第二節(jié)-細(xì)菌性痢疾

細(xì)菌性痢疾

bacillarydysentery細(xì)菌性痢疾簡稱菌痢,是由志賀菌屬（又稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、粘液膿血便及里急后重為特征?；静±頁p害為結(jié)腸粘膜的滲出性炎癥。本病發(fā)病率高，多見于夏秋季。病原學(xué)痢疾桿菌為腸桿菌科志賀菌屬，革蘭陰性桿菌，無鞭毛、莢膜。依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)和生化特點(diǎn)，分為A（痢疾志賀菌）、B（福氏志賀菌）、C（鮑氏志賀菌）、D（宋內(nèi)志賀菌）4群，以及47個(gè)血清型。我國目前以B群為主，D群有不斷上升趨勢，近年局部地區(qū)A群有流行。痢疾桿菌對外界環(huán)境有確定反抗力，對一般消毒劑敏感。各型志賀菌死亡裂解均釋放內(nèi)毒素，是引起全身毒血癥的主要毒素。A群還可產(chǎn)生外毒素，具有神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素與腸毒素的作用。流行病學(xué)

?

傳染源

—痢疾患者—帶菌者?

傳播途徑

—消化道傳播—亦可通過蒼蠅或蟑螂污染食物傳播

人群易感性：普遍易感，感染后無鞏固免疫力，加之不同菌群以及不同血清型間無交叉免疫，故易造成再感染而反復(fù)多次發(fā)病。流行特征：全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā)，兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。發(fā)病機(jī)制與

病理變更

（一）發(fā)病機(jī)制痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的確定因素 ?細(xì)菌數(shù)量?致病力?人體反抗力

大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群+腸粘膜分泌型IgA拮抗免疫力低下，細(xì)菌侵入腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖粘膜炎癥反應(yīng)+小血管循環(huán)障礙痢疾桿菌進(jìn)入消化道腸粘膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便細(xì)菌被吞噬，很少侵入粘膜下層，亦不侵入血流，極少發(fā)生菌血癥或敗血癥養(yǎng)分狀況極差，尤其老年人或兒童偶發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型細(xì)菌性痢疾的發(fā)病機(jī)制志賀菌釋放內(nèi)毒素

發(fā)熱及毒血癥癥狀機(jī)體對之敏感產(chǎn)生猛烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)峻者引起腦水腫甚至腦疝中毒型菌痢的發(fā)病機(jī)制（二）病理解剖?主要病變部位在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。?基本病理變更急性期：充溢性纖維蛋白滲出性炎癥，粘膜潰瘍。慢性期：腸粘膜水腫及腸壁增厚，息肉樣增生及疤痕形成。中毒型菌?。航Y(jié)腸病變輕，全身病變重。臨床表現(xiàn)潛藏期一般1～2天（數(shù)小時(shí)至7天）臨床上依據(jù)病程分急性與慢性兩期（一）急性菌痢一般型：起病急，高熱伴畏寒、寒戰(zhàn)，腹痛、腹瀉、里急后重，粘液膿血便?？赊D(zhuǎn)為慢性。輕型：全身毒血癥狀及腸道癥狀均較輕，亦可轉(zhuǎn)為慢性?！卸拘停?～7歲兒童多見，起病急驟，病勢兇險(xiǎn)，高熱，快速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭。以嚴(yán)峻毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)。休克型（四周循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克。腦型（呼吸衰竭型）：以腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)為主。混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高。（二）慢性菌?。杭毙跃〔〕坛^2個(gè)月以上。急性發(fā)作型：半年內(nèi)有菌痢病史，出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)。慢性遷延型：長期反復(fù)出現(xiàn)腸道癥狀及養(yǎng)分不良表現(xiàn)。慢性隱匿型：一年內(nèi)有菌痢病史，無癥狀，但排菌，有結(jié)腸病變。診斷診斷依據(jù)流行病學(xué)資料：夏秋季節(jié)，有不潔飲食史或接觸史。臨床表現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重等；中毒型菌痢病情進(jìn)展迅猛，高熱、驚厥，于數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生循環(huán)和/或呼吸衰竭；慢性菌痢病程超過2個(gè)月而病情未愈。試驗(yàn)室檢查：--血常規(guī)：急性菌痢白細(xì)胞數(shù)增加，中性粒細(xì)胞亦增加，中毒型菌痢可達(dá)（15～30）×109/L以上，慢性菌痢可有貧血。--便常規(guī)：粘液膿血便，可見膿細(xì)胞或白細(xì)胞、少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。--便培育：檢出志賀菌即可確診。--乙狀結(jié)腸鏡檢查：可干脆發(fā)覺腸腔病變，一般僅適用于慢性菌痢病人。鑒別診斷急性菌痢急性阿米巴痢疾：見表格。

細(xì)菌性胃腸型食物中毒：有流行病學(xué)特點(diǎn)。

其它病原菌引起的急性腸道感染。

急性出血壞死性小腸炎及腸套疊等。鑒別要點(diǎn)急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病學(xué)痢疾桿菌，流行性阿米巴原蟲，散發(fā)性全身癥狀有發(fā)熱及毒血癥狀不發(fā)熱，少有毒血癥狀胃腸道癥狀有腹痛，里急后重感，腹瀉每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次，為左下腹壓痛腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，為右下腹壓痛糞便檢查量少，粘液膿血便，鏡檢有白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見吞噬細(xì)胞，便培養(yǎng)有痢疾桿菌量多，果醬樣便，有腥臭，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏-雷晶體，可見阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢查腸粘膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍腸粘膜多正常，散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別點(diǎn)中毒型菌痢休克型：與敗血癥及暴發(fā)型流行性腦脊 髓膜炎等感染性休克鑒別腦型：與流行性乙型腦炎鑒別慢性菌痢結(jié)腸癌及直腸癌

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎慢性血吸蟲病治療（一）急性細(xì)菌性痢疾一般治療及對癥治療病原治療：依據(jù)菌株藥物敏感狀況選擇用藥氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）其它（二）中毒型菌?。罕静措U(xiǎn)，應(yīng)實(shí)行綜合搶救措施一般治療：同急性菌痢病原治療：選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈賜予對癥治療：限制高熱與驚厥循環(huán)衰竭的治療：--主動(dòng)抗休克治療：擴(kuò)容，糾酸，血管活性藥物，愛護(hù)重要臟器功能，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。防治腦水腫與呼吸衰竭：脫水、改善腦血管痙攣、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；防治呼吸衰竭（三）慢性菌痢對癥和支持療法-病原治療：依據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，選擇聯(lián)合應(yīng)用2種不同類