2022年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施

2022年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，使醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制符合二級醫(yī)院要求，特制定該方案。一、指導(dǎo)思想以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導(dǎo)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求為標(biāo)準(zhǔn)，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。二、工作目標(biāo)加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實現(xiàn)《___省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》要求。三、主要任務(wù)及指標(biāo)1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。2、繼續(xù)以___部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》為藍本，以《___省醫(yī)院感染質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》抓落實。3、根據(jù)人員變動情況進一步調(diào)整醫(yī)院感染管理機構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進行，有記錄。4、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。5、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓(xùn)工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識學(xué)習(xí)與知識更新；院感科每年要___醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)二次、新上崗人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)一次，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識水平。6、制定監(jiān)管程序，完善各項制度，根據(jù)上級相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進一步完善各項制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進一步程序化、制度化。7、堅持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測每季一次。監(jiān)測結(jié)果院感科每季匯總反饋到科室。8、加強手術(shù)室與供應(yīng)室管理（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應(yīng)。（2）區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（4）每季進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達標(biāo)。（5）供應(yīng)室下收、下送制度并落實。（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施，___手術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)并討論手術(shù)室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴(yán)防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。9、根據(jù)___部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（___年版）》規(guī)定的基本要求，對內(nèi)鏡進行規(guī)范化管理。10、加強新生兒室管理，嚴(yán)格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，嚴(yán)防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。11、加強消毒產(chǎn)品管理工作。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求配制、使用。12、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理工作，加強醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、進修生、___職業(yè)暴露培訓(xùn)、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員防范意識及技能、自覺試行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。13、進一步加強醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。14、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照《醫(yī)院感染規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《___省醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》對科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進行檢查，對醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項制度落實情況進行督查，每月將檢查情況進行匯總反饋到相關(guān)科室15、加強無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強培訓(xùn)，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念及操作技能。醫(yī)務(wù)人員在無菌操作過程中，必須遵守?zé)o菌操作規(guī)程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。16、加強一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購一次性無菌醫(yī)療用品，嚴(yán)格堅持索證制度及產(chǎn)品驗收、監(jiān)測制度，所購產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。有關(guān)指標(biāo)：1、無菌物品合格率100%2、滅菌效果合格率100%3、醫(yī)院內(nèi)感染率W―%4、消毒產(chǎn)品索證率___%5、一次性無菌醫(yī)療用品索證率___%6、消毒產(chǎn)品合格率___%7、一次性無菌醫(yī)療用品合格率___%8、消毒隔離合格率___%9、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率___%10、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率___%11、治療一人一用一消毒執(zhí)行率___%12、消毒液配制合格率___%13、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率___%14、哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率___%醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，積極配合醫(yī)院管理年活動實現(xiàn)本院醫(yī)院管理年活動方案提出的要求，特制定該方案。一、指導(dǎo)思想以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導(dǎo)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求為標(biāo)準(zhǔn)，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。二、工作目標(biāo)加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實現(xiàn)___省實施《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指示（試行）》、《___省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《___省中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及本院醫(yī)院管理年活動方案等要求。三、主要任務(wù)及指標(biāo)1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。2、繼續(xù)以___部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》為藍本，以《___省醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，緊緊圍繞醫(yī)院管理年活動實施方案及科室醫(yī)院管理年活動實施方案抓落實。3、根據(jù)人員變動情況進一步調(diào)整院、科兩級醫(yī)院感染管理機構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進行，有記錄。4、簽訂院科兩級醫(yī)院感染管理工作責(zé)任狀，進一步落實院科二級制。5、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。6、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓(xùn)工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識學(xué)習(xí)與知識更新；院感科每年要___醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員進修生、___醫(yī)院感染知識培訓(xùn)一次，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識水平。7、制定監(jiān)管程序，完善各項制度，根據(jù)上級相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進一步完善各項制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進一步程序化、制度化。（1）感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對科室的醫(yī)療沃號考核內(nèi)容。（2）制定醫(yī)院感染質(zhì)量檢測控制工作科間協(xié)同分工、責(zé)任、監(jiān)督保障規(guī)定。8、堅持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測根據(jù)《處中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，院、科兩級每月進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測和抽查，科室必須有空氣，工作人員表、物表，使用中的消毒劑的細菌培養(yǎng)，樣本科室采集，院感科每月抽查___個監(jiān)測項目，院、科兩級資料存檔備查，監(jiān)測結(jié)果院感科每季匯總并書面反饋。9、醫(yī)院感染病監(jiān)測醫(yī)院感染病歷每月監(jiān)測，結(jié)果每季匯總反饋。10、加強手術(shù)室與供應(yīng)室管理根據(jù)《___省中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及本院醫(yī)院管理活動實施方案要求，手術(shù)室及供應(yīng)室工作必須做到。（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應(yīng)。（2）區(qū)域化分清楚。非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合省標(biāo)及預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（4）每月進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達省標(biāo)。（5）供應(yīng)室下收、下送制度并落實。（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施、關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防措施，___手術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)并討論手術(shù)室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴(yán)防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。11、根據(jù)___部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（___年版）》規(guī)定的基本要求，對內(nèi)鏡進行規(guī)范化管理。12、加強新生兒室管理，嚴(yán)格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，嚴(yán)防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。13、加強消毒產(chǎn)品管理工作，嚴(yán)禁使用新潔爾等低效消毒劑。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求配制、使用。14、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理工作，加強醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、進修生、___職業(yè)暴露培訓(xùn)、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員防范意識及技能、自覺試行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。15、進一步加強醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。16、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照《醫(yī)院感染規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《___省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評價辦法》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》對科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進行檢查，對醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項制度落實情況進行督查，每季將檢查情況進行小結(jié)、評比，病案規(guī)定進行將發(fā)書面向全院反饋。17、加強無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強培訓(xùn)，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念及操作技能。醫(yī)務(wù)人員在無菌操作過程中，必須遵守?zé)o菌操作規(guī)程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。18、加強一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購一次性無菌醫(yī)療用品，嚴(yán)格堅持索證制度及產(chǎn)品驗收、監(jiān)測制度，所購產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。有關(guān)指標(biāo)：1、無菌物品合格率___%2、滅菌效果合格率___%3、醫(yī)院內(nèi)感染率W―%4、i類切口甲級愈合率M―%5、院內(nèi)感染漏報率W―%6、消毒產(chǎn)品索證率___%7、一次性無菌醫(yī)療用品索證率___%8、消毒產(chǎn)品合格率___%9、一次性無菌醫(yī)療用品合格率___%10、消毒隔離合格率___%11、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率___%12、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率___%13、治療一人一用一消毒執(zhí)行率___%14、消毒液配制合格率___%15、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率___%哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率___%院感科管理持續(xù)改進方案在___年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認(rèn)真執(zhí)行國家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實與措施執(zhí)行，有效預(yù)防及時控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。一、健全制度完善三級網(wǎng)絡(luò)管理實行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)，簽署各級責(zé)任狀。醫(yī)院感染管理委員會將結(jié)合我院工作實際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂《醫(yī)院感染管理工作規(guī)范》，完善《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》，交由醫(yī)院感染管理委員會專題會會議通過。成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》的相關(guān)要求，對全院各科的醫(yī)院感染控制管理進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，實?1?行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應(yīng)充分發(fā)揮管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。二、大力開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳、教育與培訓(xùn)院感辦制定出全年院感培訓(xùn)的書面計劃，針對性地對全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染管理知識教育與培訓(xùn)，與科教科協(xié)同___安排并及時對培訓(xùn)內(nèi)容給予考核和評價。在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進展新信息等等。三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測（1）院感染病例監(jiān)測：院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報全院。各科室應(yīng)根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進措施及記錄。（2）圍術(shù)期用藥的目標(biāo)性監(jiān)測：院感辦對手術(shù)病人開展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人《圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析》通報全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報。（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測：加強重點科室的醫(yī)院感染管理，每月對全院各重點科室的空氣、物表、手指進行監(jiān)測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果與當(dāng)月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。四、加強重點科室、特殊部門ni的控制與預(yù)防進一步規(guī)范供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗科、產(chǎn)房等重點科室、重點部門的醫(yī)院感染管理。?2?1、嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實各項措施（1）反復(fù)使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；?3?1、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應(yīng)采取適宜的隔離措施，預(yù)防疾病的傳播等。2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好職業(yè)防護按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩（或n___口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。3、健全銳器刺傷處理及報告程序：（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。（2）報告院感辦：填寫《職業(yè)暴露個案登記表》（3）院感辦：給予指導(dǎo)意見進行防刺傷教育按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預(yù)防性治療五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學(xué)監(jiān)測認(rèn)真執(zhí)行___年___部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，推動抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用。1、藥劑科應(yīng)向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用和臨床各科治療性應(yīng)用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對存在問題要及時反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。3、積極開展感染性疾病的病原學(xué)檢測，治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應(yīng)先采集微生物標(biāo)本進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，待檢驗結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。?4?4、檢驗科細菌培養(yǎng)室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，定期總結(jié)、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫(yī)護人員公布數(shù)據(jù)。5、以藥事管理委員會為主體，根據(jù)本院的用藥和細菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。六、切實做好手衛(wèi)生（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務(wù)場所必須使用非手觸式水龍頭。（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。七、加強對一次性使用醫(yī)療用品購入的管理1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。2、對—次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進行不定期檢查。八、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理。3、與翔進回收公司續(xù)訂合同。附。醫(yī)療廢物處理流程示意圖?5??6?醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進制度一、按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)三級質(zhì)控方案，由臨床各科室每月自查，醫(yī)院感染管理科___每月一次對全院病區(qū)及重點部門進行醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，考核內(nèi)容可全面檢查或重點檢查。二、醫(yī)院感染管理科每月把考核結(jié)果報醫(yī)院院辦和經(jīng)濟核算辦公室，同時向主管院領(lǐng)導(dǎo)和科室反饋。三、科室內(nèi)應(yīng)針對存在問題___討論，制定整改措施。四、考核結(jié)果共性問題在醫(yī)院院周會上或利用簡報形式進行講評和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，促進醫(yī)院感染管理水平的提高。五、根據(jù)上級要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，經(jīng)常修訂完善考核標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)文件《醫(yī)院感染管理辦法》.___第五篇：醫(yī)院感染質(zhì)量管理和持續(xù)改進總體方案辛集市第二醫(yī)院醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為手段、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，提高醫(yī)務(wù)人員的自覺性，提升執(zhí)行力，特制訂醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證。二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進考核各項評分大于___分。三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染漏報率W___%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率W___%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率上___%；清潔切口感染率W___%；清潔切口甲級愈合率上___%;醫(yī)療器械消毒滅菌合格率___%;治療使用抗菌藥物病原菌送檢率上%；抗菌藥物使用率W%；傳染病報告率%；醫(yī)護人員參加院感知識培訓(xùn)率上___%；手衛(wèi)生依從性上___%；治療室空氣W500cfu/cm3，物表W10cfu/cm2,醫(yī)務(wù)人員手W10cfu/cm2,使用中的消毒劑Wl00cfu/ml,不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評分表（見附件）四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、胃鏡室、臨床檢驗部門、血透室、icu、產(chǎn)房和消毒供應(yīng)中心等。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。（6）加強手衛(wèi)生規(guī)范的落實,科室要加強對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管,將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進行嚴(yán)格的消毒或滅菌，加強消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理，嚴(yán)格外來器械管理。（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。（9）落實院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)防護工作，減少職業(yè)暴露。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理___院長為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負責(zé)科室醫(yī)院感染管理；院感科負責(zé)全面實施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理___，落實醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療廢物管理委員會工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問題。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質(zhì)量管理通報。3、院感科每月按質(zhì)量考核表進行考核評分，考核結(jié)果與科室和個人績效相結(jié)合。___分合格，低于___分，每降低___分扣科室績效系數(shù)___%。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責(zé)任。個人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項獎懲制度執(zhí)行。4、醫(yī)院感染委員會定期對醫(yī)院感染管理科的工作進行客觀評估；醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估（對照醫(yī)院感染管理評價標(biāo)準(zhǔn)進行評估）；針對存在的問題進行持續(xù)質(zhì)量改進。醫(yī)院感染管理委員會院感管理委員會工作計劃為提高我院院感管理工作、促進醫(yī)療安全，加強醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化，在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，為加強醫(yī)院感染有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實際情況，特制訂以下工作計劃：一、醫(yī)院感染管理目標(biāo)1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率W―%醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率M—%；2、醫(yī)院感染漏報率W―%；3、清潔手術(shù)切口感染率W―%；4、清潔手術(shù)切開甲級愈合率M___%。5、抗生素應(yīng)用率___%；7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率___%；8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報告時間W24h；9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)（一周內(nèi)同種同源___例）病例報告時間W12h；10、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時限W72h；11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率___%；12、醫(yī)療廢物處置率___%；13、傳染病報告率___%；14、治療室空氣W500cfu/cm3物表W10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手W10cfu/cm2；15、手術(shù)室空氣W200cfu/cm2，物表W10cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手W5cfu/cm2；16、使用中的消毒劑W100cfu/ml,不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。二、具體措施（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，進一步健全各項院感各項規(guī)章制度。1、進一步完善院感管理各項規(guī)章制度、操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。2、進一步完善醫(yī)院感染相關(guān)職責(zé)，并對其履行情況進行監(jiān)督。3、發(fā)揮各科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組的作用，配合院感質(zhì)量委員會做好各科醫(yī)院感染管理工作。4、完善院感管理各科室的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強院感工作的監(jiān)管力度。5、制定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考評。6、加大考核力度，將院感管理的各項考核納入科室、科室負責(zé)人的績效考核中。7、每年召開院感委員會會議二次，感控小組會議四次，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問題。（二）加大醫(yī)院感染管理知識、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高職工對院感工作的重視程度。1、加強對各類、各級人員醫(yī)院感染管理知識的繼續(xù)教育，全年院感科、科室繼續(xù)舉辦院感管理知識、法規(guī)培訓(xùn)，并進行知識、技能考試考核，培訓(xùn)率＞___%，合格率＞___%，一般科室人員接受院感知識培訓(xùn)大于5學(xué)時，臨床科室、重點科室人員接受院感知識培訓(xùn)大于10學(xué)時。2、做好新進人員上崗前院感管理知識培訓(xùn)。重點加強對新上崗醫(yī)生的院感科輪崗培訓(xùn)。3、準(zhǔn)備與醫(yī)務(wù)科、護理部、團支部一起開展院感控制宣傳周活動，在專業(yè)感控人員的帶動下，改變感控理念和工作模式，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，將感控落到實處。（三）加強對重點部門的醫(yī)院感染管理。按照國家相關(guān)法律、法規(guī)制訂重點科室的預(yù)防、控制醫(yī)院感染制度，并認(rèn)真落實、督導(dǎo)1、重視重點部門的院感質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施及復(fù)查。2、加強供應(yīng)中心、手術(shù)部、口腔科、檢驗科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監(jiān)測。3、所有一次性醫(yī)療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。4、進行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。5、繼續(xù)開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。（四）進一步加強消毒藥械、一次性醫(yī)療用品及其使用后的管理1、嚴(yán)格把好購進一次性醫(yī)療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。2、做好各科對一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)用和使用、回收的登記工作。3、加強醫(yī)療廢物的管理工作。嚴(yán)格實行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業(yè)防護工作和培訓(xùn)工作。完成醫(yī)療廢物處置率___%。（五）參與抗菌藥物使用管理工作。1、繼續(xù)做好對住院病人的抗菌藥物使用抽查，對存在的問題，及時反饋。2、繼續(xù)做好手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測工作，對圍手術(shù)期抗菌藥物使用進行監(jiān)測與統(tǒng)計，及時反饋。3、抗菌藥物使用率W_%，降低“預(yù)防使用抗菌藥物”及“聯(lián)用”比例。治療用藥病原菌送檢率＞___%。院感科工作計劃在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，加強與護理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)后勤科、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，建立循責(zé)制度。與各職能科室積極協(xié)作，各科院感監(jiān)控人員積極配合，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《___傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。一、___每年召開___次醫(yī)院感染委員會例會，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問——特殊情況臨時召開會員。二、完善醫(yī)院感染管理的各項流程，在制訂的醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（sop）的基礎(chǔ)上進一步總結(jié)與完善。完善《科室醫(yī)院感染管理手冊》，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化管理程度。繼續(xù)開展多重耐藥菌的監(jiān)管。三、充分發(fā)揮臨床院感管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實___小時報告制度；盡早送標(biāo)本，進行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進行有效治療，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護易感人群。避免流行與暴發(fā)。及時上報院感異常信息。醫(yī)院感染病例標(biāo)本力爭送檢率達到___％。四、實施制度化、規(guī)范化管理，醫(yī)院感染率控制在___%以下；I類切口手術(shù)部位感染率V___%;院感病例漏報率V___%；—次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械堅持索證及準(zhǔn)入制度，抽檢合格率達___%；抗菌藥物使用率力爭在___%以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率〉___%。五、加強消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測與評價，重點科室、特殊情況加強監(jiān)測。各項監(jiān)測項目達標(biāo)?？諝?、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率上___%，使用中消毒液合格率___%;無菌器械保存液合格率___%；滅菌物品合格率達___%。今年落實開展一個項目目標(biāo)監(jiān)測，如一類手術(shù)切口感染、導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染等。每月及時上報各種信息。六、參與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。重點對圍手術(shù)期預(yù)防用藥進行時限管理。七、在開展醫(yī)院感染全面監(jiān)測的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展全院手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測。繼續(xù)開展一次現(xiàn)患率調(diào)查。每季度對監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、分析與反饋。八、門診嚴(yán)格實行預(yù)檢分診制度，病區(qū)嚴(yán)格落實消毒隔離制度，加強對清潔工的指導(dǎo)與督查，做好病員及家屬的院感知識宣教。八、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。做好醫(yī)療廢物的監(jiān)管，及時向市環(huán)保局報送資料。九、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例___例），實行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實醫(yī)院感染會診小組職能，加強醫(yī)院感染病例的及時報告。對發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進行調(diào)查與分析，提出控制措施。___小時內(nèi)完成逐級上報。擬進行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。十、醫(yī)院感染知識、法規(guī)培訓(xùn)納入本年度工作重點。加強對全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險因素。采取多種形式進行全員培訓(xùn)，試卷考試、技能考核，進行一次感控宣傳周活動，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識，落實崗前培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強，執(zhí)行力不夠，從而真正達到“院感控制，你我同行”。十一、繼續(xù)加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性，科室要加大對手衛(wèi)生督查。將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。十二、加強重點科室、重點環(huán)節(jié)管理，落實各項管理要求及措施，落實___部___項標(biāo)準(zhǔn)及三個技術(shù)規(guī)范要求以及技術(shù)指南內(nèi)容。做好多重耐藥菌及非結(jié)核分支桿菌的醫(yī)院感染防控工作。加強對多重耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防與控制措施的落實。每季度對微生物監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、分析與反饋。十三、繼續(xù)加強職業(yè)暴露防護的培訓(xùn)，落實防護用具的使用，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。十四、繼續(xù)做好對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核工作，加強一次性醫(yī)療用品管理，正規(guī)渠道進貨，證件齊全，保證質(zhì)量。嚴(yán)格外來器械管理。院感科醫(yī)療廢物管理工作總結(jié)我院的醫(yī)療廢物管理工作緊緊圍繞《醫(yī)療廢物管理條例》，___省及___市醫(yī)療廢物管理等有關(guān)規(guī)定，制度了相應(yīng)的各種規(guī)章制度和操作流程，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測及考核，醫(yī)療廢物處置率___%，確保了醫(yī)療安全。一、健全織織完善管理為進一步加強醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)，今年重新完善了管理制度與流程，醫(yī)療廢物事故報告及突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案、建立了以后勤主管，院感科指導(dǎo)，院感管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組參與管理，完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。將任務(wù)細化，落實到人，設(shè)專人收集轉(zhuǎn)送管理。每半年召開醫(yī)療廢物管理委員會人員會議，研究解決醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作中出現(xiàn)的問題，使醫(yī)療廢物工作得到持續(xù)改進。按時與___市醫(yī)療廢物處置中心簽訂處置協(xié)議，按時交納處置費用。在我院每月監(jiān)測和市疾控、市環(huán)保部門監(jiān)測中全面達標(biāo)。二、加強質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全（一）質(zhì)量控制。每月根據(jù)量化指標(biāo)進行一次大檢查、每周隨機檢查，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質(zhì)量考評，質(zhì)量通報，并績效掛鉤，向全院科室負責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員及時通報醫(yī)療廢物管理動態(tài)（范本）。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：1、加強對各部門的醫(yī)療廢物管理，各臨床科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗科、胃鏡室等均是醫(yī)療廢物管理的重點科室，在工作中，要求專職人員下各科室時必帶醫(yī)療廢物交接登記表，各科室按醫(yī)療廢物的種類不同分別登記廢物產(chǎn)生點、重量、種類、產(chǎn)生時間、交接人簽名，回收人員核實醫(yī)療廢物的包裝及標(biāo)識無誤后簽名。做到每日按規(guī)定的時間，指定路線到科室收取醫(yī)療廢物，計量準(zhǔn)確，交接清除，登記完整。每月不定期進行檢查，每月對各科室、醫(yī)療廢物暫存點的醫(yī)療廢物登記、計量、交接進行檢查與核對。使各部門的醫(yī)療廢物管理制度落到實處。按要求每天對暫存點進行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標(biāo)識清楚。2、強化職業(yè)防護，按要求醫(yī)院配備了人員防護用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規(guī)定規(guī)范使用，每年進行健康普查一次，必要時對有關(guān)人員進行免疫接種，防止其健康受到危害。（三）加強對各類人員的培訓(xùn)1、對專職人員進行了手衛(wèi)生、消毒、個人防護、職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的處理措施的培訓(xùn)等。2、今年分別對醫(yī)護人員、清潔工、實習(xí)、進修人員進行了醫(yī)療廢物管理方面的培訓(xùn)。3、加強醫(yī)療廢物暫存點的管理。我院有專職人員收集與管理醫(yī)療廢物。按規(guī)定使用外包裝，我院醫(yī)療廢物管理工作已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。不斷完善各項規(guī)章制度，加強監(jiān)督管理，明確各類人員職責(zé)，落實各類人員責(zé)任，進行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理。增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時清運問題。醫(yī)療廢物處置率___%。三、監(jiān)督管理與反饋1、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對全院的醫(yī)療廢物處置工作進行日常監(jiān)督檢查，領(lǐng)導(dǎo)小組定期抽查醫(yī)療廢物的處置情況。抽查的內(nèi)容有：醫(yī)療廢物的各項管理制度落實情況、分類包裝及回收流程規(guī)范操作等。通過監(jiān)督檢查將我院各科室存在的問題及時歸納總結(jié)，提出解決辦法。2、反饋。醫(yī)療廢物管理人員每月初在醫(yī)院質(zhì)量通報上將上月存在的問題及時反饋，要求各科室對存在的問題限期整改。3、整改。根據(jù)管理人員提出的問題，科主任、護士長親自落實解決，待抽查合格后方可通過.通過采取這些綜合的管理措施，我院醫(yī)療廢物的管理已初步步入法制化、規(guī)范化、制度化。實踐證明，加強醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，是降低甚至消除環(huán)境污染的有效措施，是預(yù)防交叉感染、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。醫(yī)療廢物管理委員會醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作總結(jié)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、關(guān)心、支持下，我院醫(yī)院感染管理工作堅持“以病人為中心”，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)院等級評審”的目標(biāo)任務(wù)，開展了大量工作，從___落實、細化措施、到嚴(yán)格管理，努力促進我院的醫(yī)院感染管理逐步達到規(guī)范化、制度化、科學(xué)化?，F(xiàn)將近一年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)如下：一、加強___機構(gòu)建設(shè)、規(guī)范規(guī)章制度的完善根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，在醫(yī)院感染管理委員會的指導(dǎo)下，完善了科室感控小組，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)的作用。按照醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，制定并完善醫(yī)院的各項規(guī)章制度、職責(zé)、措施、操作規(guī)程。與各科室簽訂了針對性的目標(biāo)責(zé)任書。在去年的科室醫(yī)院感染管理手冊的基礎(chǔ)上進行了完善。科室的各種數(shù)據(jù)、資料、質(zhì)量持續(xù)改進、培訓(xùn)、考核、職業(yè)暴露、計劃總結(jié)等更加詳細與完善。制定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。根據(jù)不同科室醫(yī)院感染管理的不同要求，制定了每一個科室的質(zhì)量考核持續(xù)改進表，每年進行一次修訂。進一步加強了___培訓(xùn)、指導(dǎo)實施、督促落實及持續(xù)改進。制定有醫(yī)院院感染異常信息管理、監(jiān)測、報告制度，醫(yī)院感染會診制度。二、細化醫(yī)院感染質(zhì)量管理措施、保障醫(yī)療安全根據(jù)法律法規(guī)規(guī)范的要求，按照醫(yī)療安全的要求，按照醫(yī)院規(guī)章制度的要求，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患。（一）切實抓好重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。在對醫(yī)院各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行常規(guī)督查的基礎(chǔ)上，加強對重點科室如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、胃鏡室、檢驗科等的醫(yī)院感染管理工作；制定了重點部位、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，院感科每周對各科室進行指導(dǎo)與督查，每月按照質(zhì)量考核持續(xù)改進表進行評分，科室進行自評分，對存在問題現(xiàn)場溝通交流、書面整改通知，提出整改要求，對整改情況進行跟蹤、驗證，防止了醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。（二）認(rèn)真執(zhí)行___部新規(guī)范要求___部在醫(yī)院感染管理方面相繼出臺了一系列規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，醫(yī)院感染管理委員會及時___學(xué)習(xí)新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，制定醫(yī)院管理制度、措施、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，落實新規(guī)范要求，以持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。（三）開展有效的醫(yī)院感染監(jiān)測，實施目標(biāo)性監(jiān)測。1、手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測：進行了手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行___部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進行了醫(yī)院感染管理自查自糾，整改與完善工作。2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。按照___部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，我院繼續(xù)進行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，并進行了醫(yī)院感染病例的調(diào)查、分析、反饋。3、耐藥菌監(jiān)測。每月對耐藥菌監(jiān)測情況進行匯總分析，并將分析結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)匯報，向醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、臨床科室反饋。（四）有針對性地開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制定年度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計劃，按計劃定期對醫(yī)院各科室，特別是重點科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室、檢驗科等進行空氣細菌學(xué)、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測，對監(jiān)測資料每季度進行分析、評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，協(xié)助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進科室持續(xù)改進。（五）加強滅菌效果監(jiān)測1、加強使用中消毒劑、滅菌劑監(jiān)測。全院科室進行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測，對監(jiān)測不合格部位及時反饋科室負責(zé)人，并接受了市疾控的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。進行了紫外線燈的強度監(jiān)測，不合格及時更換。2、按照___部消毒供應(yīng)中心監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強了對滅菌器的監(jiān)測，生物監(jiān)測每周一次，確保消毒滅菌質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。（六）加強手衛(wèi)生制度的落實進行了手衛(wèi)生宣傳活動。進行了全院人人參與的手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，考試。三、將應(yīng)急工作納入常態(tài)化管理（一）應(yīng)對新突發(fā)傳染病的日常準(zhǔn)備工作1、與相關(guān)職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應(yīng)急預(yù)案，細化了院感控制工作流程、個人防護流程、消毒隔離措施，為醫(yī)院應(yīng)急工作做好了充分準(zhǔn)備。2、針對傳染病的不同傳播途徑，制定了預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。包括消毒隔離規(guī)程、個人防護規(guī)程、標(biāo)本轉(zhuǎn)運、終末處置、醫(yī)療廢物處置等。（二）開展培訓(xùn)演練，做好應(yīng)急人員儲備。1、參與對醫(yī)務(wù)人員開展各種傳染病的防治知識培訓(xùn)，開展個人防護培訓(xùn)考核，在醫(yī)院___下，舉行___號病應(yīng)急演練，醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置的培訓(xùn)，對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改與培訓(xùn)，培養(yǎng)了一支技術(shù)過硬的應(yīng)急隊伍，提高了醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力。四、參與抗菌藥物合理使用的管理（一）手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測對手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測中抗菌藥物使用情況進行分析，對合理使用抗菌藥物存在的問題及時反饋與職能科室與臨床。并督促整改。二）參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評價（三）做好微生物監(jiān)測與分析每周不定期到細菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對多重耐藥菌監(jiān)測情況進行匯總分析，藥事管理委員會、臨床科室反饋。五、醫(yī)療廢物處置管理工作加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改，多次對醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范有序，對醫(yī)療廢物暫存點進行規(guī)范化管理，所有的醫(yī)療廢物均交___市醫(yī)療廢物處置中心集中處置。做到了醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，集中處置率___%，完整保存登記資料。制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散意外事故處置的應(yīng)急預(yù)案。提高了意外事故的應(yīng)急處置能力。六、醫(yī)院感染培訓(xùn)工作制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃，按計劃分層次進行醫(yī)院感染培訓(xùn)，每年對醫(yī)院感染培訓(xùn)工作進行總結(jié)分析。（一）全院培訓(xùn)開展了醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進展、職業(yè)暴露與防護等內(nèi)容的全院培訓(xùn)。進行了手衛(wèi)生宣傳月活動。各科室根據(jù)其自身特點進行針對性的院感相關(guān)知識培訓(xùn)。（二）崗前培訓(xùn)對新聘職工、___、見習(xí)生進行職業(yè)防護與職業(yè)暴露應(yīng)急處置、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染相關(guān)知識、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、傳染病報告、常見傳染病的預(yù)防與控制等相關(guān)知識培訓(xùn)考核，合格后上崗。（三）工勤人員培訓(xùn)重視工勤人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)工作，對工勤人員重點加強消毒隔離、職業(yè)防護、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物知識培訓(xùn)，并在日常工作中對工勤人員知識掌握情況、執(zhí)行情況進行檢查與指導(dǎo)，對掌握不到位的進一步加強培訓(xùn)。（四）重視職業(yè)暴露的培訓(xùn)與管理進行了職業(yè)暴露的預(yù)防與處置的培訓(xùn)，各科室添置了防護用品，完善了職業(yè)暴露追蹤管理。七、落實對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核與監(jiān)管為加強消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，對消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的購進進行審核。院感科對設(shè)備科及科室使用進行常規(guī)督查及定期抽查。八、存在不足及改進措施1、醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測工作已具規(guī)模，但通過目標(biāo)性監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進一步加強。在下一步工作中，繼續(xù)加強醫(yī)院感染監(jiān)測，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全。2、現(xiàn)使用的部分科室建筑布局，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗管理向科學(xué)管理邁進，提升管理水平。4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應(yīng)___開展形式多樣、針對性強的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調(diào)動職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識。5、部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭達到“我要做?！弊層^念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正達到“院感控制，你我同行”。醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感管理染委員會工作總結(jié)在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和關(guān)心下，在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，我院院感管理委員會認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，加強醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化的管理要求。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，從___落實、到嚴(yán)格管理制度、開展必要的臨床監(jiān)測等，采取多種措施，使我院的醫(yī)院感染管理逐步規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，將醫(yī)院內(nèi)感染率控制在較低水平?，F(xiàn)將我院一年醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作總結(jié)如下：一、加強___領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展我院的感染管理___由三級體系構(gòu)成：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感染管理監(jiān)控小組。感染管理委員會負責(zé)全院的醫(yī)院感染控制工作，并對科室進行督查與指導(dǎo)。院感科在院感管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對各科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并每月向醫(yī)院感染管理委員會匯報。各臨床科室監(jiān)控小組負責(zé)本科室的監(jiān)控工作，及時時向院感科匯報有關(guān)情況。院感管理委員會對存在的問題，進行質(zhì)量檢查通報。每季度進行細菌監(jiān)測分析報告，抗菌藥物使用分析通報，手術(shù)部位感染監(jiān)測、留置尿管所致泌尿系感染通報，醫(yī)院感染監(jiān)測通報。由于工作層層落實，保證了我院感染管理工作的順利開展。二、學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)范，降低醫(yī)院感染風(fēng)險認(rèn)真___學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理條例，消毒技術(shù)規(guī)范，輸血管理，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，手術(shù)部管理規(guī)范等有關(guān)法規(guī)。建立了規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測。每月對重點科室、一般科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、胃鏡、滅菌劑進行菌落數(shù)檢測。高壓消毒滅菌生物監(jiān)測等。加強落實，降低了醫(yī)院感染風(fēng)險。三、進一步完善管理制度并貫徹落實醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。按照___部的相關(guān)要求，醫(yī)院感染管理委員會和院感科制定和完善一整套科學(xué)實用的管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，每年進行更新，規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)生，使我院的醫(yī)院感染率一直處于低水平。四、提高醫(yī)院感染控制知識的在職教育對全院員工進行分批、分層次的相關(guān)知識培訓(xùn)，對工勤人員進行了消毒、個人防護、消毒液的配置等知識的培訓(xùn)。對護士進行了手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)，職業(yè)暴露防護等知識的培訓(xùn)。對醫(yī)生進行了職業(yè)暴露防護、合理用血、抗菌藥物合理運用等知識的培訓(xùn)。并分別對新進人員、___、進修生的培訓(xùn)。對工勤人員進行了手衛(wèi)生、清潔與消毒等知識的培訓(xùn)，提高了全院職工的醫(yī)院感染防控意識。五、醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入醫(yī)院總體質(zhì)量考核制定了科室醫(yī)院感染管理工作手冊，細化了醫(yī)院感染控制措施，每個科室針對性的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。院感質(zhì)量控制納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量總體考核，直接與績效掛鉤，使整個醫(yī)院感染控制管理工作進入了規(guī)范化軌道。六、存在不足及改進措施我院的院感管理工作雖然取得了一些成績，但我們也清醒地認(rèn)識到，由于我們醫(yī)院發(fā)展很快，基礎(chǔ)設(shè)施與快速的業(yè)務(wù)發(fā)展不相適應(yīng)，職工對院感的預(yù)防與控制意識還需進一步提高，醫(yī)院感染的隱患還很多。隨著國家把科學(xué)發(fā)展觀作為基本國策，有關(guān)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章及相關(guān)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不斷出臺，醫(yī)院感染預(yù)防控制己經(jīng)進入法制化管理軌道。醫(yī)院感染事件，特別___感染事件，頻繁被社會暴光，有的釀成惡性醫(yī)療事故。因此，進一步加強醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，己經(jīng)是勢在必行。就我們醫(yī)院的實際情況看來，目前醫(yī)院感染管理方面應(yīng)著重抓好以下工作：1、醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作已具規(guī)模，但通過目標(biāo)性監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進一步加強。在下一步工作中，繼續(xù)加強醫(yī)院感染監(jiān)測，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全。2、部分科室建筑布局不合理，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗管理向科學(xué)管理邁進，提升管理水平。4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應(yīng)___開展形式多樣、針對性強的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調(diào)動職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識。5、部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。2022年醫(yī)院護理自查整改方案護理安全自查整改措施范文;根據(jù)我院現(xiàn)存的護理安全隱患制訂了如下整改方案及整改措施。一.切實加強護理安全教育，樹立以病