fā)病率與死亡率周刊》上登載了5例艾滋病病人的病例報告，這是世界上第一次有關艾滋病的正式記載。1982年，這種疾病被命名為“艾滋病”。不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲。與此同時，一場對抗艾滋病的世紀大戰(zhàn)也拉開了帷幕。如今30多年過去了，雖然人類在抗擊艾滋病“戰(zhàn)役”中取得了一些勝利，但它仍然是不治之癥。如何有效預防、治療艾滋病，延長患者壽命仍是人類面臨的極為重要的課題?？v觀人類“抗艾”史，抗逆轉錄病毒療法（antiretroviraltherapy，ART）的發(fā)明和推廣無疑是目前人類在對抗艾滋病戰(zhàn)役中取得的最大勝利。ART的使用不僅能夠有效地抑制艾滋病患者病情的發(fā)展，而且能極大地降低艾滋病在人群中的傳播。事實上早在1987年，也就是發(fā)現艾滋病之后的第六年，研究人員就發(fā)現了ART的療效顯著。到1996年，隨著更為成熟的高效抗逆轉錄病毒療法（HAART）的問世，人們已經能夠有效地控制艾滋病的病程。然而HAART療法所需成本極高，除了少數發(fā)達國家的患者，大部分艾滋病患者并不能獲益。直到2007年，經過各方努力，這一情況才有較明顯的改進。可惜時至今日，中低收入國家艾滋病人群中ART的使用率也還不到40%，[1]全球上千萬艾滋病患者仍不能獲得有效治療。20年前發(fā)明的藥物至今不能充分用于需要救治的病人，可見從研究成果到實際應用之間（bench-to-bedsides）存在巨大的鴻溝（gap）。許多經過循證實踐并證明有效的疾病預防或治療措施，在發(fā)展中國家實施干預后并沒有產生理想的效果。例如，許多高質量研究都表明正確使用浸藥蚊帳（insecticide-treatednets，ITNs）可以預防瘧疾。然而調查顯示，2002年28個撒哈拉沙漠以南的國家中，只有不到10%的兒童在浸藥蚊帳中睡覺。[2]如此巨大的鴻溝到底緣何產生？又如何來彌合呢？有些時候我們雖然已經具有預防或治療疾病的有效技術，但缺乏將這些有效技術進行推廣并使之真正幫助需要這些技術的衛(wèi)生服務人員或病人的方法。那么，如何能夠將循證有效的干預措施或治療方法快速地推廣到目標人群呢？這正是實施科學（implementationscience）產生的原因，也是其研究和希望解決的核心問題。二實施科學的概念MartinP.Eccles和BrianS.Mittman認為，實施科學是指關注促進研究成果和循證實踐系統推廣的方法，以提高衛(wèi)生服務的質量和有效性為目標。這是目前學術界引用最多的關于實施科學的定義。實施科學的研究范圍還包括推廣措施對衛(wèi)生專業(yè)人員和組織機構行為的影響。一般的應用性研究（appliedresearch）或運籌學研究（operationalresearch）關注發(fā)現和解決影響特定項目效果的障礙，而實施研究（implementationresearch）則產生通用知識（generalizableknowledge），這些通用知識能夠在不同的環(huán)境和背景下用來解決核心問題。例如，為何項目的效果會逐漸流失？為何已被證實有效的項目在一個新的環(huán)境下會產生意想不到的效果？如何有效地整合多種不同的干預措施，既能保證成本效益，又可以阻止衛(wèi)生體系被分割成以疾病為導向的各種綜合項目？等等?；卮疬@些問題需要對影響項目實施的生物、社會、環(huán)境等因素進行分析，開發(fā)并測試跨部門的干預措施，指出改進已被證實有效的干預措施的辦法，進而使干預措施在實際應用中能夠實現可持續(xù)健康促進的作用。[3]三實施科學的研究方法實施科學關注如何將一個有效的干預措施推廣到需要它的人群，這是一個解決實際問題的過程。不管是哪個領域的專業(yè)知識和技術，只要能夠有助于干預措施的推廣，都可以將其納入實施科學的范疇中。這種問題導向式的解決思路決定了實施科學具有多學科融合的特征。雖然實施科學的方法學至今尚無明確范疇，但理解其方法仍是掌握和運用它的前提。隨著解決問題復雜程度的增加，新的方法還會不斷地被涵蓋進來。截至目前，實施科學的方法大概包括監(jiān)控（surveillance）、影響力評估（impactevaluation）、經濟學評價（economicevaluation）、衛(wèi)生體系研究（healthsystemresearch）、運籌學研究（operationsresearch）、質量改進（qualityimprovement）、衛(wèi)生系統工程（healthsystemengineering）、傳播研究（disseminationresearch）、利益相關者和政策分析（stakeholderandpolicyanalysis）、社會營銷（socialmarketing）等。下面我們具體分析其中八種方法和它們在實施科學中的應用。1.監(jiān)控（surveillance）找到問題的根源是解決問題的前提。監(jiān)控就是幫助發(fā)現問題的一種有效方法。美國疾病預防控制中心定義的公共衛(wèi)生監(jiān)控（publichealthsurveillance）是：持續(xù)而系統地對衛(wèi)生相關事件的數據進行收集、分析、解讀和傳播。公共衛(wèi)生監(jiān)控的目的是掌握衛(wèi)生相關事件發(fā)生和發(fā)展的實時狀況，以便及時采取相應的公共衛(wèi)生措施，減少人群發(fā)病和死亡，進而促進健康。監(jiān)控大致有八項公共衛(wèi)生功能，分別為爆發(fā)檢測、輔助病例檢測和公共衛(wèi)生干預、評估疾病或傷害的影響、描述疾病或傷害的自然史、確定疾病的分布和傳播、提出假設并開展激勵研究、評價預防控制措施以及幫助制訂計劃。[4]一個好的監(jiān)控體系通常具有以下幾個特點。①簡單（simplicity）：監(jiān)控體系結構簡單，易于操作。②靈活（flexibility）：監(jiān)控體系可適應多變的信息需求，體系運行不需要大量時間、人力和金錢。③高數據質量（dataquality）：監(jiān)控體系內的數據完整而有效。④可接受性強（acceptability）：群體和機構愿意參與到監(jiān)控體系中來。⑤敏感（sensitivity）：監(jiān)控體系可以檢測到大部分的實際病例。高陽性預測值（positivepredictivevalue）：通過監(jiān)控體系檢測的病例是實際的病例。⑥具有代表性（representativeness）：被監(jiān)控體系檢測到的病例能夠代表所有實際病例。⑦及時性（timeliness）：監(jiān)控體系能夠及時接收、處理和散播信息。⑧穩(wěn)定性（Stability）：監(jiān)控體系的可靠性不隨外界因素而發(fā)生重大改變。一般來說，公共衛(wèi)生系統有六種檢測體系，與之相對應的監(jiān)控體系各有特點，不同項目需要，會用到不同檢測體系中的數據。①普查（census）：是為某種特定目的而專門組織的一次性全面調查。一般每10年進行一次，多由官方組織實施。普查數據具有最好的代表性，特別是對于計算各種疾病的發(fā)病率提供了高質量的“分母”數據，但因為是全面調查，普查成本極高，實施難度巨大。②公民登記（civilregistration）：記錄人群重要事件的發(fā)生和特征，例如出生、死亡、生產、婚姻狀況等。公民登記是監(jiān)測的重要數據來源，其優(yōu)點是數據易于獲取，質量可靠；缺點則是數據代表性相對較差，特別是在一些中低收入國家，一些生活在底層的公民并沒有進行公民登記。③疾病登記（registry）：記錄特定疾病的相關信息，比如癌癥登記（cancerregistry）就只記錄癌癥病例的信息。疾病登記是研究特定疾病，尤其是罕見病的重要數據來源。和公民登記數據相似，疾病登記數據更易于獲取，但數據代表性一般。特別值得注意的是，在被動監(jiān)控體系下，疾病登記往往僅能涵蓋出現癥狀的病例，處在潛伏期的病例會被忽略。因此，對潛伏期長的疾病，如艾滋病等，疾病登記數據的代表性就會大受質疑。④行政記錄（administrativerecord）：主要指衛(wèi)生服務記錄，比如醫(yī)院病例檔案、住院記錄、藥物處方記錄等。行政數據量雖然較大，但數據代表性較差。此外，由于行政數據含有大量病人敏感信息，為保護病人隱私，使用行政記錄限制較多，獲取數據的途徑復雜。⑤家庭調查（householdsurvey）：是最常見的數據收集方式。家庭調查可以根據具體項目需求收集相應的數據，因此收集到的數據針對性強，是項目評估中最有價值的數據類型。如果采取隨機抽樣，家庭調查數據將具有較好的代表性。其缺點主要是收集數據費時、費錢、費力。⑥國家衛(wèi)生賬戶（nationalhealthaccount）：主要是記錄衛(wèi)生系統的資金運動過程?？梢杂脕肀O(jiān)控公共部門和私營部門衛(wèi)生消費的走勢。[5]監(jiān)控體系還可以分為主動監(jiān)控和被動監(jiān)控。主動監(jiān)控就是主動去尋找病例。這種監(jiān)控方式的好處是可以更全面地掌控疾病傳播的趨勢，特別是對潛伏期較長的疾病。主動監(jiān)控在消滅疾病的過程中起著至關重要的作用，在20世紀70年代的天花滅絕和當前仍在進行的小兒麻痹癥滅絕行動中，主動監(jiān)控都是關鍵的組成部分。主動監(jiān)控的缺點是成本高、難度大。被動監(jiān)控是指由患者自己報告病情，或在醫(yī)院就醫(yī)過程中被檢測出患病。這種監(jiān)控方式成本較低，卻會漏掉沒有癥狀的患者。需要注意的是，監(jiān)控體系只能測量健康結局（healthoutcome），并不能直接評估項目影響（programimpact）。此外，監(jiān)控數據的質量會嚴重影響監(jiān)控的有效性。在中低收入國家中，監(jiān)控數據通常存在質量缺陷。一些非洲國家的衛(wèi)生數據多由人工記錄匯總，數據質量參差不齊，在使用時要格外小心。2.影響力評估（impactevaluation）實施科學關注如何將有效的干預措施推廣到目標人群。其根本出發(fā)點是更好地應用已被證實有效的干預措施，以提高人群的整體健康水平。那么，如何知道衛(wèi)生項目是否或多大程度上提高了人群的整體健康水平呢？影響力評估是幫助我們解決這個關鍵問題的主要手段之一。墨西哥前衛(wèi)生部長JueioFrenk曾說：“兩個角度的衛(wèi)生政策評估至關重要，一是從政治角度評估是否已對衛(wèi)生體系的資助者負責，二是從倫理角度評估可用資源是否已經得到最有效的利用?！蹦壳埃蛎磕暧迷诖龠M健康、社會福利、教育、公平性改善等公共項目上的經費高達數千億美元。然而，我們對這些改善民生項目的效果及影響效果的因素卻知之甚少，相關內容也常常沒有用到項目改進的決策上，其原因就是缺乏嚴格的評估體系。這一現象被稱為評估缺口（evaluationgap）。在項目推廣過程中，評估缺口主要表現在四個方面：①規(guī)模大的項目很少被系統地評估；②缺少關于成功案例的翔實記錄，難以區(qū)分事實和故事；③缺少將投入與影響最終結果聯系起來的嚴格評估；④未經過嚴格評估，政策制定者經?；谛∫?guī)模項目產生的少量信息再加上一些專家意見、政治影響等進行決策。為了找到提高衛(wèi)生系統績效的新方法，我們需要評估現有項目和干預措施，并使用創(chuàng)新的模式來更加有效地提供衛(wèi)生保健服務。[6]評估可以分為過程評估（processevaluation）和影響力評估（impactevaluation）兩類。過程評估監(jiān)測項目的推廣，記錄項目的實施過程，并檢驗項目是否達成預期目標。過程評估也常被稱為項目監(jiān)測和評價（monitoringandevaluation，M&E），這種評估可以幫助回答傳統的監(jiān)測問題，如項目是否按照原來的設計實施，項目執(zhí)行能否更加有效率，目標人群是否真正獲得了項目福利，如何進行項目成本核算或如何確定計費標準，項目相關指標有沒有朝著正確的方向發(fā)展，等等。然而，過程評估并不能將人群健康水平的改變歸因到特定的干預措施。不同于過程評估，影響力評估的側重點在于因果推論，即評估項目與目標人群健康水平之間到底有何種因果聯系。影響力評估并非評估具體的藥物或疫苗的功效（efficacy），而是評估向目標人群推廣一個或多個衛(wèi)生技術或服務項目的效果（effectiveness）。在進行影響力評估時，首先要定義一個結局變量，從政策角度來看，最關鍵的結局變量是干預措施對目標人群或可能作為目標干預人群產生的平均效果（averageeffectiveness）。在影響力評估中，最常見的結局變量則是一些能代表人群健康水平的指標，比如發(fā)病率（incidence）、死亡率（mortality）、5歲以下兒童死亡率（under5mortality）、孕產婦死亡率（maternalmortality）等。確定好結局變量后，下一步就是定義待評估的干預措施。一般來說，衛(wèi)生服務干預包含一個服務包（packageofhealthservices）和提供這些服務的模式（modelfordelivering）。影響力評估旨在進行因果推論，因此對于評估設計的要求相對較高。流行病學中的研究設計都可以應用到影響力評估之中，比如隨機對照實驗、隊列研究、病例對照研究等。其中隨機對照實驗由于采取隨機分組的方法，其所得到的結果最符合因果推論的要求。有時為了降低隨機成本或提高評估效率，整群隨機對照實驗（clusterrandomizedcontroltrial）和階梯式楔形實驗設計（stepped-wedgedesign）也是評估項目常用的設計方案。除了研究設計，一些分析方法也常常被用來提高研究中的因果推論能力。特別是在沒有隨機分組的評估設計中，為了減小混雜因素（confounder）對評估結果的影響，一些特殊的分析方法如傾向評分匹配（propensityscorematching）、斷點回歸（regressiondiscontinuity）、混合效應模型（mixedeffectmodel）等，常被用來提高評估結果的可靠性。3.經濟學評價（economicevaluation）一個干預措施雖然有效，但如果成本過高就不算是一個好的干預措施，因為對于資源有限的國家或地區(qū)來說，其無法進行大規(guī)模且可持續(xù)的推廣?？梢?，干預措施的實施成本是其能否被廣泛推廣的重要影響因素。經濟學評價是對比分析不同干預措施成本和效果的分析方法，其目的是幫助政策制定者在決策時提供可靠的成本信息。當今世界，可用的技術確實很多，可是一些技術所需要的花費遠不是一些國家或地區(qū)可以承擔的。面對稀缺的資源，決策者必須做出選擇，而基于稀缺資源的決策也意味著犧牲了其他項目的實施機會，這就是所謂機會成本（opportunitycost）。機會成本是經濟學上的一個重要概念，是指決策過程中面臨多種選擇時，放棄帶來最大收益的“價值”。為了幫助決策者做出最正確的決定，就要分析各種決策的收益和支出狀況，替決策者搞清楚選擇不同決策所要付出的機會成本。如果不能夠讓每個人都從健康促進的技術中獲益，決策者該如何做出抉擇呢？這正是經濟學評價所要回答的問題。經濟學評價通常包含成本最小化分析（cost-minimizationanalysis，CMA）、成本效果分析（cost-effectivenessanalysis，CEA）、成本效用分析（cost-utilityanalysis，CUA）和成本效益分析（cost-benefitanalysis，CBA）。當然，衛(wèi)生政策制定還會受到其他一些因素的影響，如政策慣性、維持過去投資的費用、捐贈者和重要機構（WHO，WB），以及政治或已經形成共識的健康優(yōu)先級設置（prioritysetting）等的影響。優(yōu)先級設置常常需要經濟學評估結果作為依據。目前經濟效益指標是許多國家選擇公共衛(wèi)生干預措施的重要指標。全球主要的優(yōu)先級設置項目有疾病控制優(yōu)先項目（DCP）和世衛(wèi)組織的選擇項目（WHOchoice）。其中DCP項目已經進行到第3輪（DCP3），并已建立起疾病控制優(yōu)先網絡（diseasecontrolprioritiesnetwork），這一網絡為許多國家制定衛(wèi)生政策提供了重要的證據支持。[7]4.運籌學（operationsresearch）運籌學作為工業(yè)和系統工程學科（industrialandsystemengineering）的一個分支，主要研究系統運行的效率并幫助設計，使系統效率提升，以期最有效地利用稀缺資源。運籌學起源于工業(yè)生產，它幫助制造企業(yè)改善生產線流程，從而達到系統最優(yōu)化。實施科學的產生與運籌學的發(fā)展密切相關，在“實施科學”這個名稱還未被正式提出之前，運籌學在很大程度上代表著“實施科學”，可以將運籌學看作實施科學的前身。兩者的目的都是提高項目效率，使資源投入的產出最大。只是相較于運籌學，實施科學的范疇更加廣泛。為了達到更有效推廣干預項目的目的，實施科學融合了多種學科，應用多種方法，而運籌學則仍主要關注系統運行效率。在衛(wèi)生領域，運籌學主要研究如何提高衛(wèi)生系統的運行效率和衛(wèi)生服務的提供效率。這里提到的衛(wèi)生系統既可以小到一家醫(yī)院中診治病人的流程，也可以大到一個國家的整個衛(wèi)生服務體系，如如何優(yōu)化就診流程減少患者在醫(yī)院內的等待時間，如何通過改善急救車的調配體系來提高救護車的使用效率并降低空車率，等等。在衛(wèi)生系統層面，運籌學可以幫助設計體系結構、改善政策實施流程、提高資源有效利用率，從而幫助衛(wèi)生系統提升整體效率。另外，運籌學還可以幫助組織（如政府、公司、NGO等）或個人進行決策（decisionmaking）。對個人而言，運籌學可以幫助其選擇最優(yōu)治療方案等。5.質量改進（qualityimprovement）質量改進既是一種針對績效（performance）的分析方法，也是系統性提高績效的努力手段。質量改進有許多種模型，常用的有FADE、PDSA、六西格瑪模型（sixsigma）、持續(xù)質量改進模型（CQI）和全面質量管理（TQM）等。盡管形式不同，但這些模型的目的都是“改善”績效。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，質量改進旨在減少醫(yī)療差錯（medicalerrors），降低不必要的發(fā)病和死亡。一個容易與質量改進相混淆的概念是質量保證（qualityassurance）。質量保證是指在問題出現后，確定犯錯誤的人并對其進行懲罰，以保證質量的一種機制。質量保證具有反應性、回顧性、政策性和懲罰性，概念已較為陳舊，如今并不常用。質量改進的目的重在“改進”，以評估、測量現狀，并提出將事情做得更好的方法。質量改進可以前瞻，也可以回顧。不同于質量保證，質量改進盡量避免懲罰出錯人，并著重創(chuàng)建機制來預防錯誤的發(fā)生。質量改進嘗試尋找系統中的真正問題所在并提出新的解決方案，過程有趣且非常具有挑戰(zhàn)性。因此，質量改進經常需要獨具匠心的破格思維。質量改進中對于質量的定義會根據利益相關者的不同而有所差異。制造業(yè)中質量的定義通常指產品質量。質量水平可以用產品的次品率進行評估。服務業(yè)中客戶滿意度通常被作為服務（產品）質量的主要指標。在醫(yī)療服務領域，質量的定義十分復雜，仍存在很大爭議。因為從不同利益相關者的角度出發(fā)，高質量的醫(yī)療服務可以有不同的內涵。對于醫(yī)療服務提供者而言，例如醫(yī)生或護士，傾向于從技術的角度評價醫(yī)療服務質量，即準確的診斷、合適的治療、滿意的健康結局等。對于需求方來說，病人認為優(yōu)質的醫(yī)療服務是醫(yī)生的同情心和良好的溝通能力。然而對于支付方（payer），好的醫(yī)療服務則是指高成本效果比（cost-effectivenessratio）。因此，不同的利益相關者之間可能存在巨大的沖突：醫(yī)生希望使用最新、最有效的技術來提供最優(yōu)的服務；而支付者則希望醫(yī)生能控制成本，提供循證有效的治療方案，以盡量減少患者就診和檢查次數。一般來說，在醫(yī)療服務領域，除病人滿意度指標之外，還可以通過詢問醫(yī)療服務提供者是否按照指南診治特定的疾病，是否翔實記錄提供醫(yī)療服務時所犯的“錯誤”與“準錯誤”等，來評價醫(yī)療質量。當然，這些自我陳述式的測量方法存在諸多問題，借助一些更為客觀的量表可以幫助降低自陳偏倚。質量測量指標有三種類型：結構指標（structure）、過程指標（process）和結局指標（outcome）。它們分別代表設備和設施等物化指標、系統運行指標以及最終產品等結果指標。其中，結構指標和過程指標較容易測量，然而結果指標更為重要。有些情況下，觀察結局指標所需時間較長。例如，一個心臟病干預措施的結局指標是心臟病的相關死亡率，想要觀察到這個結局指標往往需要數年甚至數十年，此時可以使用一些替代性指標（proxy），如高血壓的發(fā)病率等。質量改進的兩個常用模型是FADE和PDSA模型。FADE模型的四個基本流程分別是聚焦（focus）、分析（analyze）、發(fā)展（develop）和執(zhí)行及評估（execute&evaluate）。“聚焦”是指定義和確定待改進過程；“分析”是指收集、分析數據并建立基線、識別問題成因，進而指出可能的解決方案；“發(fā)展”則基于數據建立質量改進的行動計劃，包括實施、溝通、測量和監(jiān)控；“執(zhí)行及評估”指實施行動計劃，并進行持續(xù)的質量測量和監(jiān)控，來確保行動計劃成功實施。一個FADE循環(huán)結束以后便進入下一個循環(huán)，質量改進是連續(xù)的過程。PDSA模型的步驟包括計劃（plan）、實施（do）、學習（study）和行動（act）。PDSA模型中，首先是“計劃”開展一個變化，然后“實施”計劃，接著通過觀察結果進行“學習”，最后根據學習到的經驗進行改善。與FADE類似，PDSA模型也是一個循環(huán)模式，一步一步進行質量改進。圖1FADE模型6.傳播學（disseminationresearch）傳播是指有目的地向特定公共衛(wèi)生或臨床目標服務人群散播信息或干預材料。在衛(wèi)生領域，傳播重點是健康知識、信息或與健康相關的循證干預措施。傳播學在衛(wèi)生領域著重于系統地研究如何成功地實現健康傳播，使有效的循證干預措施更廣泛地被接受和采納，最大范圍內增加循證干預項目的影響力。傳播學研究的主題有：分析影響健康知識產生、包裝、傳播和接受的相關因素；運用實驗方法研究不同知識獲取渠道在衛(wèi)生決策或項目實施中對于知識利用的影響；研究偏遠地區(qū)少數人群衛(wèi)生服務遞送體系的針對性策略。因為知識傳播是實現有效干預推廣的重要步驟，所以傳播學在實施科學中具有舉足輕重的作用。公共衛(wèi)生領域早期有Greenhalgh和Wandersman兩個傳播學概念框架（conceptualframework）。Greenhalgh概念框架關注在大型衛(wèi)生機構中進行體系層面（system-level）干預措施的傳播和推廣。Wandersman的交互系統框架（interactivesystemsframework，ISF）則關注健康促進的干預項目在大型或小型衛(wèi)生機構內部的傳播和實施。ISF框架特別強調關鍵參與人在傳播過程中所扮演的角色。綜合實施研究框架（consolidatedframeworkforimplementationresearch，CFIR）是最新提出的概念，它有機地融合了包括greenhalgh框架在內的幾個框架。另外，RE-AIM（reach，ffficacy，adoption，implementation，andmaitenance）框架也在傳播實踐中被廣泛用作判斷循證干預措施有效性的依據和原則。上述傳播學中應用的概念框架雖然十分重要，比如可以為未來研究提出假說，但這些框架并不能用來開發(fā)和檢驗傳播方法。為此，美國華盛頓大學健康促進研究中心（HPRC）開發(fā)了一個更為實用的傳播框架。該框架的模式如圖2所示。HPRC框架承認有效循證干預措施的推廣具有主動和被動兩種路徑，即使這些措施沒有被人們刻意地進行推廣，也能自行“擴散”（diffusion）到用戶機構中去。當然，框架在“傳播方法”（disseminationapproach）中也表明，僅靠干預措施的自行“擴散”遠遠不夠，還需要通過具體的努力來加快干預措施的傳播與應用。HPRC框架中有三個主要參與者：研究者、傳播機構和用戶機構。研究者創(chuàng)造新知識，幫助有效干預的傳播。傳播機構應用研究者創(chuàng)造的知識來主導傳播。用戶機構將有效干預措施落實到位。其中傳播機構可以是“營銷”循證干預措施的非政府組織（如通過授權許可），也可以是資助用戶機構將干預措施落地的基金或者政府機構。研究者和傳播機構之間是互惠合作關系，合作關系由其中任何一方發(fā)起都可以。當研究者和傳播者同時接觸一個用戶機構，并且分享彼此的信息和資源時，傳播效率最高。按照HPRC傳播框架，在用戶機構中成功推廣一個干預包括幾個級聯式（cascade）步驟，如采納、實施和維護等。用戶機構的人力和財力資源等固定因素，對干預組織內的傳播具有重要影響。同時，傳播者（研究者和傳播機構）與用戶機構之間存在雙向關系，兩者之間需要相互學習并充分溝通，用戶可以從傳播者那里了解有效干預的好處和具體實施方法，并獲得其支持，而傳播者則需要盡力研究用戶需求以制訂適合用戶的傳播方案。[8]圖2HPRC框架模式1507764圖2HPRC框架模式[9]實施科學中的傳播研究雖然是相對較新的方法，卻是快速發(fā)展的領域。傳播學方法和實施科學的其他方法會存在一些交叉，例如傳播學和社會營銷就有十分密切的關系。這里特別提醒：傳播學是個活躍且能夠產生大量創(chuàng)新的領域，值得關注。7.利益相關者和政策分析（stakeholderandpolicyanalysis）利益相關者和政策分析（SA）是通過考慮并整合與政策改革相關的個人、群體或組織的“利益”，制定合理的策略，從而促進體制和政策改革的方法。分析利益相關者的信息，如他們的立場、阻止或促成改革的能力等，可了解改革促進者是如何選擇最恰當的方法成功地協調各方，以確保實施的政策在政治上現實可行且具有可持續(xù)性的。利益相關者和政策分析起源于商業(yè)科學，現已經逐漸演變成一個涵蓋經濟學、政治學、博弈論、決策論和環(huán)境科學等學科領域的常用研究方法。目前，SA模型采用多種工具，包括運用定量和定性方法，來分析利益相關者的立場，以及各群體對特定改革的興趣和影響。SA還分析政策改革中受到的來自政治和社會力量的影響力，包括同一政策的不同觀點和利益相關者之間是否存在權力斗爭，進而尋找與對立者進行談判的策略。在衛(wèi)生領域，利益相關者大致分為八類，分別是國際機構（如WB和WHO等）、國家或政治團體（如立法機構、地方政府等）、公共部門（如FDA）、利益團體（如工會或衛(wèi)生協會等）、商業(yè)或私有營利性機構、非營利性機構（如非政府組織或基金會等）、社會成員和服務消費者。在SA模型中，每個利益相關者都有個四個重要特點，即利益相關者在改革中的立場（stand）、其所擁有的權利（power）、其對某一特定改革的興趣程度（interest）和其所屬的集團或聯盟（group/coalition）。每一個利益相關者的信息，都可以運用多種數據收集方法進行捕捉，如對利益相關者或向了解情況的相關專家進行訪談等，進而總結出利益相關者的特點及其促進（或阻礙）一項改革的能力。可見，改革倡議者需要考慮和深入理解一項改革對政治、經濟和社會的影響，而SA可以幫助其實現。[10]SA作為實施科學的一種方法，與實施科學關系密切。了解利益相關者的觀點、立場和他們阻止或促進政策實施、技術推廣的能力，對于實施一項衛(wèi)生政策或推廣一種新的衛(wèi)生技術至關重要。只有充分了解利益相關者的立場和能力，政策倡議者才能